확장 심근병증(Dilated cardiomyopathy, DCM)

개요

확장성 심근병증(Dilated cardiomyopathy, DCM)이란?

• 심부전을 일으킬 수 있는 심근질환으로 허혈성 혹은 판막질환이 없으면서 수축 기능의 저하와 좌심실의 확장을 보이는 질환
• 전체 심부전의 25%를 차지
• 중년 남성에서 호발
• 1/4 ~ 1/3은 가족력 有, 대개 AD 유전

확장성 심근병증 모식도

원인

감염/염증/자가면역

감염

1. 바이러스: Adenovirus, Coxsackie A and B, cytomegalovirus, Epstein-Barr, human herpes virus 6, HIV, parvovirus B19, varicella
2. 세균: Brucellosis, diphtheria, psittacosis, typhoid fever
3. 진균
4. Spirochetal: Borreliosis (Lyme disease), Leptospirosis(Weil disease)
5. 기생충/원충: Chagas disease, schistosomiasis, toxoplasmosis
6. Rickettsial

염증/자가면역

1. organ specific: giant cell myocarditis
2. Non-organ specific: non-infectious myocarditis, polymyositis/dermatomyositis, Churg-Strauss syndrome, Wegener's granulomatosis, Systemic lupus erythematosus, sarcoidosis, Hemosiderosis

독소(Toxic)/독소

약물

• 항암제: Anthracyclines, antimetabolites, alkylating agents, paclitaxel, hypomethylating agents, monoclonal antibodies, tyrosine kinase inhibitors, immunomodulating agents

• 정신계 약물: Clozapine, olanzapine, chlorpromazine, risperidone, lithium, methylphenidate, tricyclic antidepressants, phenothiazines

• 남용약물: emetine, anabolic/androgenic steroids
• 기타 약물: Chloroquine, all-trans retinoic acid, antiretroviral agents, interferone

독소/과잉(overload)

• 알코올 
• 카테콜라민(Cocaine, amphetamines), ecstasy
• Heavy metal: 수은, 납, cobalt
• 직업적 노출: hydrocarbons, arsenicals 
• Iron overload: Transfusions, 혈색소 침착증(haemachromatosis)

대사성(Metabolic)/전해질/영양

• 영양적 결핍: thiamine, selenium, zinc/copper, carnitine 
• 전해질 결핍: 칼슘, phosphate, 마그네슘
• 내분비병: 갑상선 질환, 갈색세포종, 당뇨병 
• Takotsubo cardiomyopathy: stress related
• 비만 
• 혈색소침착증

유전되는 대사성 경로 결함

가족성(Familial)

• 골격/심장 근육병 
• Dystrophine-related dystrophy (Duchenne’s,, Becker’s) 
• 미토콘드리아성 심근염 
• 혈색소 침착증(haemachromatosis)
• 다른 전신적 질환과 관련된 경우

비확장 심근병증(nondilated cardiomyopathy)과 겹쳐진 경우

• minimal dilated cardiomyopathy
• amyloidosis
• 비대 심근병증(burned-out) 

기타(Miscellaneous)

• peripartum cardiomyopathy 
• Tachycardia-related cardiomyopathy

다 외울 필요는 없고, 크게 idiopathic/inflammatory/toxic/metabolic/familial으로 구분됨을 우선 알아두세요.

크게 유전적 원인(genetics causes)과 후천적 원인(acquired causes)으로 나눌 수 있습니다.

유전적인 원인(genetic causes)이 모든 연령대에서 중요한 원인

후천적 원인으로는 염증성(감염 혹은 비감염), 약물/독소, 내분비이상 등 포함

DCM의 가역적인 원인을 알아둡시다!!(가역적 확장 심근병증)

흔한 원인: 분만 전후 심근병증(peripartum cardiomyopathy), 알코올 심근병증, 빈맥성 심근병증, 타코츠보 심근병증(Takotsubo cardiomyopathy)

기타: 코카인, 약물, 내분비질환, 전신 홍반 루푸스, 영양 결핍, 전해질 이상, 수면무호흡증

가역적인 DCM의 대표적인 원인은 분만 전후 심근병증(peripartum cardiomyopathy), 알코올 심근병증입니다!

