급성 심장막염

개요

심장막염(pericarditis)의 분류

임상적 분류

급성 심낭염(<6주): 섬유소성, 삼출성(장액성 또는 혈성)
아급성 심낭염(6주~6개월): 삼출성-교착성, 교착성
만성 심낭염 (>6개월): 교착성, 삼출성, 유착성(비교착성)

원인적 분류

감염성 심낭염

A. 바이러스성(콕사키 바이러스 A, B, 에코바이러스, 멈프스, 아데노바이러스, 간염, HIV)

B. 화농성(폐렴사슬알균, 사슬알균, 포도알균, 나이세리아, 레지오넬라)

C. 결핵성

D. 진균성(histoplas mosis, coccidioidomycosis, Candida, blastomycosis)

E. 기타감염(매독, 원충, 기생충)

비감염성 심낭염

A. 급성심근경색증

B. 요독증

C. 증앙: 1차 종앙(양성 또는 악성, mesothelioma), 심낭의 전이성 종앙(폐암, 유방암, 림프종, 백혈병)

D. 점액수종

E. 콜레스테롤

F. 유미심낭(Chylopericardium)

G. 외상: 흉벽관통상, 비관통성

H. 대동맥류(심낭 내로 유출동반)

l. 방사선조사후

J. 가족성지중해열

K. 기족성심낭염: Mulibrey nanism

L. 급성특발성

M. Whipple's disease

N. Sarcoidosis

과민성, 자가면역과 연관 가능성이 있는 심낭염

A. 류마티스열

B. 교원성 혈관질환(전신성 흥반성 낭창, 류마티스양 관절염, ankylosing spondylitis. 공피증, 급성류마티스열, Wegener’s granulomatosis)

C. 약물유발성(예: procainamide, hydralazine. phenytoin. Isoniazide, minoxidil, anticoagulant, methysergide)

D. 심장손상후: 심근경색증 후(Dressler’ S 증후군), 심낭절개후, 외상후

진단

임상양상

흉통

가장 흔하고 중요한 증상으로, 허혈성 심질환에 의한 흉통과의 차이점을 숙지!

P

특징적으로 앉거나 앞으로 숙이는 경우 감소하며, 누우면 심해진다.

Q

흉막이 동시에 침범되면 pleuritic pain의 양상도 보인다(호흡, 기침으로 인해 악화)

R

흉골 후방(Retrosternal), 좌측 전흉부(Lt. precordial lead)
등, 팔, 왼쪽 어깨로 방사되기도 한다.

S

심한 경우가 많다. (단, 서서히 진행하는 심장막염의 경우 [예: 결핵, 방사선치료 후, 종양성, 요독성] 통증이 없을 수 있다.

T

때로는 한쪽 팔 혹은 양쪽 팔로 방사되면서 지속되는 압박 통증으로 심근허혈의 통증과 비슷하여 심근경색과 혼동이 생기는 경우가 흔함
Epicardium을 침범한 경우 통증양상이 acute MI와 비슷하게 나타나며 creatine kinase도 상승하여 감별이 어려울 수 있음 (단, acute pericarditis에서 보이는 EKG상 광범위한 ST elevation에 비해서 심근 효소의 상승치는 적음)

허혈성 흉통과의 감별점

통증 양상	심장막염	심근허혈
통증 부위	Lt. precordium, retrosternal	Retrosternal
가슴 움직임(Thoracic motion)	호흡에 의해 악화	영향 없음
통증 지속시간	수 시간~수일	짧다.
운동과의 관련성	운동에 의한 효과없음	운동에 의해 악화
자세	앞으로 숙이면 통증완화	자세에 의한 효과없음

신체검사

심낭마찰음(Pericardial friction rub)

고음조의 긁히는 듯한 삐걱거리는 음(scratching, high-pitched sound)
급성 심장막염에서 가장 중요한 진찰 소견
앉은 자세에서 흡기 시 좌흉골 하부에 청진기의 diaphragm을 통해 가장 잘 들림

기타

심음이 정상에 비해 희미하게 들리는 소견을 보임
Ewart’s sign: 좌측 폐의 기저부가 심낭삼출액(pericardial fluid)에 의해 눌려 좌측 어깨뼈 아래부위에 둔탁음(dullness)이 들리고 진동감(fremitus)과 염소울음소리(egophony)가 증가되는 소견

진단 검사

가슴 X선

심장음영(cardiac silhouette)이 커져 보임(water bottle모양)

EKG

동반하는 심외막(epicardium)의 염증으로 인하여 EKG상의 변화를 보임
얼핏보면 ST elevation을 보이는 것 같아 놀랄 수 있지만 크게 4단계로 진행되는 변화를 잘 숙지하고 있으면 감별 가능

심장막염의 심전도 변화

1단계①		2단계(며칠 뒤)		3단계		4단계(수개월 뒤)
reciprocal change없는 ST elevation, upright T wave	→	ST segment정상화, T wave flattening	→	대부분 lead에서 T wave 역전(Q wave 없음)	→	T wave 정상화

① 1단계를 더 자세하고 보고 심근 경색증에서의 심전도 소견과 비교해 보자!!

