확장 심근병증(Dilated cardiomyopathy, DCM)


목차

개요

확장성 심근병증(Dilated cardiomyopathy, DCM)이란?

  • 심부전을 일으킬 수 있는 심근질환으로 허혈성 혹은 판막질환이 없으면서 수축 기능의 저하와 좌심실의 확장을 보이는 질환
  • 전체 심부전의 25%를 차지
  • 중년 남성에서 호발
  • 1/4 ~ 1/3은 가족력 有, 대개 AD 유전

 

확장성 심근병증 모식도

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원인

감염/염증/자가면역

감염
  1. 바이러스: Adenovirus, Coxsackie A and B, cytomegalovirus, Epstein-Barr, human herpes virus 6, HIV, parvovirus B19, varicella
  2. 세균: Brucellosis, diphtheria, psittacosis, typhoid fever
  3. 진균
  4. Spirochetal: Borreliosis (Lyme disease), Leptospirosis(Weil disease)
  5. 기생충/원충: Chagas disease, schistosomiasis, toxoplasmosis
  6. Rickettsial

 

염증/자가면역
  1. organ specific: giant cell myocarditis
  2. Non-organ specific: non-infectious myocarditis, polymyositis/dermatomyositis, Churg-Strauss syndrome, Wegener's granulomatosis, Systemic lupus erythematosus, sarcoidosis, Hemosiderosis

 

독소(Toxic)/독소

약물
  • 항암제: Anthracyclines, antimetabolites, alkylating agents, paclitaxel, hypomethylating agents, monoclonal antibodies, tyrosine kinase inhibitors, immunomodulating agents
  • 정신계 약물: Clozapine, olanzapine, chlorpromazine, risperidone, lithium, methylphenidate, tricyclic antidepressants, phenothiazines
  • 남용약물: emetine, anabolic/androgenic steroids
  • 기타 약물: Chloroquine, all-trans retinoic acid, antiretroviral agents, interferone

 

독소/과잉(overload)
  • 알코올 
  • 카테콜라민(Cocaine, amphetamines), ecstasy
  • Heavy metal: 수은, 납, cobalt
  • 직업적 노출: hydrocarbons, arsenicals 
  • Iron overload: Transfusions, 혈색소 침착증(haemachromatosis)

 

대사성(Metabolic)/전해질/영양

  • 영양적 결핍: thiamine, selenium, zinc/copper, carnitine 
  • 전해질 결핍: 칼슘, phosphate, 마그네슘
  • 내분비병: 갑상선 질환, 갈색세포종, 당뇨병 
  • Takotsubo cardiomyopathy: stress related
  • 비만 
  • 혈색소침착증

 

유전되는 대사성 경로 결함

가족성(Familial)
  • 골격/심장 근육병 
  • Dystrophine-related dystrophy (Duchenne’s,, Becker’s) 
  • 미토콘드리아성 심근염 
  • 혈색소 침착증(haemachromatosis)
  • 다른 전신적 질환과 관련된 경우

 

비확장 심근병증(nondilated cardiomyopathy)과 겹쳐진 경우
  • minimal dilated cardiomyopathy
  • amyloidosis
  • 비대 심근병증(burned-out) 

 

기타(Miscellaneous)

  • peripartum cardiomyopathy 
  • Tachycardia-related cardiomyopathy

 

다 외울 필요는 없고, 크게 idiopathic/inflammatory/toxic/metabolic/familial으로 구분됨을 우선 알아두세요.

크게 유전적 원인(genetics causes)과 후천적 원인(acquired causes)으로 나눌 수 있습니다.

