심부전(Heart failure): 급성 심부전을 중심으로

급성 심부전이란?

• 심장 기능의 이상에 의해 전형적인 심부전의 증상이나 징후가 급속히 발생한 경우

원인

• 급성 심부전의 m/c 원인은 만성 심부전의 급성 악화 상태(ADHF ; acute decompensated heart failure)

• 앞서 설명한 ‘(만성) 심부전’의 경우와 달리, 심부전이 보장되지 않아 급성으로 나타나는 경우 장기 생존율을 높이는 치료보다 다른 치료를 우선적으로 해주어야 함. 특히 β-blocker의 경우 급성 심부전에서는 금기

급성 심부전의 원인 및 악화요인

초기평가 및 관리

• 급성악화를 보이는 환자의 초기진단에 있어서 중요한 것은 다음과 같음
  1. 정확한 혈역학적 평가
  2. 기저 심질환 및 악화요인의 파악

원인 및 악화요인의 평가

"표. 급성 심부전의 원인 및 악화요인" 참고

정확한 혈역학적 평가

• 안정 시 심박출량의 심한 저하는 흔하지 않은데, 심박출량이 감소하면 말초혈관 수축에 의해 손, 발이 차고 맥압이 감소하며 졸음 등 의식의 변화가 나타날 수 있음 
• 심부전으로 인한 임상상태는 보통 비침습적인 방법을 통해 다음과 같은 두 지표를 이용하여 4가지 범주로 나눔(Forrester 분류법)
  1. 조직 관류 상태: 온 혹은 냉(warm vs cold)
  2. 울혈 상태: 습 혹은 건(wet vs dry)

A 군은 '온-건(warm & dry)', B군은 '온-습(warm & wet)', C군은 '냉-건(cold & dry)', D군은 '냉-습(cold & wet)'으로 A에서 D로 가면서 예후가 불량 A군(warm & dry) 심부전으로 입원한 환자에서 A군(dry & warm)의 특징을 보이는 경우 심부전 외의 다른 원인(폐질환, 심근허혈, 부정맥 등)일 가능성이 높음 (→ 심부전이라면 보상기전이 잘 유지되고 있는 상태(compensated state)에 해당되므로 급성악화의 양상을 보인다면 심부전보다는 다른 가능성이 높은 것임) B군(warm & wet) 급성 심부전에서 가장 흔한 범주 acute pulmonary edema → diuretics, vasodilator diuretics: fluid retention 제거에 도움 → 주로 IV loop diuretics (furosemide!) vasodilator (nitroglycerin, nitroprusside, nesiritide) C군(Cold & dry) 임상적으로 드물어 대개 D군의 체액평가를 잘못한 경우가 많음  D군(Cold & Wet) Cardiogenic shock → diuretics, vasodilator IV vasodilator (nitroglycerin, nitroprusside, nesiritide): 정상 BP일 경우 IV inotropic agent with vasodilating action (dobutamine, low-dose dopamine)  A군, 즉 '온-건(warm & dry)'로 만드는 것이 치료의 목표

급성심부전이 의심되는 경우 초기평가 및 조치

C acute Coronary syndrome H Hypertension emergency A Arrhythmia M acute Mechanical cause① P Pulmonary embolism ① Acute mechanical cause: myocardial rupture complicating acute coronary syndrome (free wall rupture, ventricular septal defect, acute mitral regurgitation), chest trauma or cardiac intervention, acute native or prosthetic valve incompetence secondary to endocarditis, aortic dissection or thrombosis

치료

치료 목표

• 증상을 유발한 혈역학적 상태(충만압, 심박출량) 안정화: (Profile A)
• 가역적인 원인의 발견 및 교정
• 질병의 진행 및 재발을 막기 위한 효과적인 약물요법 시행

급성 심부전의 치료: 초기 clinical profile에 따른

약물치료

• 박출률 저하 심부전 환자가 급성 악화된 경우, 지침에 따라 투여 중인 약물들은 혈역학적으로 불안정하지 않고 금기증이 없다면 지속해야 함
• 초기 사용한 주사용 이뇨제, 혈관확장제, 강심제를 중단하고 체내 혈액량이 적정수준으로 유지되어 환자가 안정되었다면 베타차단제를 저용량부터 시작해야 함
• 항응고제 사용에 따른 임상적 이득이 위험에 비해 높다면 정맥혈전증 예방을 위해 항응고제를 사용해야 함

