심방세동(AF)


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심방세동은 치료를 요하는 부정맥 중 가장 흔하고 위험할 수 있는 부정맥이기 때문에 중요하다. 심방세동과 심방조동은 기전, 병태생리, 치료가 유사하므로 비교하며 공부하도록 한다. 빈맥의 EKG reading에서 다루었던 내용에서 심방세동(AF)/심방조동(AFL)과 관련해서 다시 한번봅시다.

 

심방세동(AF): Irregular narrow QRS f wave 

심방세동(AF)에 대해서 중요한 개념을 반드시 이해하자. 

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심전도를 보고 심방세동을 판단하는 경로는 다음 세 가지 경우가 있다.

  1. high HR → QRS판단 → Irregular narrow QRS → 심방세동이구나
  2. 뚜렷한 P파가 보이지 않는 baseline이 지글지글거리는 f wave 
  3. 빠르지도 않고(1), P 파도 보이지 않지만(2) RR간격이 불규칙한 경우

 


 

심방세동이란?

  • 심방세동은 P파가 없는 불규칙하게 불규칙한(irregularly irregular)율동이다.
  • 심방세동은 RR간격이 불규칙적으로 불규칙(irregularly irregular)하면서 실질적인 P파를 관찰할 수 없는 경우 진단한다.

F파와 f파를 구별하는 것은 중요하다. F파는 심방조동에서 볼 수 있는 조동파이다.

 

 

 

심방세동의 심전도 소견

  • 심방의 흥분이 높은 빈도를 보이기 때문에 방실결절이 불응기로 들어가 모든 흥분을 심실로 전달하는 것은 아니다. 불응기의 틈을 빠져 나가 심실을 수축시키는 흥분은 비정기적이 되므로, 맥은 일정하지 않게 된다. 

P파, 심방속도

  • 심방의 무질서한 흥분으로 P파는 나타나지 않는다.
  • 기준선은 평탄하거나 f파로 불리는 가는 파장이 나타난다. 
  • 심방 박동수: 400-700BPM 

↓심실반응: 다양한 정도의 AV 전도

심실속도

  • QRS파와 T파는 이 f에 겹쳐지는 모양이 된다. 

①만약에 심실반응이 1:1 전도라면, 그 결과는 참담할 것이다. 운이 좋게도 방실결절은 심방의 작은 파동으로부터 지속적으로 쏟아지는 자극들에 대해 1:1전도로 반응할 수 없다.

각각의 작은 탈분극 파동들은 방실결절을 장악하기 위해 치열히 경쟁해야 한다.

한 시점에서 동시에 방실결절을 때리는 탈분극 파동의 개수는 아무 숫자나 가능하다. 이 작은 피동들이 방실결절에 도착하면 조직의 작은 부분만 탈분극시키고 각자의 작은 불응기 영역을 만들 것이다. 결국 하나의 작은 파동만 장애물을 헤치고 나가 방실결절의 중심 부위에 도달하게 된다. 단지 이 이후에만 비로서 방실결절이 탈분극하여 심실 반응을 유발시킬 수 있다.

이 과정은 변화무쌍하며 최종적으로 방실결절의 중심부에 도달하는 파동은 전적으로 무작위적이다. 이런 무작위성으로 인해 심실 반응 또한 완전히 무질서하게 발생하는 것이다.

 

심실반응(ventricular response)

  • 심방의 수많은 전기신호가 모두 심실로 넘어가면 심실 또한 제대로 수축하지 못한다.
  • 방실결절이 어느 정도의 빈도로 심실로 자극을 전달하는지(이것을 심실반응< ventricular response) 이라고 한다)에 따라 다음과 같이 분류하는데 Ventricular response는 AV node 불응기 및 전도율에 따라 달라진다.

 

Rapid ventricular response

  • 심실마저 빠르게 수축하면 효율적인 심실수축이 이루어지지 않으므로 임상적으로 위험하다. Rate-control을 통해 반드시 교정하도록 한다.
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Slow ventricular response

  • 이 경우에는 rate-control drug를 쓰면 안 된다.


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Complete AV block

  • 심방의 빠르고 불규칙한 신호와 상관 없이 심실에서는 Junctional or Ventricular escape rhythm를 형성하며 JER or VER의 경우 30-60회/분의 regular slow rate를 보인다.(escape rhythm 부분참고)

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이해가 안가는 경우 QRS가 빈맥을 보이지 않더라도 심방세동(AF)일 수 있다는 것만 알아두고 slow response, complete AV block이 있는 경우의 AF 심전도도 AF로 판단할 수 있도록 합니다.

 

 

 

감별진단

atrial flutter(AFL) DDx. : RR간격이 불규칙한가?(AF) 규칙적인가?(AFL)

  • 규칙적인 톱날모양이 보이는가?(AFL) 판단하기 어려운 경우 심방세동(AF)으로 본다.

 

 PSVT DDx.

  • 2:1 or 4:1 전도를 보이는 경우 AFL이라 판단할 수 있지만 1:1전도(P파 한번에 QRS한번씩)를 보이는 경우 PSVT와 AFL은 감별이 어렵다. HR가 AFL이 좀더 빠른 경향을 가지며(250회/분 이상), P모양을 가지고 감별을 하고 Vagal stimulation 혹은 AV nodal blocking drug를 써보면 PSVT는 빠르게 해결이 되는 반면 AFL은 atrial tachycardia가 해결되지 않는다.

단순하게 보자면 1:1로 전도되는 regular narrow QRS tachycardia는 PSVT로 생각해볼 수 있습니다.

  • 비록 RR간격이 불규칙적으로 불규칙하나 구분이 가능한 서로 다른 모양의 P파가 세 개 이상 관찰된다면 이는 다소성심방빈맥(multifocal atrial tachycardia)이라고 일컫는다. 이 때 이러한 소견이 관찰되면서 박동수가 100회 이하라면 유주심방조율(wandering atrial pacemaker)이라고 명명해야 한다. 


주의사항

  • Lead II나 심전도 맨 아래 주어지는 lead 에 AF/AFL의 소견이 전형적이지 않을 수 있다.
  • AF의 f wave는 V1에 잘 보이고, AFL의 F wave는 lead II. III, aVF에서 잘 관찰되니 main lead 이외의 다른 lead들도 보면서 전형적인 f wave, F wave가 보이는지 찾아보자.

 

참고: 심방세동이 왜 위험할 수 있을까? 

좌심방

  • 너무 많이 자극!

확장기말 수축 사라짐

→ thrombus stroke 가능성↑

→ 심실 충만↓, CO↓

↓ (AV node 불응기 및 전도율에 따라)

좌심실

  • rapid ventricular response
  • slow ventricular response
  • complete AV block

 → 저혈압, 폐울혈, 협심증


참고: 심방이 정지상태인데 어떻게 혈압이 유지되나요?

  • 얼핏 생각하면 심방수축이 없는데 어떻게 심장이 유지가 되나 싶지만 심방수축은 late diastole에서 짧게 일어나며 휴식 시 ventricular filling의 10%만을 담당한다.(40% at high HR)
  • 따라서 LV가 정상인 경우 AF가 있어도 hemodynamic stability를 유지한다. 


참고자료

  • Joung B. Mechanism of Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2011;81(4):417–22.


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