유전(가족성) 심근병증(familial DCM)

• DCM의 최대 40%까지 유전적인 관련성이 밝혀진다. DCM과 연관된 수많은 유전자가 밝혀진 상태 
• 유전방식: 1) 대개는 autosomal dominent, 2) X-linked, autosomal recessive, maternal transmission(미토콘드리아 유전) 등의 유전 양상도 보고되고 있음

알코올 심근병증(Alcoholic cardiomyopathy)

• 장기간 알코올 복용할 경우 발생, 2차성 심근증의 m/c cause
• 만성적인 음주자의 30%에서 증상이 없더라도 좌심실 수축 기능의 이상을 보임
• 심근병증이 발생할 확률은 전 생애에 걸쳐서 섭취한 알코올의 양과 연관이 되어 있으며 남성의 경우 하루에 80 그램 이상의 알코올을 5년 이상 마시면 발생위험도가 증가할 수 있음

• 심부전이 생기기 전에 음주를 중단하면 일부에서는 reverse되는 효과
• Holiday heart syndrome: 만성 음주자에서 과음을 하는 경우 AF(m/c), Af, APC 등을 유발
• 치료: 금주

Peripartum cardiomyopathy

• 임신 말기나 분만 후 6개월 내 발생
• 30세 이상의 다산부인 경우 多
• 진단기준
  1. 임신의 마지막 달이나 출산 후 5개월 이내 좌심실 수축 기능의 저하에 의한 심부전이 발생하여야 함
  2. 기존의 심장기능에 이상이 없어야 함
  3. 심장기능 저하를 유발할 수 있는 다른 원인이 없어야 함
  4. 좌심실 수축 기능의 이상이 있어야 함
• 치료
  • 산소, digitalis, hydralazine, 항응고요법, immunoglobulin 등
  • First episode 후 심장이 정상 크기로 돌아오면 다음 임신 허용
  • 심장이 계속 커져있으면 임신을 피할 것을 권장

Viral myocarditis

• Coxsackie B virus가 m/c
• URI Sx.이 선행한 후 cardiac Sx.이 발생
• pericarditis 동반된 경우 pericardial friction rub 들릴 수 있음
• 증상: 무증상이거나 흉통이 있을 수 있고, ST elevation, CK-MB 상승 등이 나타날 수 있음
• 치료: 대부분 self-limited. 심할 경우 Na 제한, diuretics, digitalis

Drugs

• Doxorubicin(=Adriamycin): 유방암 항암제로 cardiotoxicity 유발. 심부전 증상 발생시 ACEi와 diuretics가 도움
• high dose cyclophosphamide: myocardial edema, hemorrhagic necrosis를 일으킴

병태생리

SMART 내과 참조

진단

• 다양한 영상진단 방법을 통해서 좌심실의 확장과 심박출률(ejection fraction)을 저하시키는 여러 가지 원인①을 밝혀내는 것이 중요 → 정확하고 반복 측정이 가능한 심장내경 및 기능의 평가, 자세한 심장 판막기능 및 허혈성 심장질환에 의한 심장기능장애의 평가가 필수적

① 임상에서 좌심실의 확장과 기능 저하를 보일 수 있는 가장 흔한 경우는 관상동맥질환에 의한 허혈성 심근병증이고, 중증의 판막질환에 의한 만성적인 압력 혹은 용적 과부하 상태에서도 확장성 심근병증과 같은 양상이 나타날 수 있기 때문

병력/증상

• 특히 관상동맥질환의 위험 요인에 대해서 철저히 조사할 것
• 현재/과거 음주력
• 가족력에 대한 평가: 심부전, 심인성급사

• 주요 증상
  • 심부전 증상(exertional dyspnea, fatigue, orthopnea, peripheral edema, hepatic congestion,..)
  • Vague chest pain: typical angina는 드묾
  • systemic embolism, arrhythmia로 인한 syncope

신체검사

• pulse pr. ▼
• dicrotic pulse(중복맥), pulsus alterans(교대맥)

Dicrotic pulse

dicrotic pulse는 pulsus bisferiens와는 달리 systole과 diastole에서 각각 1번씩의 peak가 있다.

Pulsus alterans

맥압의 높이가 규칙적으로 변하는 맥박으로써, 좌심실 수축력이 교대로 바뀌기 때문에 나타난다. 이는 좌심실 기능의 저하를 시사하는 소견이다.