이뇨제

개요

• 급성 심부전 환자에서 울혈 및 체액량 증가에 의한 증상이 나타나면 사용 가능

효과

• 울혈 증상을 신속하게 감소시키고 용적 과부하를 해소하는 데 가장 유용
• 체액 증가로 인한 울혈증상이 있는 경우 이뇨제를 지체 없이 조기에 사용할 것

투여방법

고리작용 이뇨제(주사용): 일차적으로 고려

• 투여용량
  • 경구 이뇨제를 투여받지 않았던 경우: 초기 권장 용량 furosemide 20-40 mg 
  • 경구 이뇨제를 이미 투여받고 있던 만성 심부전 환자의 급성 악화: 적어도 투여 중인 약제와 동등한 용량 필요
• 투여방법: 간헐적인 주사 혹은 지속적인 주입 모두 가능. 용량과 기간은 환자의 증상과 임상적 상태에 따라 조절
• 증상, 배뇨량, 전해질 및 신기능의 측정 필요

다른 계열 이뇨제

• 고리작용 이뇨제를 사용하여도 증상이 호전되지 않는 경우 thiazide 계열이나 spironolactone 등 다른 계열의 이뇨제를 추가하는 것이 타당

이뇨제 저항성

• 적절한 이뇨제 치료에도 불구하고 심부전의 증상, 특히 폐부종 등이 조절되지 않는 경우
• furosemide 용량이 하루 160-240 mg 이상이면서 서로 다른 기전의 이뇨제를 사용하더라도 울혈성 증상이 호전이 안되는 경우
• 위험요인: 저혈압(수축기 혈압 < 90 mmHg), 심한 심기능/신기능 감소, 전해질 불균형(심한 저나트륨혈증)
• 대책: ultrafiltration 고려
• 이뇨제 병합에도 적절한 이뇨반응이 나타나지 않을 경우①: renal dose의 dopamine 혹은 dobutamine 추가

① 반드시 기저 질환의 악화 요소 등을 교정시켜 주는 것이 중요하며, 다른 방법 즉, 혈액투석 및 ultrafiltration 등을 고려해보는 것도 좋은 방법이다. 

주의점

• 이뇨제 용량이 증가할수록 체액량 감소와 함께 저나트륨혈증 초래 가능, 레닌-안지오텐신계/신경호르몬계 활성화
• ACEi 및 ARB를 같이 병용하는 경우: 저혈압 발생가능성↑→ 이뇨제의 용량을 계속 증량하는 것 보다는 혈관확장제의 정주를 하는 등의 방법으로 이뇨제 용량을 조절할 것

급성 심부전에서 이뇨제 사용 흐름도

혈관 확장제(Vasodilators): 주사용 

개요 

• 주사용 혈관확장제는 수축기 혈압 > 90 mmHg인 급성 심부전 환자에서 증상 개선을 위해 사용하는 것이 도움이 될 수 있음
• 고혈압성 급성 심부전 환자에서는 주사용 혈관확장제는 환자의 증상을 개선하고 울혈을 감소시키는 목적으로 사용하는 것이 타당
• 평소 치료 중인 약제와 함께 이뇨제 등의 치료에도 불구하고 울혈 증상의 호전이 적절하지 않을 경우에 투여 고려
• 정맥주사 동안에는 반드시 체액증량 및 혈압감소 가능성을 반드시 염두에 둘 것 → 증상과 혈압을 자주 모니터링해야 함 * 도움이 되는 경우: 울혈증상의 해소, 관상동맥재개통술 전의 흉통 호전, 고혈압성 심부전, 경구 약제 전환에 있어서 혈역학적 호전을 도모하기 위한 목적

