심부전(Heart failure):치료

심부전 치료패러다임의 변화

① 이러한 치료는 환자의 임상증상은 호전시켰으나 장기적인 예후를 개선시키지는 못하였다.

심부전의 원인 및 임상상태에 따라 약물치료의 우선 순위 및 원칙이 달라 각 시기에 맞는 적절한 치료가 필요합니다.

심부전의 치료원칙

• 심부전의 진단을 확인한 후 치료의 첫 출발은 환자가 심부전의 어느 단계에 있는지를 파악하는 것이다.
• 2005년 발표된 ACC/AHA 분류(2013년 개정판에도 내용 유지)는 심부전의 진행에 따른 질환의 중증도를 기준으로 한 새로운 분류방식을 도입하였다.
• 이 분류에는 심부전 발생의 방지를 주된 목표로 설정함으로써 심부전 관리 전반에서 위험인자 조절을 통한 예방을 강조하고 있다.
• 치료의 첫출발: 심부전의 단계를 파악한다.
• 심부전 치료에 있어서 고려해야 할 일반적인 원칙은 다음과 같다.

• 심부전의 치료 목적은 크게 증상 개선 및 예후 개선으로 분류할 수 있다. 

• 현재까지는 박축률 저하 심부전 환자에서만 약물치료로 예후를 개선하는 것으로 알려져 있다.

ACC/AHA 가이드라인

• 새로운 ACC/AHA 분류
  • 심부전의 진행에 따른 질환의 중증도를 기준으로 한 새로운 분류방식을 도입
  • 심부전 발생의 방지를 주된 목표로 설정함으로써 심부전 관리 전반에서 위험인자 조절을 통한 예방을 강조하고 있다.
    (2013년 발표된 가이드라인은 2016, 2017년에 걸쳐서 focused update 되었다.)

심부전의 단계에 따른 추천치료

ICD, implantable cardioverter-defibrillator; CRT, cardiac resynchronization therapy; MCS, mechanical circulatory support. 

Stage A

1. 고혈압, 지질질환의 경우 심부전의 발생위험을 감소시키기 위해 해당 최신 가이드라인에 맞춰 조절해야 한다(Level of Evidence: A).
2. 심부전을 유발할 수 있는 다른 질환/상태(예: 비만, 당뇨, 흡연, 알려진 심독성 제제)의 경우 반드시 조절하거나 회피해야 한다(Level of Evidence: C).

Stage B

Class I

• 최근 심근경색증, 급성관동맥증후군 병력이 있고 EF이 감소된 환자의 경우 유증상 심부전(symptomatic HF)을 예방하고 사망률을 감소시키기 위해 ACE inhibitors를 투여해야 한다. ACE inhibitors에 intolerant한 경우 ARBs를 투여한다(Level of Evidence: A).
• 최근 심근경색증, 급성관동맥증후군 병력이 있고 EF이 감소된 환자의 경우 사망률을 감소시키기 위해 근거가 있는 베타차단제를 투여해야 한다(Level of Evidence: B).
• 최근 심근경색증, 급성관동맥증후군 병력이 있는 모든 환자에서 유증상 심부전(symptomatic HF) 및 심혈관사고를 예방하기 위해 statins을 투여해야 한다(Level of Evidence: A).
• 심근경색증, 급성관동맥증후군의 병력은 없고, 구조적 심장이상(좌심실 비대 등)을 가진 환자에서 유증상 심부전(symptomatic HF)을 예방하기 위해서 혈압은 잘 조절되어야 한다(Level of Evidence: A).
• ACE inhibitor는 EF가 감소된 모든 환자에서 심근경색증의 병력은 없더라도 증상 심부전(symptomatic HF)을 예방하기 위해서 사용되어야 한다(Level of Evidence: A).
• 베타차단제는 EF가 감소된 모든 환자에서 심근경색증의 병력은 없더라도 증상 심부전(symptomatic HF)을 예방하기 위해서 사용되어야 한다(Level of Evidence: C)

Class IIa

1. Post MI 40일 이후, LVEF 30% 이하인 무증상 허혈 심근병(asymptomatic ischemic cardiomyopathy) 환자에서 급사를 방지하기 위해 ICD를 삽입하는 것은 타당하다(Level of Evidence: B).

Class III: Harm

1. 심근경색 이후 낮은 LVEF을 보이고 심부전의 증상이 없는 환자에서 non-DHP CCB(negative inotropic effects)를 투여하는 것은 해로울 수 있다(Level of Evidence: C).

