심실빈맥(VT)

• 심실빈맥(VT)은 생명을 위협할 수 있는 위험한 부정맥이므로 잘 알아두어야 한다.
• 심실빈맥 상태에서는 심실수축이 비효율적으로 일어나 심장의 펌프 기능이 제대로 작동하지 못한다. 
• 따라서 심박출량 감소에 따른 혈압저하와 이어지는 실신증상이 나타나게 된다.

정의

• 심실빈맥이란 이소성 심실군, 즉 심실 조기 박동 (Ventricular premature complex)이 분당 100회 이상의 박동수로 세 개 이상이 나란히 나타나는 것이다 
• 심실빈맥의 심박동수: 100~200 BPM
  Cf. 심실조동이란?
  200 BPM 이상의 심박동수도 나타날 수 있으며 그런 경우 군들의 형태는 서서히 흐려지기 시작하여 QRS, ST, 혹은 T파를 알아볼 수가 없게 된다. 이런 경우 군들의 형태는 사인 파형을 띄게 되는데, 이러한 사인 파형이 발생하고 심박동수가 200 BPM 이상되는 경우 심실조동이라 부른다. 

병태생리

• 심실빈맥은 심실에 회귀 회로(reentry circuit)이 생기고, 이것이 흥분을 반복해서 이것이 전도되어 발생한다.
• 정상 심장에서는 SA node에서 흥분이 발생하지만, 심실빈맥의 경우 심실에 회귀 회로가 생기고 이곳에서 흥분이 발생하여 전도되는 것이 보인다. 따라서 EKG상 QRS complex가 넓게 보인다.

심실빈맥의 병태생리

정상 심장의 경우(normal sinus rhythm)	심실빈맥의 경우

• 단형성 심실빈맥: 진구성 심근경색 등에 의해 고정된 회귀 회로의 경우, 모든 QRS파가 같은 형상을 보이게 된다. 
• 다형성 심실빈맥: 급성으로 심근허혈이 일어난 경우, 심근의 흥분전도성이 고르지 못해 회귀 회로가 계속 변화하거나 여러 장소에서 흥분이 일어나거나 하여 QRS파 형은 각기 다른 모양을 취하게 된다. 

분류

분류기준: 1. QRS 모양

① monomorphic VT보다 more dynamic & unstable하여 대개 혈역학적으로 불안정하여 쉽게 VF로 진행한다. 

② monomorphic하므로 reentry circuit이 고정되어 한 부분에 존재한다는 것을 생각하면 catheter ablation을 고려할 수 있다.

Monomorphic VT 

Polymorphic VT

Torsades de Pointes

Torsades de Pointes

• 다형 심실빈맥에서 기저 심전도에서 QT 간격이 증가되어 있는 것이 보이는 환자(Polymorphic VT with prolonged QT①)는 전형적으로 Torsades de Pointes②으로 언급된다.
• 다형 심실빈맥은 QT간격이 정상이면서 나타나는 형태도 있으나 일반적으로는 QT간격의 현저한 연장과 함께 나타나는 TdP이 더 흔하다.

• 대부분 문제에서 주어지는 춤추는 모양의 심전도는 선천성을 시사하는 언급이 없으면 Acquired long QT syndrome ( Torsades de pointes) 라 판단하고 치료하면 된다.

① Polymorphic VT with prolonged QT 은 Acquired long QT syndrome ( Torsades de pointes) 과 Congenital Long QT syndrome 로 나뉜다.

TdP의 원인

• 전해질 불균형 (hypokalemia, hypomagnesia, hypocalcemia)
• 항부정맥제 사용 (class IA, III)
• drug(TCA, quinolone, erythromycin, ketoconazole, phenothiazine 등)
• 액체 단백 식사 (liquid protein diet), 뇌내 병변 (intracranialhemorrhage)
• 서맥성 부정맥(complete AV block)

분류기준: 2. 지속시간

Cf. 그 외에도, 간혹 단형 심실빈맥과 유사하나 심실박동수가 분당 100회 미만인 경우에는 accelerated idioventricular rhythm에 해당하며, 단형 심실빈맥이 분당 270회 이상으로 빠른 경우 QRS와 T가 합해지며 독특한 꼴을 갖게 되는데 이 것이 심실조동에 해당된다.

심전도 소견

Wide QRS의 감별진단

• 빈맥의 EKG reading 에서 다루었던 표를 다시 살펴보면

•  Wide QRS tachycardia 이며, 리듬이 Regular 할 때 가장 먼저 심실빈맥(VT)을 의심할 수 있다.
•  Wide QRS tachycardia가 있다고 해서 바로 심실빈맥으로 진단할 수는 없다. 다른 질환을 감별해야 하는데, 가장 중요한 감별진단은 PSVT with aberrant conduction (편위전도)이다.

넓은군 빈맥은 다른 진단으로 증명되기 전까지 항상 심실빈맥으로 생각하세요.

• 심실빈맥은 다양한 양상을 보일 수 있다.

VT를 어떻게 가려낼 것인가?