급성 심장막염의 심전도 소견

심장바깥막밑염증(subepicardial inflammation) 때문에 V2에서 V6까지, 또는 두 개 이상의 표준유도(I, II, III, aVL, aVF)에서 아래로 볼록(upward concavity)한 모양의 ST상승 소견을 보인다. 또한 aVR에는 ST절의 reciprocal depression이 관찰된다.

QRS군에는 변화가 없다.

I, II, aVF, V2-V6까지 diffuse ST elevation을 보이는 급성 심장막염의 소견

	급성 심장막염	급성 심근경색증
ST분절	Upward concavity(U) Wide spread elevation (2~3개의 limb lead와 V2~V6 포함)	Upward convexity(∩) Ischemia/infarct site반영
Reciprocal change	두드러지지 않음(aVR, V1등에서 가능)	특징적임 Ischemia/infarct site반영
QRS complex	별 변화 없으나, pericardial effusion이 많은 경우 amplitude 감소	Q wave, R wave의 변화
T 파	수일 후 ST segment 정상화 이후 T Wave inversion 발생	ST segment가 isoelectric하게 정상화 되기 수 시간 전에 inversion 선행

※ 흔히 응급실 실습돌때 서로 EKG 찍어보면 early repolarization pattern이라고 판독이 나오는 경우가 제법 있음. 이는, 말그대로 심근이 조기에 재분극 되면서 T wave가 일찍 나와서 마치 ST elevation 유사하게 보이는 현상인데, 정상 variation으로 걱정할 필요 없음

※ early repolarization을 acute pericarditis와 ST/T 비율로 구분할 수 있음

early repol : ST/T < 0.25

acute pericarditis : ST/T > 0.25

심초음파: 가장 널리 쓰이는 진단방법

심장막삼출액의 초음파 소견

진단기준

2015 ESC guideline에서는 나름의 진단기준을 제시하고 있습니다.

acute pericarditis의 진단기준(ESC guideline, 2015)

병력/신체검사

Pericardial chest pain, pericardial rub

ECG

New widespread ST elevation or PR segment depression

심초음파

New or worsening pericardial effusion

혈액검사

inflammatory markers↑: C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, white blood cell count

Cardiac CT or MRI

Presence of pericardial inflammation

위 소견 중 2가지 이상 존재할 경우 acute pericarditis 진단 시사

참고로 2014 NEJM 논문에서는 acute pericarditis 진단에는 다음과 같은 소견 중 2가지 이상이 필요하다고 언급하고 있습니다.
1. typical chest pain
2. pericardial friction rub
3. typical electrocardiographic changes
4. pericardial effusion

치료

원인 질환의 확인 및 치료(가장 중요, 예: 결핵성 심낭염 → 항결핵 치료)
대증요법(대부분의 viral, idiopathic pericarditis → self limited)
- 안정, aspirin, 진통제(NSAIDs)
- Colchicine: NSAIDs에 반응 없거나 재발 시 사용. 장기 투여시 증상 호전 및 재발 방지 효과

Steroid: 화농성/결핵성 심낭염 배제 이후 투여가능 / NSAIDs, colchicine에 반응 없는 경우 or autoimmune background를 지닌 경우 사용

Pericardiocentesis: 화농성/결핵성 심남염 의심시 or NSAIDs 2~3주 투여에도 효과 없으면 고려

Pericardiectomy(rarely done): 자주 재발하며 2년 이상 지속 & steroid에 반응 없는 경우

※항응고제는 금기 (Hemorrhagic effusion으로 hemopericardium & tamponade 발생 가능)

참고자료

해리슨 20/e(2015). 265장
McNamara N, Ibrahim A, Satti Z, Ibrahim M, Kiernan TJ. Acute pericarditis: a review of current diagnostic and management guidelines. Future Cardiol 2019;15(2):119–26.
Snyder MJ, Bepko J, White M. Acute pericarditis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2014;89(7):553–60.
LeWinter MM. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med 2014;371(25):2410–6.
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015;36(42):2921–64.
Doctor NS, Shah AB, Coplan N, Kronzon I. Acute Pericarditis. Prog Cardiovasc Dis 2017;59(4):349–59.