심방세동: 치료

항혈전요법 심박수 조절(rate control) 동율동 조절(rhythm control)

항혈전요법(항응고요법)
급성기 치료: 박동수 조절, 리듬조절
장기 치료(long term control): 박동수 조절, 리듬조절
업스트림 치료

항혈전요법

심방세동 환자에서 항혈전 치료는 뇌졸중 및 혈전색전증에 대한 위험인자의 유무에 따라 결정된다.
점수체계: CHA2DS2-VASc score
- CHADS2 score에다가 나이에 따른 가중치(75세 이상은 2점, 65-74세는 1점), 성별(여성은 1점) 및 혈관질환(vascular disease) 등의 변수를 더 추가
- 최신 가이드라인에서는 CHA2DS2-VASc score를 통해서 항혈전제 투여여부를 결정하도록 권고하고 있다.

CHA2DS2-VASc score

위험인자	점수
울혈심부전/좌심실 기능이상	1
고혈압	1
나이 ≥ 75세	2
당뇨	1
뇌졸중/일과성허혈발작/혈전색전증	2
혈관질환	1
나이 65-74세	1
성별(여성)	1
최대 점수	9

심방세동에서 뇌졸중 예방전략

ACC/AHA/ESC 지침(2014년)

ESC 가이드라인(2016년)

심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 주요 전략은 항응고요법: 비타민 K 길항제를 비롯한 기존의 경구용 항응고제(OAC)와 신규경구용항응고제(NOAC)는 심방세동 환자의 뇌졸중 발생 및 사망 위험 감소에 효과적
심방세동 환자의 뇌졸중 위험은 CHA₂DS₂-VASc로 평가
환자 위험도 평가에서 CHA₂DS₂-VASc와 별도로 출혈 위험 평가도 시행
- 출혈 위험 척도로 HAS-BLED(고혈압, 비정상적인 신장/간기능, 뇌졸중, 출혈병력, INR, 65세 이상 고령)를 우선 제시
- 최근 선보인 ORBIT, ABC(연령, 바이오마커, 임상병력)도 함께 소개
- 고령 등 일부 출혈 위험 인자는 교정할 수 있지만, 일반적으로 OAC 중단으로 이어지지 않는다. 출혈 위험인자는 대부분 확인한 후 치료할 수 있다.

AHA 2014 기준은 2012년 ESC기준과 상당히 유사하다.

2018년 대한부정맥학회에서 발표된 가이드라인의 경우 미국/유럽의 가이드라인을 그대로 따르고 있다.

심박수 조절(rate control)

좌심실 박출률 40% 이상인 환자의 심박수 조절을 위해 베타차단제, 디곡신, 베라파밀 및 딜티아젬이 추천된다. (class I, level of evidence B)
좌심실 박출률 40% 미만인 환자의 심박수 조절을 위해 베타차단제, 디곡신이 추천된다. (class I, level of evidence B)
한 가지 약제로 심박수 조절이 되지 않을 경우 다른 약제와 조합으로 심박수 조절을 시도해 볼 수 있다. (class IIa, level of evidence C)
혈역학적으로 불안정하거나 심한 좌심실기능 저하를 보일 경우, 심박수 조절을 위해 아미오다론을 사용할 수 있다. (class IIb, level of evidence B)
영구형 심방세동 환자에서 항부정맥제를 사용한 심박수 조절은 추천되지 않는다. (class III, level of evidence A)
심방세동 환자의 목표 심박수는 안정시 110회/분 이하로 유지할 것을 추천한다. (class IIa, level of evidence B)
조기흥분증후군 또는 임신 중 발생한 심방세동의 경우 심박수 조절보다는 리듬 조절을 우선시해야 한다. (class IIa, level of evidence C)
집중적인 심박수 및 리듬 조절 치료에 반응하지 않거나 약물 치료를 잘 견디지 못하는 환자들에서 향후 박동조율기에 의존해야 함을 받아들일 경우 방실결절 절제술을 고려할 수 있다. (class IIa, level of evidence B)

동율동 조절(rhythm control)