• 목정맥 확장, 경정맥 상승
• 청진 소견: DCM으로 인해 MR/TR이 생겨 systolic murmur가 들릴 수 있고, S3 & S4 gallop이 청진될 수 있음

진단 검사

심전도

• 좌심실 비대, 비특이적인 ST-T파 변화
• 각차단(bundle branch block), 병적 Q파
• sinus tachycardia, AF, ventricular arrhythmia, 심실 내 전도 장애 등

영상검사

가슴 X선

DCM 환자의 chest PA 소견

• Dilatation으로 인해 cardiomegaly가 나타난다.
• 폐부종이 관찰될 수 있다.

심장 초음파(Echocardiography)

• 확장성 심근병증의 영상 진단 검사 중 가장 기본이 되면서도 중요한 검사
• 주요 소견
  • LV dilatation(다른 모든 chamber도 커짐)
  • 심장벽 두께 정상 or ▼
  • 좌심실 벽운동의 전체적인 감소(global left ventricular hypokinesia)
  • Systolic function ▼ (EF ▼)
  • LV apex 부근에서 mural thrombus가 발견될 수 있다
  • MR, TR이 동반될 수 있다

 DCM 환자의 2D 심초음파 소견

왼쪽은 정상, 오른쪽은 DCM 환자의 2D echocardiography 소견이다.

LV dilatation을 관찰할 수 있다.

LV apex 부근에서 echogenic thrombus(화살표)가 관찰된다.

warfarin, HF에 대한 치료 후 thrombus가 resolution되었고, LV size도 줄어들었으며, LV function(Ejection fraction)도 개선되었다.

 DCM 환자의 M-mode echocardiography 소견

LVIDd(=LVEDD) 5.6cm(정상치3.6-5.6cm), LVIDs(=LVESD) 4.8cm(정상치 2.0-4.0cm)로 커져있고, EF이 30.01%로 LV dysfunction이 있는 것을 볼 수 있다.

심실 중격과 좌심실 후벽의 운동폭의 감소 소견도 관찰된다.

심장 자기공명영상

• 심근병 평가, 좌심실 용적과 구출률 측정
• 지연 가돌리늄 조영 증강 양상 → 허혈성과 비허혈성 심근병증 감별가능
• 확장 심근병증에서의 심근 섬유화의 정도를 판단하는 데에도 유용

심장 컴퓨터단층촬영

• 심장의 구조/기능, 관상동맥의 해부학적인 이상 여부 평가
• 컴퓨터단층촬영에 사용하는 조영제로도 심근경색의 여부 확인가능

기타 검사

심도자/관상동맥조영술

• dilated, diffusely hypokinetic LV (MR 동반 흔함)

 Brain natriuretic peptide(BNP) 증가

• 호흡곤란의 원인이 심부전에 의한 것임을 뒷받침함. BNP가 증가할 경우 sudden cardiac death(SCD)의 위험도 증가

Transvenous endomyocardial biopsy: 2ndary cardiomyopathy(e.g. amyloidosis, 

• acute myocarditis) 진단 시 도움

치료

주요 치료방법

• 비약물치료: 염분/수분 제한(salt and fluid restriction)
• 약물치료: ACEi or ARB, β-blocker, 알도스테론 길항제(aldosterone antagonist): spironolactone/eplerenone), Ivabradine, Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors(Sacubritil valsartan)
• Electrical device therapies
• 수술: 1) 심장이식 2) implantation of long-term mechanical circulatory support: 심장이식을 위한 가교치료 혹은 최종 치료

치료원칙

• 원인 질환의 치료
• 확장형 섬근병증에 대한 치료는 다음과 같이 크게 나눌 수 있음
  1. 심근병증에 따른 혈행동태 개선
  2. 부정맥 예방
  3. 혈전증 예방

참고자료

• Merlo M, Cannatà A, Gobbo M, Stolfo D, Elliott PM, Sinagra G. Evolving concepts in dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2018;20(2):228–39.
• 해리슨 20/e(2018). 254장
• Weintraub RG, Semsarian C, Macdonald P. Dilated cardiomyopathy. Lancet 2017;390(10092):400–14.
• Japp AG, Gulati A, Cook SA, Cowie MR, Prasad SK. The Diagnosis and Evaluation of Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2016;67(25):2996–3010.
• Hershberger RE, Hedges DJ, Morales A. Dilated cardiomyopathy: the complexity of a diverse genetic architecture. Nat Rev Cardiol 2013;10(9):531–47.
• Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013;34(29):2281–329.
• Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008;51:e1-62.