심낭압전/심장눌림증(cardiac tamponade)

pericardial effusion이 증가되어 pericardial space를 가득 채워 심장을 압박하는 샹태입니다. 

pericardial space 내의 액체의 저류가 급속하게 일어나면 200mL 정도도 cardiac tamponade가 되지만 서서히 축적되는 경우에는 pericardial effusion의 양이 1,000mL 이상인 상황에서도 cardiac tamponade까지는 발생하지 않을 수 있습니다. 

개요

정의

• Pericardial effusion이 증가되어 pericardial cavity pressure가 diastolic heart pressure와 같아진 상태
• tension pneumothorax 등과 더불어 내과적 초응급상황으로 신속한 진단과 치료가 중요

원인 및 병태생리

cardiac tamponade를 유발하는 원인

• 이완기 전체에 걸친 이완기능 장애 → 심실 내 혈류 유입 감소 → Cardiac output 감소 → Hemodynamic instabilty 초래
• cardiac tamponade를 일으킬 수 있는 fluid의 양은 증가속도에 따라 다름 
  1. 급성으로 발생 시 200mL만으로도 가능
  2. 만성으로 발생하는 경우 2,000mL 이상이어도 증상이 경미할 수 있음

cardiac tamponade는 심낭이 확장될 수 있는 능력보다 빠른 속도로 심낭 삼출액이 증가되는 경우에 발생합니다. 

만약 심낭 삼출액이 천천히 증가되는 경우(e.g. 갑상선 기능 저하증)에는 삼출액이 1 L 이상 증가될 때까지 심낭은 확장될 수 있기 때문에 cardiac tamponade가 발생하지 않을 수도 있습니다. 하지만 대동맥 박리, 심근 경색증에 의한 심근 파열 또는 흉부 외상에 의해 빠른 속도로 심낭 삼출액이 증가되는 경우에는 100 mL 정도의 적은 양으로도 cardiac tamponade가 발생할 수도 있습니다. 

진단

임상양상

• 주로 Cardiac output의 감소와 정맥울혈에 관한 증상들이 많음
• 급성 병색, 갑작스러운 호흡곤란, Hemodynamic instability: 초응급상황
• Beck’s triad
  1. 저혈압
  2. 심음의 소실 또는 저하(S1, S2)
  3. 현저한 x하강과 y하강의 소실을 동반한 경정맥 확장(JVP증가) 

Beck' triad는 cardiac tamponade의 고전적인 징후로 알려져 있는 3가지 소견입니다. 

신체검사

기이맥박(Pulsus paradoxus)

• 흡기 시에 systolic arterial pressure가 10mmHg 이상 감소
  ※ 정상인에서 흡기 시 혈압 감소는 없거나 10 이하로 감소

흡기 시에 우리 흉강은 음압이 걸리겠죠? 음압으로 인해서 venous return이 증가하게 되고 RV filling도 증가하게 됩니다. 하지만, cardiac tamponade 환자는 RV가 정상인과 다른 방향으로 확장하게 됩니다. 왜냐하면 RV를 둘러싸고 있는 pericardium의 압력이 이미 이완기 심실의 압력과 비슷하게 형성되어 있기 때문이죠. 따라서 Interventricular septum이 LV 쪽으로 deviation되는 현상이 발생합니다. 그로 인해서 LV의 filling volume이 감소하게 되고, arterial pressure가 뚝 떨어지는 현상이 일어나는 것이죠.

물론, RV의 pericardium 쪽으로의 확장이 전혀 없지는 않습니다. 확장이 전혀 안 되는 경우는 Constrictive pericarditis에서의 Kussmaul’s sign이 발생하는 기전과 연관이 있습니다.

Septal deviation

Pathognomic sign이라고 할 수 없는 것이, pulsus paradoxus는 뒤에 나올 constrictive pericarditis 환자의 1/3에서도 관찰되며 hypovolemic shock, COPD, pulmonary embolism에서도 보일 수 있기 때문입니다.

Kussmaul’s sign: 드문 소견(흡기 시 JV distenstion, venous pressure의 paradoxical rise)

이 징후는 tamponade보다는 constrictive pericarditis를 시사하는 소견입니다. 흡기 시에 venous return이 증가하였을 때, 심장으로 적절하게 유입되지 못하면 Kussmaul’s sign이 나타나게 됩니다.

Constrictive pericarditis에서는 pericardium이 두꺼워지고 섬유화되서 심장의 ventricular filling이 매우 제한을 받습니다. 

Cardiac tamponade 역시 마찬가지로 diastole이 제한을 받지만, pericardium 자체는 정상이기 때문에 혈액이 많이 들어오면 LV를 누르는 동시에 어느 정도 pericardium도 확장되면서 혈액을 수용할 수 있는 상태가 되는 것입니다.

진단 검사

심도자술

• 목정맥압 상승, preseved x descent & Absence of y descent

x descent는 RV의 수축기동안 TV가 downward 편향되면서 RA의 압력이 감소하는 소견으로, RV의 수축기능이 정상적이라면 존재합니다. 수축기능이 보존되는 심막질환에서는 x descent는 주로 보존됩니다.

y descent는 RV의 이완기 초기 diastolic ventricular filling이 일어나면서 RA의 압력이 떨어지는 것을 나타냅니다. Cardiac tamponade의 경우 이완기 초기부터 전체에 걸친 이완기능장애가 나타나므로 y descent가 소실됩니다.(뒤에 나올 constrictive pericarditis는 이완기 초기에는 ventricular filling이 이루어 지므로 y descent가 존재합니다)

EKG

1. low voltage
2. P, QRS, T파의 전기적 교대파동(electrical alternans)
   • QRS complex의 amplitude 감소

X-ray

• 심장이 구형, 물주머니 모양

심초음파: 가장 효과적인 진단방법

• large pericardial effusion
• inadequate ventricular filling소견(이완기에 RA, RV collapse)
•  흡기 시 ; TV, PV의 flow rate 크게 증가(Rt. side circulation) / MV, AV, pulmonary vein flow 감소(Lt. side circulation)

치료

• pericardial effusion 환자는 항상 tamponade의 risk가 있으므로 V/S을 주의 깊게 관찰
• Tamponade 발생 시 응급상황
• 심낭천자(Pericardiocentesis): 초음파 유도하 시행
  1. 심첨부(apical), 흉골연(parasternal), 검상돌기(subxiphoid, 가장 흔한 부위)
  2. 준비되기 전까지, 환자의 수축기 혈압이 낮은 경우 IV saline infusion

초기 치료는 pericardiocentesis를 신속하게 시행하는 것입니다. 시술을 준비하기 전까지는 혈압을 최대한 유지시키기 fluid resuscitation를 시행해야겠죠.

초음파를 보며 심낭 속으로 바늘을 넣어 심낭 내 혈액을 제거 하여 심낭내 압력을 감소시켜주는 방법입니다. 심낭 천자 부위는 주로 5번째 늑간에서 천자하거나 검들기하 접근법(subxiphoid approach)을 사용합니다.

참고자료

• Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015;36(42):2921–64.
• Appleton C, Gillam L, Koulogiannis K. Cardiac Tamponade. Cardiol Clin 2017;35(4):525–37.