종류

Nitroglycerin

• 저용량 투여시 -> 정맥확장 -> 전부하(preload)↓ → 폐부종 개선
• 대상: 고혈압, 승모판막 부전증, 허혈성 심부전인 경우
• 투여방법: 10-20 μg/min IV → 환자의 증상이 개선될 때까지 증량

nitroprusside

• 강력한 혈관 확장 효과(전부하 및 후부하 모두 감소)
• 대상: 혈압이 높거나 심한 승모판막 폐쇄 부전증을 동반한 급성 심부전 증후군

Nesiritide

• human BNP의 recombinant form
• 혈압 감소 및 폐동맥 확장 효과 → 좌심실 충만압↓, 이뇨 효과, 염분 배설 효과

용법/용량

급성 심부전에서 사용되는 주사용 혈관확장제

주사용 강심제(Inotropics)/혈관수축제

개요 

• 저박출량(low cardiac output)을 동반한 급성 심부전 증후군 환자들에게 가장 많이 사용

종류

• 강심제(Inotropics): digoxin, dobutamine, phosphodiesterase inhibitor(Milrinone)
• Dopamine
• 혈관수축제: epinephrine, norepinephrine
• cardiac enhancer: levosimendan

용도

• 다음과 같은 경우에 주로 권장되고 있음
  1. 울혈 증상 및 소견이 있으면서 저혈압인 경우
  2. 심박출량이 감소되어 관류에 문제가 있는 경우

강심제

• 저혈압, 주요 장기 관류 부전 혹은 쇼크가 동반된 환자에서 dobutamine과 같은 주사용 강심제를 투여하는 것은 도움이 될 수 있다.(심박출량 증가, 혈압 상승 → 조직의 혈액 순환 개선)
• 조직 관류 부전의 원인이 베타차단제의 사용과 관련이 있는 경우에는 지속적인 심전도 및 동맥혈압 감시하에서 phosphodiesterase inhibitor(Milrinone)을 사용하는 것을 고려할 수 있음 
• 폐울혈이 동반된 심부전 환자에서 주사용 강심제는 혈압이 낮거나, 주요 장기 혈류의 감소 소견이 있거나, 쇼크 상태가 아니면 부정맥이나 심근허혈로 사망할 수 있어 사용해서는 안 됨 

혈관수축제

• 주사용 강심제를 사용하는 데도 불구하고 심인성 쇼크가 지속되는 경우에는 혈압을 높이고 주요 장기 혈류를 증가시키기 위하여 지속적인 심전도 및 동맥혈압 감시하에서 혈관수축제(dopamine, norepinephrine)를 사용하는 것을 고려할 수 있음 
• 혈관수축제는 적절한 심실충만압에도 불구하고 주요 장기에 지속적으로 혈류공급이 원활하지 못한 경우에만 사용할 것

주의

• 조기에 사용을 하며, 약제 사용 중에 임상적 소견이 회복되는 경우 빨리 감량하는 것이 도움이 됨①

① 이 약제들의 장기적인 사용은 환자들의 사망률을 감소시키지 못하고 오히려 사망률을 증가시킨다.

용법

급성 심부전의 치료에 사용되는 수축촉진제 및 혈관수축제

Digoxin

특징 

• 심근 수축제 중 유일하게 경구투여 가능
• 급성 심부전에서 다른 심근 수축제와 비교할 경우, 좋은 효과를 기대하기는 어려운 약제

효과

• 급성 심부전에서 심박출량을 소량 증가시킬 수 있으나 그 외 혈액학적 소견의 호전에 대한 성적은 미미한 편 
• 허혈성 심부전이 원인 질환인 경우
  1. 협심증 등의 부작용 증가 가능성
  2. 신경호르몬의 상승을 초래하여 심부전의 악화 초래
  3. 심부전에서 베타 차단제의 이로운 효과에 반하는 효과

적응증

• 주로 만성 심부전 환자들을 대상으로 사용이 되고 있음
• ACCF/AHA(2013): digoxin을 급성 심부전 증후군 환자들에서 초기 치료로 권고하지 않음
• ESC(2016): 주요 적응증은 AF with rapid ventricular rate (>110 bpm)인 경우(급성심부전의 발생원인이 심방세동일 가능성이 높은 경우)

