감염심내막염: 개요


목차
  • 특징적 병변(Vegetation)과 판막에 호발, 최근에는 S.aureus에 의한 급성 심내막염 증가

 

 

 

정의

  • 감염성 심내막염이란? 심장 내막, 그 중에서도 주로 판막에 미생물이 감염되어 증식한 것으로, 우종(vegetation)이라는 특징적인 병변을 동반하는 질환

① 어떤 경로를 통해서든지 혈류 내로 들어온 세균은 정상 심장을 가진 사람에서는 심장에서 곧바로 제거되며 심장조직 내에서 자라지 못한다. 그러나 혈관이나 심장에서 비정상적인 와류가 있는 경우에는 균이 와류가 있는 주변 조직의 심내막, 특히 심장 판막 주변에서 잘 자라게 되며 판막과 주변 조직에 염증을 일으키게 된다. 

  • 균 증식물(우종, vegetation) :세균, 섬유소, 혈소판 등이 함께 엉킨 덩어리
  • 자연판막 심내막염:이전에 수술을 한 적이 없는 자연판막에서 감염이 일어나는 경우

 

 

 

병인론

과거에는 감염성 심내막염을 가진 사람의 기저질환으로 Rheumatic disease가 많았으나, 최근에는 고령화로 인한 MVP, degenerative disease 등이 증가하고 있으며 고령화 & 병원 입원의 증가로 인하여 S. aureus에 의한 급성 심내막염이 점점 증가하는 것이 최근의 변화입니다.

  • S. aureus는 심내막의 손상없는 direct invasion 가능
  • 일반적으로 건강한 성인의 심장내막 조직은 감염에 저항성이 있기에 심내막에 균이 감염되어 증식하기 위해서는 균주가 집락할 수 있는 focus 필요. vegetation이 그 역할을 담당하는데 Vegetation은 4단계를 통해서 형성됨
    1. 심내막의 손상
    2. NBTE 형성
    3. 일시적 균혈증으로 세균 부착
    4. 염증반응으로 vegetation 형성

 

 

 

분류 

질병경과에 따른 분류(Acute vs Subacute)

 

급성

아급성

발병(onset)

수일~수 주

수 주~수개월

병원체

독성 병원체: S. aureus

독성이 낮은 병원체: S. viridans, enterococcus, CoNS(Staphylococcus epidermidis)

판막구조

정상

손상된 판막

전이 감염

흔하다.

드물다.

치료 안할 경우

6주 내 사망

6주~1년 뒤 사망

치료반응

불량: 50% 이하(단 IV drug user는 반응 좋다.)

양호: 90% 이상

 

기저질환에 따른 분류(Native valve vs Prosthetic valve / IV drug user)

자연판막 심내막염(Native valve endocarditis, NVE)

  • 최근에는 자연판막 중에서도 의료행위와 관련되어 나타나는 감염성 심내막염을 따로 분류

 

지역사회 획득 자연판막 심내막염(Community acquired NVE)
  • 주로 Rheumatic heart disease, Mitral valve prolapse (MVP), congenital heart disease 등의 기저질환을 가짐
  • 병태생리에 비교적 typical하게 발생한 경우로 볼 수 있음
  • Rheumatic heart는 주로 mitral valve를 침범하며, MVP도 mitral valve의 질환인 것을 감안하면 community acquired IE는 mitral valve에 가장 호발한다는 것을 알 수 있다(MV > AV > TV 순).

 

의료관련(Health-care related NVE)
  • 혈관 내 카테터, 혈액투석, 피부상처(수술창상 등) 등을 통한 균주로부터 발생하는 심내막염


인공판막 심내막염(Prosthetic valve endocarditis, PVE)

  • 전체 심내막염의 16~30%를 차지하며 점점 증가하는 추세 
  • 대부분 환자 연령이 높고, prostheses를 제거할 수 없기 때문에 치료율이 낮음 
  • 인공판막 주위로 감염확산(perivalvular abscess, ventricular septal abscess, valve dehiscence)도 흔하여 여러모로 예후가 좋지 않음
  • 발생빈도: AV replacement > MV replacement
  • 수술 후 몇 개월 뒤에 발생하는지에 따라 원인균이 달라짐 
  • 분류: 2개월 전, 2개월~12개월, 12개월 후

 

주사약물남용자(IV drug user)

  • 주로 젊은 남성에서 급성으로 발생하며 주사바늘을 통해 침범한 S. aureus가 주원인균(70%이 상)임. 하지만 polymicrobial 하거나 unusual microorganism인 경우에도 의심해볼 수 있음(Candida spp., Pseudomonas spp., Bacillus spp., etc)
  • Vein을 타고 올라가서 Rt. Heart의 Tricuspid valve를 주로 침범하는 것이 특징이며, 그로 인해 pulmonary emboli, septic pneumonia 등의 폐증상이 동반됨
  • 젊은 사람의 정상판막에서 급성으로 발생하여 심잡음이나 심부전은 드물고, 그로 인해서 다른 NVE에 비해서 높은 완치율(>90%)을 보임

 

 

 

원인병원체

자연판막 심내막염

  • (m/c) pathogen:사슬알균, 포도알균, 장알균 등
  • 과거에는 viridans streptococcus가 가장 흔한 원인균이었으나, 지난 수년 간 선진국에서는 포도알균이 더 흔한 원인균으로 바뀜
  • 국내에서는 포도알균이 더 흔한 원인균으로 보고된 일부 연구도 있으나 아직까지는 사슬알균이 더 흔한 원인균으로 알려져 있음

 

선진국의 경우

 

과거

현재

역학

판막질환(주로 류마티스 판막질환)을 가지고 있는 젊은 성인에서 주로 발생

 

판막질환이 없거나 인공판막을 가지고 있는 나이든 환자에서 의료행위와 관련되어 발생

흔한 원인균

Streptococcus

 

Staphylococcus

 

개발도상국

  • 대부분 류마티스 판막 환자에서 발생: Streptococcus가 가장 많이 분리되는 전형적인 양상을 보임

 

국내의 경우

  • 최근 Staphylococcus에 의한 감염성 심내막염이 점차 늘어나고 있는 추세

① 일부 조사기관에서는 Staphylococcus가 가장 흔한 원인균이라고 보고되기도 하였다.

  • 아직까지는 Streptococcus가 가장 흔한 원인균으로 판단됨

 

인공판막 심내막염

  • 자연판막 심내막염에 비해 staphylococci와 진균에 의한 감염이 상대적으로 더 흔하고 streptococci에 의한 감염은 덜 발생

 

수술 후 2개월 이내

  • 병원 감염의 범주에 속함(인공판막이 수술 중 오염되거나 수술 후 발생한 균혈증의 합병증으로 발생)
  • S. aureus, Coagulase Negative Staphyloccocus(CoNS, 대표적으로 S. epidermidis), 그람음성막대균, 디프테로이드, 진균

 

수술 후 2개월~12개월

  • 종종 병원 감염이면서 지연발현을 한 경우

 

수술 후 12개월 이후

  • 감염경로와 원인균은 지역사회 획득 자연판막 심내막염과 유사
  • Streptococcus, S. aureus, Enterococcus, CoNS

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 123장
  • The Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society for Chemotherapy, The Korean Society of Clinical Microbiology, The Korean Society of Cardiology, The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections. Infection and Chemotherapy 2011;43(2):129.
PC
화면