약물의 선택
항부정맥제	항부정맥제 선택 시 동반 질환, 심혈관 위험도, 심각한 부정맥의 가능성, 심장외 독성, 환자의 선호도, 증상의 정도 등을 고려한다. QT 간격 연장(500 ms), 의미 있는 동기능 장애 또는 방실결절 장애가 있고, 심박동기가 없는 환자에서 항부정맥제는 추천되지 않는다. 플레카이니드, 프로파레논, 드로네다론 및 소타롤은 좌심실 기능이 정상이며, 병적인 좌심실 비대가 없는 환자에서 증상이 있는 재발성 심방세동의 예방을 위해 추천된다. 소타롤 심부전이 없는 안정적인 관상동맥 질환 환자에서 심방세동의 재발을 방지하기 위해 사용 가능 QT 간격을 확인한 후 투약 개시 사용 초기에는 QT 간격의 연장에 주의를 기울일 것 드로네다론 심부전이 없는 안정적인 관상동맥 질환 환자에서 심방세동의 재발을 방지하기 위해 권장된다. 아미오다론 심부전이 있는 환자에서 심방세동의 재발을 막기 위해 권장된다. 아미오다론보다 다른 항부정맥제를 먼저 고려할 것 다른 항부정맥제보다 심방세동의 재발을 예방하는 데 더 효과적이지만 심장외 독성이 흔하고 이는 시간이 지날수록 증가하기 때문 베르나칼란트 구조적 심질환이 없는 환자에서 새롭게 발생한 심방세동의 동율동 전환을 위하여 사용이 권고된다(최근 개발된 항부정맥제로 국내 허가 전이다). 이바브라딘 협심증이나 심부전에서 심박수를 감소하여 예후 개선을 시키는 약제 오히려 심방세동 발생을 상승시키므로 주의가 필요하다.
기타 약물	레닌-안지오텐신 시스템 억제제, 베타차단제 좌심실 구혈률이 감소된 심부전 환자에서 심방세동 발생의 예방을 위하여 처방하는 것은 타당하다. 레닌-안지오텐신 시스템 억제제를 좌심실 비대가 동반된 고혈압 환자에서 심방세동 발생의 예방을 위하여 처방하는 것은 타당하다. 항부정맥제를 복용하며 전기적 율동 전환을 시행받는 심방세동 환자에서 재발을 예방하기 위하여 레닌-안지오텐신 시스템 억제제를 미리 처방하는 것을 고려해볼 수 있다. 레닌-안지오텐신 시스템 억제제는 구조적 심질환이 없는 발작성 심방세동의 이차 예방을 위해 사용하는 것은 추천되지 않는다. 알도스테론 길항제, 스타틴, 고도 불포화지방산은 근거가 부족하여 심방세동 예방 목적으로 처방은 추천되지 않는다.
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경과관찰	항부정맥제 처방 전 기저 심전도를 기록해놓을 것 주기적인 ECG 감시: 심박수, QRS, QT 간격 연장, 방실 차단 발생에 주의할 것

참고자료

Jung BC. Antithrombotic Therapy for Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Korean J Med 2016;90:189-197
Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol 2012;28:125-136.
Ogawa S, Aonuma K, Tse HF, et al. The APHRS's 2013 statement on antithrombotic therapy of patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Arrhythm 2013;29:190-200.
January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130(23):2071–104.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37(38):2893–962.

아래는 2018년 국내 가이드라인

Lee JM, Joung B, Cha M-J, et al. 2018 KHRS Guidelines for Stroke Prevention Therapy in Korean Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):87–109.
Lee KH, Joung B, Lee S-R, et al. 2018 KHRS Expert Consensus Recommendation for Oral Anticoagulants Choice and Appropriate Doses: Specific Situation and High Risk Patients. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):110–32.
Lim W-H, Choi E-K, Joung B, Choi K-J. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for The Rate Control of Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):133–9.
Kang K-W, Shim J, Ahn J, et al. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Antiarrhythmic Drug Therapy in Non-valvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):140–52.
Park J, Joung B, Kim J, et al. The 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Integrated Management of Korean patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(4):336–43.
Lee S-R, Lee YS, Lim W-H, et al. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Detection and Management of Risk Factors and Concomitant Cardiovascular Diseases in Korean Patients with Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(6):582–582.