Two pathway & reentry
- AV node 안에는 두 가지의 pathway가 존재한다. → Slow & Fast pathway
- 두 pathway는 전도 속도 및 불응기가 다른데, 다음 표와 같다.
| Conduction | Refractory period |
Fast pathway(β) | Rapid | Long |
Slow pathway(α) | Slow | Short |
Slow pathway(α 통로) | Fast pathway(β 통로) |
- 전도시간: 매우 느리다. 잘 안 돌아간다(slow)
- 불응기: 짧다(short ERP). → 꾸준히 돌기는 돈다.
- 전방으로의 자극의 전도는 매우 느리지만 짧은 시간 이내에 다음 자극을 다시 전도할 수 있다.
| - 전도시간: 매우 빠르다. 잘 돌아간다(fast)
- 불응기: 길다.(long ERP). 한번 돌고 나면 일정 시간이 지나야만 다시 돈다.
- 자극을 아주 빨리 전달하지만, 한번 흥분하면 다시 흥분을 준비하는데 오랜 시간이 걸린다.
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AV node reentry의 기전
- 방실결절회귀빈맥은 방실결절 내에 전기적으로 반대인 두 가지 경로(fast/slow pathway)가 존재하기 때문에 발생한다. 빠른 경로는 느린 경로에 비해 방실결절 내에서 좀 더 상부에 위치하고 불응기(refractory period)가 더 길다. 반대로 느린 경로는 전도는 더 느리지만, 불응기는 더 짧다.
- 정상동방결절리듬(sinus rhythm)은 두 개의 회로에서 모두 전도가 일어나지만 빠른 경로를 통한 전도만이 실질적으로 심실로 전달되기 때문에 PR간격은 정상이다.
- 문제는 심방조기수축(PAC)이 일어나는 경우이다. 심방조기수축이 빠른 경로의 전도를 차단하면 빠른 경로는 불응기가 길기 때문에 느린 경로를 통한 전도가 일어나게 되며, 결과적으로 전도가 느려진다. 그러면 이 시간 동안 빠른 경로가 불응기에서 회복되고, 다시 빠른 경로를 통한 전도가 이루어진다. 결과적으로 회로를 빙글빙글 돌면서 반복적인 전기적 활성화를 띠게 되며, 방실결절회귀빈맥을 만들어낸다.
AVNRT의 기전
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- 정상적인 동성 탈분극파가 두개의 회로에 도착한다.
- 탈분극파는 빠른 경로를 통해 더 빨리 이동한다. 결과적으로 방실결절은 빠른 경로에 의해 내려온 자극으로 탈분극된다. 그 후 자극은 방실결절에서 느린 채널로 역류하기 시작한다. 결국 두 개의 파는 느린 채널을 통해서 진행하다가 만나게 되고,서로를 상쇄시킨다.
- 즉 빠른 통로를 따라 이행하는 탈분극만이 방실결절을 탈분극시켜 하나의 심실 탈분극을 일으키게 된다.
| - 만약 PAC가 빠른 경로가 불응기일 때 주어진다면 자극은 느린 경로를 통해서 가게 된다. 자극이 방실결절에 도달하게 되면 빠른 경로는 불응기에서 벗어난 상태가 되고 전기자극은 빠른 경로를 역행해서 올라가게
될 것이다. - 역행성 전도가 분기점에 도달할 때 느린 통로는 다시 자극을 수용할 준비가 되어 있을 것이며(느린 통로는 매우 빠른 회복기를 갖기 때문) 회귀회로(reentry circuit)가 탄생된다.
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Typical AVNRT | Atypical AVNRT |
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자극이 느린 경로에 들어간 후 빠른 경로를 통해 역행성으로 전파되는 양상 | 자극이 빠른 경로에 들어가서 느린 경로를 통해 역행성으로 전파되는 양상 |
심전도
- narrow QRS regular tachycardia(HR: 보통 120~250회/분
- P파: 전형적으로 QRS군에 묻혀있거나 QRS 군 직후에 나타난다.
- QRS 간격: 특징적으로 좁으며 0.12초 미만
- RR간격: 규칙적
- pseudo R', pseudo S파
P파는 QRS complex 속에 묻혀서 보이지 않거나 QRS의 시작이나 끝부분에 살짝 솟아오른 듯한 모양으로 나타날 수 있다. 방실결절회귀빈맥에서 심방의 활성화는 방실결절에서 시작되기 때문에 역방향 심방탈분극(retrograde atrial depolarization)에 의해 leads II, III, aVF가 음의 방향으로 편향(negative deflection)된다.(AVNRT의 일반적인 회로구성은 느린 경로가 아래방향으로, 빠른 경로가 역행하여 올라가는 방향).
증상
- 심계항진(palpitation)
- 대개 구조적 심질환이 없는 경향이 있어 tolerable함
- 고혈압 또는 구조적 심질환이 있는 경우 빠른 맥박에 의해서 심실충만이 감소하게 되어 저혈압, 실신(syncope), 심하면 급성 폐부종이 일어날 수도 있다.
치료
- 혈역학적 안정 시
- Vagal maneuver[carotid sinus massage, driving reflex(찬물)]: 저혈압이 없는 경우
- 혈역학적 불안정(저혈압/ischemia) 시 → DC cardioversion(100~200J)[상기 방법 효과(-)]
- Adenosine 6~12mg IV (TOC): (방실전도를 차단함으로서 reentrant circuit을 차단)
- Beta blocker 또는 CCB: 2nd choice
- (위의 방법이 되지 않을 경우) Temporary pacemaker for overdrivning pacing or DCC
예방
- RFCA(Radiofrequency catheter modification of AV node)로 회귀 회로 차단 → 95%의 성공률(완치)