심실상성빈맥 (supraventricular tachycardia)

①, ② 발작성 상실성 빈맥의 약 90%에 해당

이 두 부정맥의 약칭은 단지 한 글자 차이이지만, 병태생리에는 커다란 차이가 있기 때문에 주의해야 한다.
발작성 상실성 빈맥은 상실에서 시작된 회귀 회로를 흥분자극의 기원으로 하고 있다. 두 부정맥의 명칭은 이 회귀 회로가 어디에 있는지 나타낸다.
AVRT 는 "A&V’, 즉 심방에서 심실에 걸쳐 방대하게 존재하는 것을 말한다. 반면에 AVNRT는 “AVN’, 즉 방실결절 안의 작은 부분에 존재하는 것을 말한다.

발생기전

정상적으로 방실결절은 심방 심근세포로부터 자극을 받는데 오직 하나의 접근경로를 가지고 있는데, 환자의 10%에서 한 개가 아닌 두 개의 경로를 가지고 있다.

AVNRT

AVRT

기전

방실결절 근처에서 매우 작은 회귀회로(micro-reentry)가 작동된다.

동반한 부전도(accessory pathway)로 인해 심방과 심실에 걸쳐 큰 회귀회로(macro-reentry)가 작동된다.

심전도 소견

AVNRT
1. Fast, narrow, regular rhythm을 보임. (HR: 120~250회/분)
2. AV node에서 거꾸로 심방으로 올라오는 retrograde P wave는 심실이 자극될 때 거의 동시에 발생하기 때문에 QRS complex에 끝부분에 보이거나 속에 묻힌다.
AVRT

자극은 두 개의 접근로에 동시에 다다른다.
두 개의 접근로는 자극을 동시에 전달하지만, 빠른 통로가 전달을 더 빨리하게 된다.
빠른 경로가 방실결절을 자극하여 발생한 정상적인 탈분극 파는 히스 속과 심실 전기전도계로 따라 내려가며 매끈하고 보기 좋은 QRS군을 만들게 된다.
탈분극파는 느린 경로를 따라 역행해서 올라간다.
두 개의 반대되는 파들(정상적으로 느린 경로를 따르는 전도파와 역행하는 파)은 충돌해서 서로를 상쇄시킨다.
그런데 만일 어떠한 이유에 의해서든지 빠른 통로가 지극을 전달하지 못한다면 어떻게 될까? 빠른 통로가 어떤 이유에서든지 불응기이면 자극은 느린 통로를 따라 전달될 것이다.
두 박동군들은 똑같을까? PR간격을 제외하고 동일할 것이다.

A. 동율동 전환(PR interval normal)

정상일 때는 fast pathway로만 전도가 일어난다. 이때 slow pathway를 통해 전달된 신호의 경우 심실이 불응기에 있어 전달되지 않는다.

B. 심방조기박동(PR interval ↑)

이제 이소성 심방 병소가 조기에 박동을 만들어 심방기외수축(PAC)를 일으킨다고 가정해보자.
- 빠른 경로가 PAC를 받아들일 준비가 되었을까?
- 느린 경로가 PAC를 받아들일 수 있을까?
조기 박동이 AV node에 도달할 때쯤 되면 빠른 경로(fast pathway)는 긴 불응기에 있게 된다. 그래서 자극은 짧은 불응기를 가진 느린 경로(slow pathway)를 따라 전도가 일어난다.

C. 1회 회귀

B의 경우 slow pathway를 따라 흘러간 전도가 fast pathway가 아직 불응기에 속해 있기 때문에 역방향(retrograde)로 심방 쪽으로 흐르지 못했지만, 만약 불응기가 끝날 경우 fast pathway를 통해서 retrograde conduction가 일어난다.
이때 심방과 심실이 동시에 자극되기 때문에 QRS complex 뒤에 atrial echo P wave가 나타나게 된다.

D. 지속성 회귀(PR interval ↑↑)

Premature atrial impulse가 많아지게 되면 fast pathway(β 통로)를 통한 retrograde conduction과 reentry가 형성되게 된다. 이것이 바로 PSVT이다.

위 내용을 다 이해하지 못하더라도, pathway가 2개이면, APC로 인해 reentry circuit이 만들어져서 PSVT가 발생하는 구나~ 정도만 알고 넘어가시면 됩니다.

AVNRT와 AVRT/WPW syndrome은 slow pathway와 Fast pathway의 구성에 차이를 보인다.
AVNRT는 방실결절 내에 있는 두개의 경로(fast pathway, slow pathway)가 매우 작은 회귀회로(micro-reentry)를 구성한다.
AVRT/WPW syndrome은 방실결절(slow pathway)과 부전도로(accessory pathway)가 대회귀 회로(macro-reentry)를 구성한다.