서맥부정맥: 방실결절전도장애(AV conduction disease, AV block)


목차

AV conduction disease (= AV block) 입니다.

Block의 위치가 AV node 인지, AV node 이후인지가 치료의 방향에 중요합니다.

AV node는 automaticity도 크고, 자율신경계의 지배를 받아 필요시 어느정도 rate 증가가 가능하여, 증상이 없다면 pacemaker를 넣지 않을 수도 있지만, AV node 이후에서는 automaticity도 작고, action potential을 stable 하게 만들어 내지 않아 대부분 pacemaker가 필요합니다.

 

 

 

방실결절전도장애(AV conduction disease, AV block)

  • 방실전도차단은 심방의 전기 자극이 방실 전도계의 병적인 불응현상이나 절단에 의하여 심실로 전도되는 데에 장애가 생긴 현상을 말한다. 
  • 방실전도의 차단은 심방 내, 방실결절, His-Purkinje 계의 전도지연이나 차단으로 인하며, 히스속 전기도의 기록으로 차단 부위의 해부학적 위치를 판단 할 수 있다.
  • 상부 즉, 방실결절 부위에서 방실차단이 일어나는 경우 → 예후 양호
  • 하부 즉, 히스속 이하에서 차단이 일어나는 경우 → 예후 불량

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1도 방실차단(First degree AV block)

  • 심방의 전기자극이 심실에 모두 1:1로 전달되나 PR 간격 > 0.20초(정상 PR 간격 0.12~0.20초)
  • QRS군은 대부분 정상 모양 
  • 방실전도의 지연이 있는 곳은 대부분 방실결절
  • AV conduction failure는 없고 AV junction에서 conduction만 지연됨.
  • 보통 증상 없고, 치료도 필요하지 않다.
  • 예후 양호

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 1도 방실 차단: PR interval 0.20sec(5칸) 보다 길어져 있고, 간격은 일정하다.

 

 

 

2도 방실차단(Second degree AV block)

  • 심방과 심실 사이에서 간헐적으로 전기자극의 전도 실패가 일어난다.

 

Mobitz type 1 (AV Wenckebach block)

  • PR 간격이 차츰 길어지다 심실로의 전도가 차단
  • 대부분 AV node의 문제, normal QRS 보임
  • 대개 양호한 경과를 보인다. 증상이 없으면 치료는 필요없음.

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Mobitz Type 1 2nd–degree AV block, PR interval이 점점 길어지다가, P wave(↖) 이후 QRS가보이지 않아, 방실 차단이 일어났음을 알 수 있고, 그 전후의 PR interval을 비교해 보면, 방실 차단 전의 PR 간격이 후의 PR 간격보다 긴 것을 알 수 있다.

 

Mobitz type 2

  • 선행하는 PR 간격의 변화 없이 갑자기 전도 차단
  • 대개 wide QRS
  • 완전 차단 (complete heart block)으로 진행할 가능성이 높음. 예후 나쁨
  • 환자가 증상을 호소하고 이탈 율동 (escape rhythm)이 느리면 pacemaker 사용
  • 2:1 Mobitz type 2 AV block인 경우는, Mobitz type 1과의 감별이 EKG 만으로는 힘들기 때문에 EPS(전기생리학적검사)를 실시해 어느 부위에서의 block 인지 구별해야 함. 

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Mobitz type 2 AV block - P파가 4번당 3번 QRS complex가 생기는 4:3 block 형태를 보이고 있다.


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2:1 AV block – EKG 소견 만으로는 Mobitz type 1 인지 type 2인지 구별하기 힘들다. EPS를 통해서 AV node에서의 문제인지 His 아래에서의 문제인지 구별해야 한다.

 

고도 방실차단(High-degree AV block)

  • Mobitz type 2의 일종이다. 
  • 2개 이상의 P파 후에 QRS군이 나타나는 2:1, 3:1, 4:1 등의 방실전도 장애를 말하며, 대부분 영구형 심박동기 치료가 필요하다

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3:1 AV block

 

 

 

 3도 방실차단(Third-degree AV block, Complete AV block)

  • 모든 P파가 심실에 전혀 전달되지 못해 P파와 QRS파가 완전 해리되는 현상
  • P 파와 QRS complex가 따로따로
  • QRS는 narrow 할 수도 있고, wide 할 수도 있다.
  •  차단 위치
    • QRS군의 폭이 정상일 경우: 방실결절(48%), 히스속(52%)
    • QRS군의 폭이 넓은 경우: 대부분 히스속 이하
  • wide QRS, HR 40회/ 분 미만 → 예후 나쁨
  • Pacemaker를 사용해야 한다.

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complete AV block– P의 간격이 일정하고, QRS 간의 간격이 일정하다. 

 

 

 

치료

1°, 2° AV block (Mobitz type 1)

  • 증상 (+) (어지럼증, 운동 시 호흡곤란, 흉통, 무력감, 실신) → pacemaker의 삽입 대상이 됨
  • 증상 (-) → 치료가 필요 없음

 

2° AV block (Mobitz type 2), 3° AV block (complete AV block)

  • 증상이 있을 시에 pacemaker 삽입의 대상, 증상 없어도 pacemaker 삽입이 대상이 되기도 한다.

 

약물 치료 

  • 보통 급성 상황에서 사용됨 (예: v/s unstable)
  •  Atropine, isoproterenol: sinus bradycardia나 AV node에 국한된 AV block일 때, 증상 완화를 위해 사용
  • AMI 시에는 약물치료 보다 temporary transcutaneous pacemaker를 선호(특히, isoproteronol은 AMI 시 금기)

Pacemaker의 삽입 indication은 사실 저렇게 간단하진 않습니다. 증상이 없어도 His bundle 이하에서 ectopic rhythm이 만들어 지는 경우에는 pacemaker를 넣어야 한다는 것 정도는 기억해주세요. 

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