유전적인 원인(genetic causes)이 모든 연령대에서 중요한 원인

후천적 원인으로는 염증성(감염 혹은 비감염), 약물/독소, 내분비이상 등 포함

DCM의 가역적인 원인을 알아둡시다!!(가역적 확장 심근병증)

흔한 원인: 분만 전후 심근병증(peripartum cardiomyopathy), 알코올 심근병증, 빈맥성 심근병증, 타코츠보 심근병증(Takotsubo cardiomyopathy)

기타: 코카인, 약물, 내분비질환, 전신 홍반 루푸스, 영양 결핍, 전해질 이상, 수면무호흡증

가역적인 DCM의 대표적인 원인은 분만 전후 심근병증(peripartum cardiomyopathy), 알코올 심근병증입니다!

 

유전(가족성) 심근병증(familial DCM)

  • DCM의 최대 40%까지 유전적인 관련성이 밝혀진다. DCM과 연관된 수많은 유전자가 밝혀진 상태 
  • 유전방식: 1) 대개는 autosomal dominent, 2) X-linked, autosomal recessive, maternal transmission(미토콘드리아 유전) 등의 유전 양상도 보고되고 있음

 

알코올 심근병증(Alcoholic cardiomyopathy)

  • 장기간 알코올 복용할 경우 발생, 2차성 심근증의 m/c cause
  • 만성적인 음주자의 30%에서 증상이 없더라도 좌심실 수축 기능의 이상을 보임
  • 심근병증이 발생할 확률은 전 생애에 걸쳐서 섭취한 알코올의 양과 연관이 되어 있으며 남성의 경우 하루에 80 그램 이상의 알코올을 5년 이상 마시면 발생위험도가 증가할 수 있음
  • 심부전이 생기기 전에 음주를 중단하면 일부에서는 reverse되는 효과
  • Holiday heart syndrome: 만성 음주자에서 과음을 하는 경우 AF(m/c), Af, APC 등을 유발
  • 치료: 금주

 

Peripartum cardiomyopathy

  • 임신 말기나 분만 후 6개월 내 발생
  • 30세 이상의 다산부인 경우 多
  • 진단기준
    1. 임신의 마지막 달이나 출산 후 5개월 이내 좌심실 수축 기능의 저하에 의한 심부전이 발생하여야 함
    2. 기존의 심장기능에 이상이 없어야 함
    3. 심장기능 저하를 유발할 수 있는 다른 원인이 없어야 함
    4. 좌심실 수축 기능의 이상이 있어야 함
  • 치료
    • 산소, digitalis, hydralazine, 항응고요법, immunoglobulin 등
    • First episode 후 심장이 정상 크기로 돌아오면 다음 임신 허용
    • 심장이 계속 커져있으면 임신을 피할 것을 권장

 

Viral myocarditis

  • Coxsackie B virus가 m/c
  • URI Sx.이 선행한 후 cardiac Sx.이 발생
  • pericarditis 동반된 경우 pericardial friction rub 들릴 수 있음
  • 증상: 무증상이거나 흉통이 있을 수 있고, ST elevation, CK-MB 상승 등이 나타날 수 있음
  • 치료: 대부분 self-limited. 심할 경우 Na 제한, diuretics, digitalis

 

Drugs

  • Doxorubicin(=Adriamycin): 유방암 항암제로 cardiotoxicity 유발. 심부전 증상 발생시 ACEi와 diuretics가 도움
  • high dose cyclophosphamide: myocardial edema, hemorrhagic necrosis를 일으킴

 

 

 

병태생리

SMART 내과 참조

 

 

 

진단

  • 다양한 영상진단 방법을 통해서 좌심실의 확장과 심박출률(ejection fraction)을 저하시키는 여러 가지 원인을 밝혀내는 것이 중요 → 정확하고 반복 측정이 가능한 심장내경 및 기능의 평가, 자세한 심장 판막기능 및 허혈성 심장질환에 의한 심장기능장애의 평가가 필수적

① 임상에서 좌심실의 확장과 기능 저하를 보일 수 있는 가장 흔한 경우는 관상동맥질환에 의한 허혈성 심근병증이고, 중증의 판막질환에 의한 만성적인 압력 혹은 용적 과부하 상태에서도 확장성 심근병증과 같은 양상이 나타날 수 있기 때문

 

병력/증상

  • 특히 관상동맥질환의 위험 요인에 대해서 철저히 조사할 것
  • 현재/과거 음주력
  • 가족력에 대한 평가: 심부전, 심인성급사

병력 청취를 미흡하게 한 경우에는 증상의 발현 기간을 과소평가할 수 있다.

