감염심내막염: 진단

임상양상

• 대부분 비 특이 증상①: 발열(90% 이상), 오한, 식욕 부진, 체중 감소 등

①자연판막 심내막염 환자들에서 나타나는 증상들은 대부분 발열, 오한, 전신쇠약, 호흡곤란, 식욕 근육통 등의 비 특이적인 증상들이어서 일차 진료 의사가 자연판막 심내막염을 의심하기는 쉽지 않다. 

다만 의심되는 감염 부위가 뚜렷하지 않으면서 이장열(오르내림열) 형태의 발열이 지속되며, 증상 발현 2주 이내에 발치나 치주염 치료 등 세균혈증을 유발할 수 있는 시술을 받은 병력이 있다면 감염성 심내막염의 가능성을 염두에 두어야 한다.>>

• 의심되는 감염 부위가 뚜렷하지 않으면서 이장열 형태의 발열이 지속
• 심잡음: 85% 정도
• 특징적인 징후②

② 급성 심내막염인 경우에는 잘 관찰되지 않을 수 있으며, 아급성 심내막염인 경우와 심장의 좌측 판막을 침범한 경우에 주로 관찰될 수 있는 소견들이다.

• Osler 결절, Janeway 병변, 선상출혈(splinter he mo rrhages), Roth 반점, 곤봉지, 점출혈 등

Osler 결절

• 손가락 또는 발가락에서 통증이 있는 홍반성 결절로 나타나는 징후

Janeway 병변

• 손바닥 또는 발바닥에 무통성 출혈병변

선상출혈(splinter hemorrhages)

• 손톱바닥에 작은 선상의 점상출혈로 나타나는 손톱밑 선상출혈

Roth 반점

• 망막에 생기는 출혈반점, 당뇨, 고혈압, 혈액암, 결체조직질환, 혈관염, 뇌출혈 등의 다른 질환에서도 볼 수 있는 소견

진단 검사

기본 검사(혈액배양 검사와 심초음파 이외의 검사들)

• 일반혈액검사(CBC), 적혈구침강속도(ESR), 요검사
• 감염심내막염의 진단을 위한 보조적인 검사들이며 자연판막 심내막염 진단의 결정적인 단서는 되지 못함

• 빈혈(70-80%):정상색소 정상적혈구(normochromic normocytic) 빈혈; 증상 기간이 길수록 빈혈이 심함
• 혈소판감소증(5-15%):신생아인 경우 더 흔히 관찰됨
• 백혈구증가증(20-30%) :아급성 심내막염에서는 잘 관찰되지 않으며 급성 심내막염에서는 15,000-20,000 cells/μL 정도로 관찰되면서 shift to left 소견이 보임

• 백혈구감소증(5-15%):보통 비장종대와 연관
• ESR:증가(60%); ESR이 정상인 경우 감염 심내막염이 아닐 가능성이 큼
• 요검사:단백뇨(50-65%); 현미경적 혈뇨(30-60%)

혈액배양검사

언제, 어떻게 시행하는가?

• 급성 자연판막 심내막염이 의심되는 경우: 경험적 항균제를 투여하기 전에 30분 동안 모든 혈액배양 검체를 채취할 것

• 아급성 자연판막 심내막염이 의심되는 경우:30분에서 1시간 간격으로 혈액배양을 시행할 것

혈액배양 검사 결과 균주별 항균제 감수성 기준은? 

• 항생제 감수성 검사는 가능한 최소억제농도(minimum inhibitory concentration, MIC)를 측정할 것을 권장(A-II)
• Viridans Streptococcus의 페니실린 감수성은 MIC ≤0.12 mg/L를 기준으로 함
• 폐렴알균의 페니실린 감수성은 MIC ≤0.1 mg/L를 기준으로 함
• 장알균이 동정되는 경우 페니실린, 암피실린, 반코마이신에 대한 MIC를 확인해야 하며, gentamicin과 streptomycin에 대한 고도내성선별시험을 시행할 것을 권장(A-I)
• 포도알균의 페니실린 감수성은 MIC ≤0.12 mg/L를 기준으로 함

혈액배양 검사 결과 음성인 경우 어떤 검사들을 추가할 것인가? 

• 혈액배양 검사 전 짧은 기간 동안 항균제를 사용하고 있었다면 수일간 항균제를 중단하고 혈액배양 검사를 다시 시행할 수 있음(B-III)
• 배양이 어려운 병원체가 의심되는 경우
  • Legionella, Bartonella, Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila, Rickettsia, Tropheryma 등
  • 면역학적 방법 또는 분자생물학적 기법을 이용한 검사를 시행할 수 있음

심초음파 검사

 언제, 어떻게 시행해야 하는가?

• 감염 심내막염이 의심되는 모든 환자에서 심초음파 검사는 반드시 시행할 것을 권장(A-I)
• 진단 목적으로는 우선 경흉부 심초음파 검사를 시행할 것을 권장(A-II)
• 경흉부 심초음파 검사에서 음성으로 나왔으나 임상적으로 감염 심내막염이 의심되는 경우 경식도 심초음파 검사를 시행할 것을 권장(A-II)

IE echo

진단기준

• 자연판막 심내막염의 진단은 임상 양상, 심초음파 소견, 그리고 미생물학적 소견을 근거로 하는 Modified Duke Criteria를 기준으로 함

Modified Duke Criteria

주 기준

• 주 기준(Major criteria)은 혈액배양 양성과 심내막 침범의 증거가 있는 경우

1. 혈액배양 양성(다음 세 가지 중의 하나)
   1. 2회의 분리된 혈액배양 검사에서 감염성 심내막염에 합당한 전형적인 균이 배양 
      • Viraidans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK group, Staphylococcus aureus; or 일차병소가 없는 community-acquired enterococci 배양
   2. 감염성 심내막염에 합당한 전형적인 균이 지속적으로 배양 양성
      • 12시간 이상 떨어진 혈액배양에서 2회 이상 균이 검출 
      • 4회 이상 혈액배양에서 대부분 균이 자라거나 3회 모두에서 균이 배양(단 첫 번째와 마지막 혈액은 최소한 1시간 이상 떨어져 채취)
      • Coxiella burnetii 
   3. 1회 혈액배양 되거나 phase I IgG antibody 역가 > 1:800
2. 심내막 침범의 증거(다음 두 가지 중 하나)
   1. 심초음파 소견상 증식(vegetation), 농양(abscess), 인공판막의 새로운 결손
   2. 새로운 판막 폐쇄부전증의 발생

소 기준

• 소 기준(Minor criteria)은 아래의 5가지 경우
  1. 질병 소인(predisposition) : 심장의 선행요인이 있는 상태, 주사 약물 사용
  2. 발열 : 체온 > 38℃
  3. 혈관 현상 : 주 동맥 색전, 감염성 폐 경색, 진균성 동맥류, 뇌출혈, 결막 출혈, Janeway 병변들
  4. 면역 현상 : 사구체신염, Osler 결절, Roth 반점, 류마티스 유사인자
  5. 세균학적 증거 : 주 기준에 맞지 않는 혈액배양 양성 혹은 감염성 심내막염 균주에 의한 급성 감염 혈청학적 증거

참고자료

• 해리슨 20/e(2018). 123장
• The Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society for Chemotherapy, The Korean Society of Clinical Microbiology, The Korean Society of Cardiology, The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections. Infection and Chemotherapy 2011;43(2):129.