Dopamine

특징

• 용량에 따라서 혈관 및 장기 선택성이 다르게 효과가 나타나는 약제
• 저용량: 심근수축(베타 수용체) → 그 이상의 용량: 혈관수축 효과(알파 수용체)

주의점

• 심박수가 분당 100회 이상의 빈맥을 보일 경우 혈역학적 소견이 안정적이지 못할 경우가 생길 수 있으므로 주의하여야 함 
• 부작용이 나타날 경우에는 용량을 줄이거나 dobutamine과 병합하여 부작용을 줄여줄 수도 있음

Dobutamine

기전 

• 심근 수축력을 증가시키는 약제
• 심박출량이 심하게 감소하여 주요 장기에 혈류공급이 심하게 저하되고 쇼크 상태로 혈압이 낮은 경우 주로 사용
• 세포 내 cAMP↑(주로 베타-1/-2 수용체와 결합) → 칼슘 농도↑ → 심근수축력 ↑

특징

• 심박수 증가보다는 심근수축력이 상대적으로 더 잘 나타나는 약제
• 소량: 혈관확장 효과(후부하↓ ->심박출량↑) → 용량이 높아지는 경우: 혈관수축 효과

주의

심박동수를 증가시켜 심근허혈 및 부정맥을 유발할 수 있어 사망률을 증가시킬 수 있음

Phosphodiesterase inhibitor: milrinone

기전

• ① 세포 내 cAMP 증가(dobutamine과 동일) → 칼슘 농도↑ → 심근수축력 ↑
• ② 말초 혈관확장 효과 → 심박출량↑ 

특징

• 베타 수용체에 작용하지 않는 약제이므로 베타 차단제를 사용하고 있는 경우에도 사용 가능
• 폐동맥저항을 낮출 수 있으나 전신 혈압 또한 낮출 수 있음에 유의할 것

주의

허혈성 심질환으로 인한 심부전 환자에서는 좀 더 주의를 기울일 것

Morphine

효과

• 초기에 환자가 흉통 및 심한 불안 등을 보이는 경우에 단기간 심부전 증상 조절에 도움을 줄 수 있음
• 호흡곤란 증상 경감

투여 방법

• 주로 2.5-5 mg IV

주의

• 호흡억제, 저혈압, 서맥, CO2 저류 등

ACEI/ARB

• 심부전 환자에서 ACEI 혹은 ARB는 만성 유지요법의 하나로 경구복용 중인 경우가 대부분

• sacubitril/valsartan

Beta blockers

신약: Vasopressin 수용체 길항제(Vasopressin antagonists)

개요 

• 전해질 손상은 없으면서 수분만 배뇨시키는 약제
• 주요 약물
  • Tolvaptan: selective V2 antagonist, 경구투여
  • conivaptan: V1a 및 V2 수용체에 모두 작용, IV

기전

• vasopressin은 항이뇨호르몬. vasopressin 수용체로는 V1a와 V2 수용체 존재
  • V1a: 혈관수축 작용
  • V2: 수분 재흡수
• 급성 혹은 만성 심부전에서 vasopressin 혈청농도↑ → 이를 차단함으로써 항이뇨효과 억제하여 배뇨작용 촉진

특징

• 이뇨제의 단점인 신경호르몬계를 활성화 시키지 않고 수분을 감소시킴으로 인해서 저나트륨혈증을 교정시킬 수 있음

용도

• 수분섭취 제한을 포함한 적절한 치료에도 불구하고 중증 저나트륨 혈증이 지속되는 경우에 고려 가능

참고자료

• 대한순환기학회 심부전 연구회. 심부전 매뉴얼. 2007;
• 대한심장학회 심부전연구회. 급성 심부전 진료지침. 2017
• 대한심부전학회. 급성 심부전 진료지침. 2020업데이트
• Kang S-M. Medical Treatment of Acute Decompensated Heart Failure Syndrome. Korean Journal of Medicine 2015;88(2):121.
• Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129–200.
• McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33(14):1787–847. 
• Kim H. The Pharmacologic Treatment of Acute Heart Failure. Korean Journal of Medicine 2012;82(6):651.
• WRITING COMMITTEE MEMBERS, Yancy CW, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128(16):e240–327.