• VT를 PSVT with aberrant conduction과 감별하는 것은 임상에서 중요한 이슈이기 때문에 VT 감별에 도움이 되는 여러 EKG 소견이 제시되었고 이를 바탕으로 감별해내는 알고리즘도 여러 가지 제안된 바 있다.

VT 감별에 도움이 되는 EKG 소견

1. AV dissociation(제일 중요): P파보다 QRS complex가 더 많다.
2. Capture beat/fusion beat
3. QRS 너비
   • 0.14s with RBBB configuration
   • 0.16s with LBBB configuration
4. QRS axis
   • LAD with RBBB morphology
   • extreme RAD(northwest axis) or
   • RAD with LBBB morphology
5. Concordance of QRS
6. Morphologic patterns of QRS complex

AV dissociation (방실 해리) 

• 심실 빈맥이 지속되는 동안 SA node에서도 계속 흥분이 발생하고 있다. 
• 이때, 심실 회귀회로에서의 전기신호 발생이 SA node의 전기신호 발생보다 빠르다.
• 따라서 EKG상 여러 개의 QRS complex 사이사이에 P wave들이 존재하며 P와 QRS가 독립적으로 나타나는 형태를 보인다. 이것을 AV dissociation이라 한다.

AV dissociation의 EKG.

Wide QRS 중간중간 SA node의 전기신호인 P wave가 보인다.

Capture beat / Fusion beat

• capture beat : 심실 빈맥 지속 중 SA node에서로부터의 정상적인 전기 자극이 심실로 전도될 때가 있다. 이 전기자극이 AV node를 통해 심실로 정상 전기전도를 완료하여 정상 QRS complex가 나타나는 경우
• fusion beat: 심실의 일부만 정상전기전도가 일어나고, 나머지는 심실 빈맥에 의해 활성화되어 정상 QRS와 심실빈맥의 QRS의 중간 형태를 보이는 경우 

Capture beat

Fusion beat

QRS 너비

• >0.14s with RBBB configuration
• >0.16s with LBBB configuration

QRS axis

• Lead I과 avF에서 QRS axis가 Northwest axis (-90도 ~ 180도)를 보인다. (no man’s land)

Concordance of QRS

•  V1 ~ V6 lead에서 positive concordance ( RS 형태의 QRS파가 보이지 않고 R파만을 보임) 혹은 negative concordance (QS형태만 보임)가 나타날 때

Morphologic patterns of QRS complex

• LBBB pattern과 유사하나, V6 lead에서 Q파가 동반된 경우
•  RBBB pattern과 유사하나, V1 lead에 Monophasic R or biphasic qR or R/S가 동반된 경우

VT를 가려내는 여러 알고리즘

• Brugada algorithm: 가장 흔히 사용되는 알고리즘(민감도 89%, 특이도 59.2%)
• lead II R-wave-peak-time: 민감도 60%, 특이도 82.7%
• aVR algorithm: 민감도 87.1%, 특이도 48%
• Bayesian algorithm: 민감도 89%, 특이도 52%
• Griffith algorithm: 민감도 94.2%, 특이도 39.8% 

 Polymorphic VT with prolonged QT (Torsades de pointes)

• 부정맥 서론에서 한눈에 보고 알아야 할 부정맥으로 분류되었던 TdP (Torsades de Pointes)는 EKG에서 QT prolongation이 있으며 polymorphic QRS가 baseline을 중심으로 커졌다 작아졌다 하는 모습을 보인다.

치료

• Non-sustained & 무증상 → 관찰 or 기저심질환 치료 & 증상 → β-blocker (EF < 40%인 경우 EPS & ICD 혹은 amidoarone사용 고려가능)

• 구조적 심질환 有 (& sustained)
  • 혈역학적 안정 → lidocaine, amiodarone, procainamide, sotalol(반응없거나 재발 DC cardioversion)
  • 혈역학적 불안정(저혈압/실신/현기증), 정신상태 변화, 허혈성 흉통, 급성 심부전 → DC cardioversion 혹은 overdriving pacing+ICD
• sustained Polymorphic VT : VF/VFL에 준하여 치료(defibrillation)

AHA guideline의 acute tachycardia part를 참고해서 봅시다.>>

예방 

• ICD (implantale cardioverter defibrillator): 구조적 심질환이 있는 환자에서의 VT 재발 방지
• 항부정맥제(sotalol, amiodarone)
  • 구조적 심질환과 동반된 life threatening polymorphic/monomorphic VT가 있는 환자에서 first-line therpy로 사용된다. (단 long QT syndrome으로 인한 VT가 아니어야 함)
  • Catheter ablation: 구조적 심질환 없는 환자의 VT에서 효과적이나 심질환이 있는 경우에도 사용

참고자료

• Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, and Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59
• Pava LF, Perafán P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA, and Brugada J. R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm. 2010 Jul;7(7):922-6.
• Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, and Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007 Mar;28(5):589-600. 
• Lau EW, Pathamanathan RK, Ng GA, Cooper J, Skehan JD, and Griffith MJ. The Bayesian approach improves the electrocardiographic diagnosis of broad complex tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2000 Oct;23(10 Pt 1):1519-26
• Griffith MJ, Garratt CJ, Mounsey P, and Camm AJ. Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet. 1994 Feb 12;343(8894):386-8