Stage C

비약물요법

나트륨 제한

• 울혈 증상을 개선하기 위해 유증상 심부전 환자에서 나트륨 제한을 시행하는 것은 바람직하다(Class IIa, Level of Evidence: C).

수면 장애의 치료

• 무호흡증을 가진 심부전 환자에서 CPAP(Continuous positive airway pressure)은 LVEF 증가, 기능개선 측면에서 이득이 있을 수 있다(Class IIa, Level of Evidence: B).

운동, 신체활동, 심장재활

• 심부전 환자에서 운동(정기적인 신체활동)은 기능상태(functional status)을 개선하기 위해서 추천된다(Class I, Level of Evidence: A).
• 심장재활은 임상적으로 안정적인 심부전 환자에서 기능용량(functional capacity), 운동지속시간, HRQOL, 사망률을 개선하는게 유용할 수 있다(Class IIa, Level of Evidence: B).

약물요법: 심박출량 감소 심부전(HFrEF)

RAS inhibitors 

(2016, 2017 focused update)

• chronic HFrEF에서 morbidity/mortality를 감소시키기 위해서 beta blockers와 더불어 renin-angiotensin system를 억제하는 치료가 필요하다.
  • ACE inhibitors (Class I, Level of Evidence: A), 혹은 ARBs (Class I, Level of Evidence: A), 혹은 ARNI (Class I, Level of Evidence: B-R)
  • aldosterone antagonists in selected patients

ACEI

• ACEI는 chronic HFrEF(with prior or current symptoms) 환자에서 morbidity/mortality를 감소시키는 데 beneficial하다(Class I, Level of Evidence: A).

ARBs

• ARB는 chronic HFrEF(with prior or current symptoms)에서 ACEI 투여가 힘든 경우(기침, angioedema)에 추천된다(Class I, Level of Evidence: A). 
• ARBs는 심박출률이 저하된 심부전에서 1차 치료제로서 ACEI 대신하여 투여하는 것도 합리적인 선택이다(Class IIa, Level of Evidence: A)..
• ARBs는 가이드에 맟춰 치료중인(ACE inhibitor, 베타차단제) 심박출률 저하 심부전에서 여전히 증상이 남아있는 경우 추가투여를 고려할 수 있다.
• ACEI, ARB, aldosterone antagonist의 일률적인 병용투여는 해로울 가능성이 있다(Class III: Harm, Level of Evidence: C).

ARNI

(2016, 2017 focused update)

• ACE inhibitor or ARB를 투여하기 어려운 chronic symptomatic HFrEF NYHA class II or III환자에서 morbidity/mortality를 감소시키기 위해서 ARNI를 대신 투여하는 것을 추천한다(Class I, Level of Evidence: B-R).
• ARNI는 ACE inhibitors와 동시에 투여하거나 ACE inhibitor를 마지막 투여한 시점으로부터 36시간 이내에 투여해서는 안된다(Class III, Level of Evidence: B-R).
• ARNI는 angioedema 병력이 있는 환자에서 투여해서는 안된다(Class III, Level of Evidence: C-EO).

베타차단제

• 생존률 감소가 입증된 3가지 베타차단제 중 1개 사용은 모든 안정성 심부전에서 추천된다(Class I, Level of Evidence: A).
• bisoprolol, carvedilol, sustainedrelease metoprolol succinate

aldosterone antagonists

• LVEF ≤35%인 NYHA class II–IV 심부전 환자에서 추천된다(Class I, Level of Evidence: A).
• 급성 심근경색증 이후 LVEF ≤40% 이면서 심부전의 증상을 보이는 환자 혹은 당뇨환자에서 추천된다(Class I, Level of Evidence: B).

Hydralazine/isosorbide dinitrate

• ACEI 혹은 ARBs를 투여할 수 없는(약물 불내성, 저혈압, 신부전 등) HFrEF 환자에서 투여시 유용할 수 있다(Class IIa, Level of Evidence: B).

Digoxin

• HFrEF 환자에게 투여시 이득을 얻을 수 있다(Class IIa, Level of Evidence: B).

Ivabradine

(2016, 2017 focused update)

• Ivabradine은 다음과 같은 경우 심부전으로 인한 입원을 감소시키는 데 beneficial할 수 있다(Class IIa, Level of Evidence: B-R).
  1. maximum tolerated dose의 beta blocker를 포함하는 GDEM(guideline-directed evaluation and management)을 받고 있는 symptomatic (NYHA class II-III) stable chronic HFrEF(LVEF ≤35%) 환자이면서
  2. sinus rhythm with a heart rate of 70 bpm or greater at rest.

