비대심근병증(Hypertrophic cardiomyopathy, HCM)


목차

 개요

비대 심근병증이란?

  • 심근비대를 일으킬만한 다른 원인(예. 고혈압, 대동맥판막협착증 등)이 없이 일차적으로 심장의 근육이 두꺼워지는 병(비대칭적 좌심실 비대)

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  • 심실의 이완기능 장애가 주요 병태생리: LV hypertrophy → LV compliance 감소 → LV stiffness 증가 → LVEDP 상승 → LA pr. 상승
  • 종류
    • HCM without obstructive gradient (더 흔함)
    • HCM with obstructive gradient (약 1/4~1/3에서 동반): 과거에는 Hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM), Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis(IHSS) 등으로 불림
    • 심실 수축기에 LV→ aorta의 혈류에 승모판 전엽(AML)의 전방운동(Systolic anterior motion, SAM)이 일어나 일시적으로 subaortic stenosis를 일으키고, LVOT(LV outflow tract)이 좁아지면서 Dynamic LVOT pressure gradient가 형성됨

Dynamic LVOT pr. gradient가 심해지는 경우: LVOT의 혈류 속도가 증가하면 SAM으로 인한 subaortic stenosis가 더 잘 나타나서 pressure gradient가 증가하게 될 것임. 다음의 3가지 경우가 있음

  1. LV contractility가 증가할 때: 심실 수축력이 강해지면 LVOT를 지나는 혈류 속도가 빨라지므로 pressure gradient는 커짐(e.g. exercise, isoproterenol, digitalis)
  2. Preload가 감소할 때: LVEDV가 감소하기 때문에 systole 시 LVOT의 크기가 줄어들게 되므로 pressure gradient는 커지게 됨(e.g. Valsalva maneuver, sudden standing, amyl nitrite 흡입)
  3. Afterload가 감소할 때: afterload가 감소하면 aorta의 vascular resistance가 감소하면서 LV → aorta로 가는 혈류 속도가 증가하므로 pressure gradient가 커지게 됨(e.g. alcohol, nitroprusside)


원인: 환자의 50%에서 가족력이 있다.(상염색체 우성)

  • 현재까지 약 11개 유전자에서 400개 정도의 유전자 변이가 보고되고 있음 
    • 14번염색체의 Cardiac β-myosin heavy chain gene mutation이 m/c(40%)
    • 유전자 변이 -> 심장 근육 변이 → 심장 근육 비대, 심근세포의 무질서한 배열
  • 다양한 임상양상: 비대 심근병증을 발생하게 하는 유전자의 차이에 기인
  • 환자가 1명 발견되면 직계 가족들에 대한 심초음파 검사가 반드시 이루어져야 함

전형적인 경우 13-14세부터 심장초음파로 심장 근육이 두꺼워진 것을 확인할 수 있으며, 18-20세에 심장 근육의 비대가 최대치에 이르며 20세가 넘어가면 큰 변동이 없는 경우가 많습니다. 

그렇지만 비대 심근병증의 유전자를 가지고 있다고 모두 질환으로 발현하는 것은 아니고 실제 심장이 두꺼워지기까지의 기간이나 두꺼워지는 속도에도 개인차가 존재합니다.

따라서 비대 심근병증이 진단되면 유전자 검사,가족 선별 검사 등을 시행할 필요가 있습니다.

 

 

 

진단

증상: 대부분은 증상이 없거나 경미. 증상이 나타나면 대개 20~40대에 발현

  • Exertional dyspnea(m/c), chest pain, syncope, palpitation, fatigue,…
  • Sudden cardiac death(SCD): 특히 운동 중/운동 후에 발생. 증상의 첫 발현이 급사일 수 있음

 

신체검사

경정맥압

  • 이봉맥(Pulsus bisferiens): AR과 HCM의 특징

 

Pulsus bisferiens

Pulsus bisferiens(systole 때 2개의 peak)은 심한 LVOT 폐쇄를 의미하며, 심할수록 급사 위험이 증가한다.

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촉진 시

  • double or triple apical pulse, rapidly rising carotid pulse

 

 청진 소견: mid-systolic murmur, S4 

  • AML의 Systolic anterior movement로 subaortic stenosis가 오기 때문에 좌흉골 하연(left lower sternal border)과 apex에서 S1 이후에 harsh crescendo-decrescendo(diamond shape) type의 mid-systolic murmur이 청진 
  • Apex에서 SAM으로 인해 mitral valve가 잘 닫히지 않아 MR이 오면 holosystolic murmur로 들릴 수도 있음. HCM의 murmur는 LVOT obstruction과 관계 있기 때문에 dynamic LVOT pr. gradient가 증가하는 경우 잡음의 크기도 증가

Murmur가 커지는 경우

Murmur가 작아지는 경우

  • LV contractility가 증가하는 경우: exercise, digitalis, isoproterenol
  • Preload가 감소하는 경우: sudden standing, valsalva maneuver, amyl nitrite
  • Afterload가 감소하는 경우: nitroprusside, alcohol
  • LV contractility가 감소하는 경우
  • Preload가 증가하는 경우: leg raising, blood volume expansion
  • Afterload 증가하는 경우: squatting, sustained handgrip, phenylephrine

 

진단 검사

가슴 X선

  • 거의 정상(Hypertrophy에 dilatation이 동반되지는 않기 때문)

 

심전도

  • LVH with strain pattern, holter monitoring에서 AF, VT, VPC 등의 부정맥 관찰됨

 

HCM 환자의 EKG 소견

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V1의 S wave + V5의 R wave의 높이가 7칸 이상이므로 LVH가 있고, lead 1, aVL, V4~6에서 strain pattern(T wave inversion, ST depression)이 있음을 알 수 있다. 그림의 심전도는 V2~6까지 deep symmetrical T inversion이 관찰되는데, 이는 apical hypertrophy를 시사하는 소견이다.

