PSVT/WPW syndrome - 방실결절 회귀 빈맥 (AV nodal Reentrant Tachycardia, AVNRT)

목차
Two pathway & reentry AV node reentry의 기전 심전도 증상 치료 예방

Two pathway & reentry

  • AV node 안에는 두 가지의 pathway가 존재한다. → Slow & Fast pathway 
  • 두 pathway는 전도 속도 및 불응기가 다른데, 다음 표와 같다.

 

Conduction 

Refractory period

Fast pathway(β)

Rapid

Long

Slow pathway(α)

Slow

Short

 

Slow pathway(α 통로)

Fast pathway(β 통로)

  • 전도시간: 매우 느리다. 잘 안 돌아간다(slow)
  • 불응기: 짧다(short ERP). → 꾸준히 돌기는 돈다.
  • 전방으로의 자극의 전도는 매우 느리지만 짧은 시간 이내에 다음 자극을 다시 전도할 수 있다.
  • 전도시간: 매우 빠르다. 잘 돌아간다(fast)
  • 불응기: 길다.(long ERP). 한번 돌고 나면 일정 시간이 지나야만 다시 돈다.
  • 자극을 아주 빨리 전달하지만, 한번 흥분하면 다시 흥분을 준비하는데 오랜 시간이 걸린다.
  • 장거리 달리기 선수
  • 단거리 달리기 선수

 

 

 

AV node reentry의 기전

  • 방실결절회귀빈맥은 방실결절 내에 전기적으로 반대인 두 가지 경로(fast/slow pathway)가 존재하기 때문에 발생한다. 빠른 경로는 느린 경로에 비해 방실결절 내에서 좀 더 상부에 위치하고 불응기(refractory period)가 더 길다. 반대로 느린 경로는 전도는 더 느리지만, 불응기는 더 짧다.
  • 정상동방결절리듬(sinus rhythm)은 두 개의 회로에서 모두 전도가 일어나지만 빠른 경로를 통한 전도만이 실질적으로 심실로 전달되기 때문에 PR간격은 정상이다. 
  • 문제는 심방조기수축(PAC)이 일어나는 경우이다. 심방조기수축이 빠른 경로의 전도를 차단하면 빠른 경로는 불응기가 길기 때문에 느린 경로를 통한 전도가 일어나게 되며, 결과적으로 전도가 느려진다. 그러면 이 시간 동안 빠른 경로가 불응기에서 회복되고, 다시 빠른 경로를 통한 전도가 이루어진다. 결과적으로 회로를 빙글빙글 돌면서 반복적인 전기적 활성화를 띠게 되며, 방실결절회귀빈맥을 만들어낸다.

 

AVNRT의 기전

 

 

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  • 정상적인 동성 탈분극파가 두개의 회로에 도착한다.
  • 탈분극파는 빠른 경로를 통해 더 빨리 이동한다. 결과적으로 방실결절은 빠른 경로에 의해 내려온 자극으로 탈분극된다. 그 후 자극은 방실결절에서 느린 채널로 역류하기 시작한다. 결국 두 개의 파는 느린 채널을 통해서 진행하다가 만나게 되고,서로를 상쇄시킨다. 
  • 즉 빠른 통로를 따라 이행하는 탈분극만이 방실결절을 탈분극시켜 하나의 심실 탈분극을 일으키게 된다.
  • 만약 PAC가 빠른 경로가 불응기일 때 주어진다면 자극은 느린 경로를 통해서 가게 된다. 자극이 방실결절에 도달하게 되면 빠른 경로는 불응기에서 벗어난 상태가 되고 전기자극은 빠른 경로를 역행해서 올라가게 

될 것이다.

  • 역행성 전도가 분기점에 도달할 때 느린 통로는 다시 자극을 수용할 준비가 되어 있을 것이며(느린 통로는 매우 빠른 회복기를 갖기 때문) 회귀회로(reentry circuit)가 탄생된다.

 

Typical AVNRT

Atypical AVNRT

 이미지

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자극이 느린 경로에 들어간 후 빠른 경로를 통해 역행성으로 전파되는 양상

자극이 빠른 경로에 들어가서 느린 경로를 통해 역행성으로 전파되는 양상

 

 

 

심전도

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  • 선행하는 PAC: 연장된 PR간격

특징적으로 PR간격이 길어지는데, 이는 느린 경로로 전도가 이뤄지고 있음을 보여줍니다. 

  • narrow QRS regular tachycardia(HR: 보통 120~250회/분
  • P파: 전형적으로 QRS군에 묻혀있거나 QRS 군 직후에 나타난다.
  • QRS 간격: 특징적으로 좁으며 0.12초 미만
  • RR간격: 규칙적
  • pseudo R', pseudo S파①

① AV node에서 거꾸로 심방으로 올라오는 retrograde P wave는 심실이 자극될 때 거의 동시에 발생하기 때문에 QRS complex에 끝부분에 보이거나 속에 묻힌다. 유도 V1과 유도 II에서 각각 R'과 S파 형태로 QRS군 직후에 관찰되었다가 빈맥이 종료되면 사라지는데 이렇게 빈맥이 있을 때만 관찰되는 R'파, S파를 각각 pseudo R', pseudo S파라고 부른다.


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P파는 QRS complex 속에 묻혀서 보이지 않거나 QRS의 시작이나 끝부분에 살짝 솟아오른 듯한 모양으로 나타날 수 있다. 방실결절회귀빈맥에서 심방의 활성화는 방실결절에서 시작되기 때문에 역방향 심방탈분극(retrograde atrial depolarization)에 의해 leads II, III, aVF가 음의 방향으로 편향(negative deflection)된다.(AVNRT의 일반적인 회로구성은 느린 경로가 아래방향으로, 빠른 경로가 역행하여 올라가는 방향).

 

 

 

증상

  • 심계항진(palpitation)
  • 대개 구조적 심질환이 없는 경향이 있어 tolerable함
  • 고혈압 또는 구조적 심질환이 있는 경우 빠른 맥박에 의해서 심실충만이 감소하게 되어 저혈압, 실신(syncope), 심하면 급성 폐부종이 일어날 수도 있다. 

 

 

 

치료

  • 혈역학적 안정 시 
    • Vagal maneuver[carotid sinus massage, driving reflex(찬물)]: 저혈압이 없는 경우
  • 혈역학적 불안정(저혈압/ischemia) 시 → DC cardioversion(100~200J)[상기 방법 효과(-)] 
    • Adenosine 6~12mg IV (TOC): (방실전도를 차단함으로서 reentrant circuit을 차단)
    • Beta blocker 또는 CCB: 2nd choice
    • (위의 방법이 되지 않을 경우) Temporary pacemaker for overdrivning pacing or DCC

 

 

 

예방

  • RFCA(Radiofrequency catheter modification of AV node)로 회귀 회로 차단 → 95%의 성공률(완치)

 

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