비록 드물지만 난청과 유전된 당뇨병 및 심부전이 비교적 젊은 환자에서 발견되는 경우에는 미토콘드리아 심근병증을 의심할 수 있다.

  • 주요 증상
    • 심부전 증상(exertional dyspnea, fatigue, orthopnea, peripheral edema, hepatic congestion,..)
    • Vague chest pain: typical angina는 드묾
    • systemic embolism, arrhythmia로 인한 syncope

 

신체검사

  • pulse pr. ▼
  • dicrotic pulse(중복맥), pulsus alterans(교대맥)

 

Dicrotic pulse

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dicrotic pulse는 pulsus bisferiens와는 달리 systole과 diastole에서 각각 1번씩의 peak가 있다.

 

Pulsus alterans
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맥압의 높이가 규칙적으로 변하는 맥박으로써, 좌심실 수축력이 교대로 바뀌기 때문에 나타난다. 이는 좌심실 기능의 저하를 시사하는 소견이다.

 

  • 목정맥 확장, 경정맥 상승
  • 청진 소견: DCM으로 인해 MR/TR이 생겨 systolic murmur가 들릴 수 있고, S3 & S4 gallop이 청진될 수 있음

 

진단 검사

심전도

  • 좌심실 비대, 비특이적인 ST-T파 변화
  • 각차단(bundle branch block), 병적 Q파
  • sinus tachycardia, AF, ventricular arrhythmia, 심실 내 전도 장애 등

 

영상검사

가슴 X선

DCM 환자의 chest PA 소견

  • Dilatation으로 인해 cardiomegaly가 나타난다.
  • 폐부종이 관찰될 수 있다.

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심장 초음파(Echocardiography)
  • 확장성 심근병증의 영상 진단 검사 중 가장 기본이 되면서도 중요한 검사
  • 주요 소견
    • LV dilatation(다른 모든 chamber도 커짐)
    • 심장벽 두께 정상 or ▼
    • 좌심실 벽운동의 전체적인 감소(global left ventricular hypokinesia)
    • Systolic function ▼ (EF ▼)
    • LV apex 부근에서 mural thrombus가 발견될 수 있다
    • MR, TR이 동반될 수 있다
양측 심실이 확장되고 좌심실의 수축기능이 감소한 소견을 보인다. 또한 좌심실 벽운동이 전체적으로 감소(global left ventricular hypokinesia)된 것이 관찰된다. 승모판 및 삼첨판 역류 역시 흔하게 볼 수 있음


 DCM 환자의 2D 심초음파 소견

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왼쪽은 정상, 오른쪽은 DCM 환자의 2D echocardiography 소견이다.

LV dilatation을 관찰할 수 있다.

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LV apex 부근에서 echogenic thrombus(화살표)가 관찰된다.

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warfarin, HF에 대한 치료 후 thrombus가 resolution되었고, LV size도 줄어들었으며, LV function(Ejection fraction)도 개선되었다.


 DCM 환자의 M-mode echocardiography 소견

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LVIDd(=LVEDD) 5.6cm(정상치3.6-5.6cm), LVIDs(=LVESD) 4.8cm(정상치 2.0-4.0cm)로 커져있고, EF이 30.01%로 LV dysfunction이 있는 것을 볼 수 있다.

심실 중격과 좌심실 후벽의 운동폭의 감소 소견도 관찰된다.

초음파 영상이 좋지 않은 환자의 경우에는 조영 심초음파를 시행하면 보다 정확하게 심내막경계(endocardial border)를 확인할 수 있어 좌심실 박출률 계산의 정확도 및 재현성(reproducibility)을 향상시킬 수 있다. 최근에 사용되는 실시간 3차원 심장초음파는 2차원 심장 초음파의 단점인 단축된 영상(foreshortened view)을 극복할 수 있는 장점이 있다.