항응고제

• permanent/persistent/paroxysmal AF를 가진 만성심부전 환자에서 심장색전 뇌졸중(cardioembolic stroke)의 추가적인 위험요인이 있는 경우 만성 항응고요법을 시행해야 한다(Class I, Level of Evidence: A).
• 항응고제의 선택은 개별화해야 한다(Class I, Level of Evidence: A).
• permanent/persistent/paroxysmal AF를 가진 만성심부전 환자에서 심장색전 뇌졸중(cardioembolic stroke)의 추가적인 위험요인이 없는 경우라도 만성 항응고요법 시행은 타당하다(Class IIa, Level of Evidence: B).
• 항응고제는 심방세동, 이전 혈전색전 사건, 심장색전 요인이 없는 만성 HFrEF 환자에서는 추천되지 않는다(Class III, Level of Evidence: B).

Statins

• 심부전에서 단독으로 처방시에는 adjunctive therapy로서 이득이 없다(Class III, Level of Evidence: A).

Omega-3 fatty acids

• HFrEF 혹은 HFpEF 환자에서 adjunctive therapy로서 타당하다(Class IIa, Level of Evidence: B).

Calcium channel blockers

• HFrEF의 일률적인 치료로 추천되지 않는다(Class III, Level of Evidence: A).

• 심박출량 보존 심부전(HFpEF) 치료

• 전신 부종 및 폐울혈 관련 증상/징후를 완화시키기 위해(+ 심실 충만압을 적정 수준으로 유지) 이뇨제 투여 
  • 불안정한 급성심부전 환자(acute heart failure) → 정주 이뇨제 투여
  • 만성 안정성 심부전 환자(chronic stable heart failure) → 경구 이뇨제 투여
• 이뇨제만으로 울혈에 의한 증상이나 징후가 호전되지 않는 경우 → 후부하 및 전부하를 감소시키기 위해 혈관 확장제나 심근수축력을 증대시킬 수 있는 디곡신(digoxin) 또는 카테콜라민 계열의 강심제를 사용할 수 있으나 예후 개선 효과가 증명되지 않아 선별적으로 사용해야 한다.
• 환자의 예후 개선을 목표로 하는 치료 시행
  • 심부전 환자에서 예후 개선 효과가 입증된 약물: 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE 억제제), 안지오텐신 수용체 길항제(angiotensin receptor blocker, ARB), 베타 차단제(beta blocker), 알도스테론 길항제(aldosterone antagonist), ivabradine 등

유럽심장학회(ESC)(2016년)

• 고혈압의 치료는 심부전의 발생을 지연하는데 기여하며(Class I, Level A), 관상동맥질환의 고위험군에 속하는 심부전 환자에서는 statin의 투여를 권고한다(Class I, Level A). 
• 무증상의 좌심실 수축기능이상(Asymptomatic LV systolic dysfunction)이 동반되고 심근경색의 과거력이 있는 환자에서는 ACEI(Class I, Level A), beta-blocker(Class I, Level B)의 투여가 반드시 권고되며, 심근경색의 과거력이 없더라도 ACEI는 우선적으로 고려된다(Class I, Level B).

국내 가이드라인

2007년 가이드라인에서는 ACC/AHA 가이드라인을 반영해 4개의 단계(Stage A,B,C,D)로 구분하고 각 단계에 맞춰서 치료 목표를 설정하고 치료를 진행하도록 제시하고 있습니다. 

2016년 개정된 가이드라인에서는 단계별 치료에 대한 내용은 빠져 있습니다. 단계별, 순차적 치료전략에 대한 내용은 2013 ACCF/AHA 가이드라인이나 2016 ESC 가이드라인을 참고할 필요가 있을 것 같습니다.

비약물치료

일반적 관리

• 저염식이: 울혈증상을 줄이기 위함; 중등도 이상의 심부전: 하루 2g(소금으로는 7-8g) 이하로 제한

• 절대 금연
• 과도한 알코올 섭취 제한
• 예방접종: 금기증이 없는 한 65세 이상 고령의 심부전 환자는 폐렴구균 예방 접종과 매년 독감 예방 접종 시행

심장 재활/규칙적인 운동

• 운동치료(또는 규칙적인 신체활동): 기능 상태를 개선하기 위한 안전하고 효과적인 방법. 
• 심장재활: 임상적으로 안정된 심부전 환자에서 활동 능력, 운동 지속시간, 삶의 질과 사망률 개선을 위해 시행

교육/상담

• 심부전에 대한 자기 관리 능력을 향상시킬 수 있는 특이적인 교육을 받아야 한다.