 

심초음파(Echocardiography)

  • 심실 이완 기능의 장애이므로 EF은 대개 정상

 

2D echocardiography

HCM 환자의 2D-echocardiography 소견 

소견 (1) Parasternal long axis view

소견 (2) Apical 4 chamber view

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비대칭성 비대(Asymmetric hypertrophy, ASH)와 ground-glass appearance를 보이는 Interventricular septum(IVS)를 확인할 수 있다.

비대칭성 심실중격비대(Asymmetric septal hypertrophy, ASH)와 IVS의 ground-glass appearance를 관찰할 수 있다.

 

M-mode echocardiography

1. aortic valve의 aortic valve preclosure(mid systolic closure, Midsystolic notching)

좌심실 수축 초기에는 좌심실 유출로가 아직 수축되지 전이라서 좌심실 유출로의 협착 문제가 두드러지지 않습니다. 그런데 좌심실 수축이 진행되면서 좌심실 유출로의 협착이 현저해집니다. 이는 좌심실에서 aortic valve로 흘러나가는 혈류의 세기, 즉 aortic valve를 열어주는 힘이 약화됨을 의미합니다. 그로 인해 aortic valve는 수축기가 미처 끝나기도 전에 닫히려는 황당한 상황을 만들어 냅니다. aortic valve preclosure 내지 mid systolic closure라고 부릅니다. 

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2. mitral valve의 수축기 전방운동(systolic anterior movement, SAM)

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Systolic anterior motion(SAM)이란 anterior mitral valve leaflet(AML)이 수축기 중기에 interventricular septum쪽(ant. 방향)으로 이동하여 좌심실 유출로(LVOT)의 폐쇄를 일으키는 현상입니다. 

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mitral valve의 anterior leaflet은 papillary muscle의 일부인 chorda tendineae cordis를 통해 진 interventricular septum 부위와 연결되어 있습니다.좌심실이 수축하면서 interventricular septum의 수축하게 되면서 anterior leaflet 또한 비대칭적으로 앞으로 세게 당겨집니다. 

 

심도자

  • LVEDP 상승, LV cavity와 LVOT 사이의 pr. gradient

 

 

 

치료

  • 치료의 증상관리, 돌연사의 예방에 초점을 맞춤
  • 증상 관리(호흡곤란, 흉통)

약물치료

침습적인 치료(약물치료에도 증상이 지속되는 경우)

  • BB, L형 CCB(Verapamil)으로 치료 시작
    • 심장박동수↓, 이완기 충만압 시간(diastolic filling)↑, 심실수축력↓
  • 증상이 지속되는 경우 disopyramide, amiodarone 사용
    • Disopyramide: negative inotropic effect로 LVOT pr. gradient를 낮춤
    • Amiodarone: 증상개선 가능, 그러나 부정맥 조절목적으로 주로 투여
  • 정맥울혈(venous congestion)이 있는 경우: hypovolemia에 주의하면서 이뇨제 투여
  • 비후 중격의 심근절제술(surgical myectomy): 비후된 심근 절제, 유출로 협착 개선
  • Alcohol septal ablation(Ethanol injection): 비후 중격의 경색/괴사 유도
  • 동반된 심방세동 치료
    • disopyramide, amiodarone 
    • 항응고치료: 색전 뇌졸증 예방
  • HCM에서 사용하지 말아야 할 약제: Digitalis, Beta agonist(isoproterenol), Dopamine, DHP-CCB, Vasodilator(nitrates), Alcohol

 

 

 

돌연사(Sudden cardiac death, SCD)

  • HCM의 주요 사망 원인
  • SCD 고위험군에서 이식형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 삽입 고려
  • SCD 고위험군
    1. 심장 마비의 과거력
    2. 젊은 나이에 생기거나 운동 중에 나타나거나 반복되는 실신
    3. 심실 빈맥
    4. 운동 중 생기는 저혈압
    5. 직계 가족 중 비대 심근병증으로 인한 급사의 가족력
    6. 심실 두께가 30 mm 이상인 경우

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 254장
  • Authors/Task Force members, Elliott PM, Anastasakis A, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35(39):2733–79.
  • Young L, Smedira NG, Tower-Rader A, Lever H, Desai MY. Hypertrophic cardiomyopathy: A complex disease. Cleve Clin J Med 2018;85(5):399–411.
  • Afonso LC, Bernal J, Bax JJ, Abraham TP. Echocardiography in Hypertrophic Cardiomyopathy: The Role of Conventional and Emerging Technologies. JACC: Cardiovascular Imaging 2008;1(6):787–800.
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