 

심장 자기공명영상
  • 심근병 평가, 좌심실 용적과 구출률 측정
  • 지연 가돌리늄 조영 증강 양상 → 허혈성과 비허혈성 심근병증 감별가능
  • 확장 심근병증에서의 심근 섬유화의 정도를 판단하는 데에도 유용

 

심장 컴퓨터단층촬영
  • 심장의 구조/기능, 관상동맥의 해부학적인 이상 여부 평가
  • 컴퓨터단층촬영에 사용하는 조영제로도 심근경색의 여부 확인가능

 

기타 검사

심도자/관상동맥조영술
  • dilated, diffusely hypokinetic LV (MR 동반 흔함)

 

 Brain natriuretic peptide(BNP) 증가
  • 호흡곤란의 원인이 심부전에 의한 것임을 뒷받침함. BNP가 증가할 경우 sudden cardiac death(SCD)의 위험도 증가

 

Transvenous endomyocardial biopsy: 2ndary cardiomyopathy(e.g. amyloidosis, 
  • acute myocarditis) 진단 시 도움

 

 

 

치료

주요 치료방법

  • 비약물치료: 염분/수분 제한(salt and fluid restriction)
  • 약물치료: ACEi or ARB, β-blocker, 알도스테론 길항제(aldosterone antagonist): spironolactone/eplerenone), Ivabradine, Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors(Sacubritil valsartan)
  • Electrical device therapies
  • 수술: 1) 심장이식 2) implantation of long-term mechanical circulatory support: 심장이식을 위한 가교치료 혹은 최종 치료

 

치료원칙

  • 원인 질환의 치료
  • 확장형 섬근병증에 대한 치료는 다음과 같이 크게 나눌 수 있음
    1. 심근병증에 따른 혈행동태 개선
    2. 부정맥 예방
    3. 혈전증 예방

혈행동태 개선(HF에 대한 일반적인 치료)

부정맥의 예방 및 치료

혈전증 예방

  • 염분 제한
  • ACEi or ARB, BB 등
  • 이뇨제: 증상이 있는 환자의 말초부종 및 폐울혈의 감소 목적
  • 알도스테론 길항제(aldosterone antagonist): spironolactone/eplerenone → 예후 개선에 도움
  • Ivabradine: 심박수를 감소시키는 약제. 베타차단제만으로 심박수가 잘 조절되지 않거나 베타차단제를 복용하지 못하는 경우
  • 심장 재동기화 치료(cardiac resynchronization therapy) 적응증
    1. LBBB with QRS duration >120 ms
    2. Non-LBBB with QRS duration >150 ms(IIa
    3. Non-LBBB with QRS duration 120-150 ms(IIb)
  • 이식형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD) 적응증
    • 비허혈성 확장성 심근병증에서 좌심실 구출률이 35% 이하이고 뉴욕심장협회 심기능 평가(NYHA functional class) II 혹은 III의 증상을 가지고 있는 환자
  • 항응고 요법: 심장성 혈전증의 위험성이 높기 때문


참고자료

  • Merlo M, Cannatà A, Gobbo M, Stolfo D, Elliott PM, Sinagra G. Evolving concepts in dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2018;20(2):228–39.
  • 해리슨 20/e(2018). 254장
  • Weintraub RG, Semsarian C, Macdonald P. Dilated cardiomyopathy. Lancet 2017;390(10092):400–14.
  • Japp AG, Gulati A, Cook SA, Cowie MR, Prasad SK. The Diagnosis and Evaluation of Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2016;67(25):2996–3010.
  • Hershberger RE, Hedges DJ, Morales A. Dilated cardiomyopathy: the complexity of a diverse genetic architecture. Nat Rev Cardiol 2013;10(9):531–47.
  • Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013;34(29):2281–329.
  • Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008;51:e1-62.
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