동반질환관리

심방세동

• 박동수 조절을 위해서는 베타차단제를 가장 먼저 사용할 것
• 뇌졸중 예방을 위한 치료 결정을 위해 CHA 2 DS 2 -VASc 점수법을 사용할 것
• 심박동기가 필요하거나 심장재동기화의 치료기준을 만족하는 경우 방실결절 절제 후 CRT는 타당하다. 
• 박동수 조절에 추가로 율동조절을 고려할 수 있다. 
• 율동조절 고려 시 전극도자를 이용한 폐정맥 고립술을 고려할 수 있다.

허혈성 심장질환

• 모든 심부전 환자에서 관상동맥질환의 동반 여부를 평가하고, 협심증이 의심되거나 심부전의 원인 및 악화 요인이 불분명한 경우 비침습적인 검사나 관상동맥조영술을 시행할 것.
• 심부전 환자에서의 허혈성 심장질환 진단: 탈륨-201 혹은 테크네튬-99m을 이용한 단일광자방출단층활영, 심장 컴퓨터단층촬영 혹은 심장 자기공명영상
• 생존 심근 여부를 확인하고 생존 심근이 있는 경우 관상동맥우회술 이나 관상동맥중재술을 통해 재관류를 시켜주는 것이 타당하다. 
• 좌심실 박출률 35% 이하의 심부전 환자에서는 관상동맥질환에 대해 관상동맥우회술을 시행하는 것이 타당하다.

고혈압

• 고혈압 치료제: 1차- ACEi 혹은 ARB, 2차- 베타차단제, 3차- 알도스테론 길항제
• ACEi 혹은 ARB, 베타차단제, 알도스테론 길항제 병용요법에도 혈압이 조절되지 않는 경우 티아지드 이뇨제 병합(혹은 만약 티아지드 이뇨제를 투약받고 있었던 환자는 루프이뇨제로 바꾼다.) 
• ACEi 혹은 ARB, 베타차단제, 알도스테론 길항제, 이뇨제의 병합에도 혈압이 조절되지 않는다면 암로디핀이나 하이드랄라진을 추가할 것
• ACEi 혹은 ARB, 베타차단제, 알도스테론 길항제, 이뇨제의 병합에도 혈압이 조절되지 않는다면, 펠로디핀을 투약하는 것은 타당하다. 
• 알파차단제는 신경호르몬계 활성화, 수분 저류, 심부전의 악화를 야기할 수 있어 투약해서는 안 된다.

당뇨병

• 당뇨병을 동반한 중증의 심부전 환자의 경우 당화혈색소를 8.0% 미만으로 조절가능[동반질환이 위중할 경우에는 혈당 조절을 덜 엄격하게 하는 것에 부합(당화혈색소 ＜ 8.0%)]
• 심부전 환자에서 메트포민을 투약한 경우, 설폰요소제나 인슐린에 비하여 입원과 사망, 심혈관 사건 발생이 낮음

만성 신질환

• 급성 비대상성 심부전 환자에서 모든 이뇨제를 사용해도 반응하지 않는 경우, 초미세여과를 고려할 수 있다. 초미세여과는 수분과 저중량 또는 중간중량의 용질을 반투막을 통해 여과시켜서 체액 과잉을 해결한다. 이뇨제는 소변을 저장성으로 만들지만, 초미세여과는 등장성 소변을 만들기 때문에 상대적으로 더 많은 나트륨이 소변으로 제거된다.

만성 폐쇄성 폐질환

• 베타차단제의 경우 천식을 동반한 환자에서는 금기이지만, 만성 폐쇄성 폐질환을 동반한 심부전 환자에서는 금기가 아니다. 
• 베타차단제를 소량으로 시작하여, 점차적으로 용량을 올리는 것이 추천된다. 선택성 베타 1-차단제(예: 비소프롤롤, 메토프롤롤, 네비볼롤)는 안전하게 사용할 수 있다.

빈혈

• 철결핍 빈혈이 동반된 심부전 환자에서 철분제를 정맥 투여하는 것은 타당하다. 
• 특별한 원인이 없는 빈혈이 동반된 만성 심부전 환자에서 적혈구생성 자극제를 사용하는 것은 해가 될 수 있다.

수면무호흡증

• 수면무호흡증이 있는 심부전 환자에서 좌심실 박출률을 증가시키고, 환자의 기능 수준을 향상 시키기 위해 지속기도양압치료를 하는 것은 타당하다.

참고자료

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• 대한순환기학회 심부전 연구회. 심부전 매뉴얼. 2007;
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