감염 심내막염: 치료


목차

감염성 심내막염 치료의 기본은 적절한 항생제의 사용입니다. 다만, 몇가지 경우에 대해서 수술적 치료가 필요하므로 이에 대해 숙지해두도록 하세요.

 

 

 

치료원칙

  • 경구약 보다는 항생제의 적정 농도 유지를 위해 주사 치료를 해야 함
  • 단기간 치료는 재발 위험성이 높아 적정기간 유지하는 장기 치료 필요
  • 정균 작용의 항생제는 치료 실패나 재발이 문제가 되는 일이 흔하기 때문에 살균작용이 있는 항생제 사용
  • 심내막염의 진단에 혈액배양 결과가 중요하기 때문에 의심이 되는 경우 반드시 항생제 사용 전 혈액 채취를 하도록 한다. 혈액배양은 한 시간 간격으로 세 쌍을 권유하며 상태가 급하면 이 세 쌍을 첫 2시간 내에 모두 채혈하고 항생제 투여 시작 

① 살균작용이 있는 항생제를 선택하며 감수성 약제를 사용하더라도 세균을 완전히 제거하는데 수 주가 필요하다. 이는 탐식세포가 작용하기 어려운 섬유소 결합조직 내에 세균들이 있고 우종 내 세균의 밀도가 높기 때문인데, 우종에는 그람 당 10-100억에 달하는 집락이 있고 이렇게 고밀도 상태에서는 세균의 대사와 세포 분열이 저하되어 있어 세포벽에 작용하는 항생제의 작용에 상대적으로 덜 민감하기 때문이다.

 

 

 

항생제 치료: 경험적 치료

항생제 치료는 언제부터 시작하는가?

  • 혈액배양은 한 시간 간격으로 세 쌍을 권유하며(적어도 두 쌍) 상태가 중하면 이 세 쌍을 첫 2시간 내에 모두 채혈하고 항생제를 시작할 수 있음(A-III)

 

배양검사 결과가 확인되기 전 초기 경험적 치료

  • 균주 확인시까지는 사슬알균, 포도알균, 장알균, 그람음성균까지 항균범위를 포괄하여 항생제를 사용할 것을 권함
    1. Ampicillin-sulbactam (or amoxicillin-clavulanate) + Gentamicin (B-II)
    2. Nafcillin + Ampicillin (or Penicillin G) + Gentamicin (B-II)
    3. 베타락탐계 항생제를 사용하지 못하는 경우: Vancomycin + Gentamicin + Ciprofloxacin (B-II)

항생제

용법/투여경로

1. Ampicillin-Sulbactam 

12g/day IV #4 doses

(or Amoxicillin-Clavulanate)

12g/day IV #4 doses

+ Gentamicin

3mg/kg/day IV or IM #2-3 doses

2. Nafcillin 

12g/day IV #4 doses

+ Ampicillin (or Pc G)

12g/day IV #4 doses

+ Gentamicin

3mg/kg/day IV or IM #2-3 doses

3. 베타락탐계 항생제를 사용하지 못하는 경우

 

Vancomycin 

30 mg/kg/day IV #2 doses 

+ Gentamicin

3 mg/kg/day IV or IM #2-3 doses

+ Ciprofloxacin

1,000 mg/day orally #2 doses or 800 mg/day IV #2 doses

 

배양검사 결과에 따른 치료: 자연판막 심내막염의 경우

사슬알균

페니실린 감수성 사슬알균 (Penicillin MIC <0.125 mg/L)
  • 베타락탐 항생제 단독요법 4주 치료 권장 (A-II)
  • 베타락탐 항생제 +aminoglycoside: 농양이나 뇌신경장애 같은 다른 합병증이 없다면 2주 치료 권장(A-II)
    1. Penicillin G or ampicillin or ceftriaxone 단독으로 4주간 치료(A-II)
    2. Penicillin G (or ampicillin or ceftriaxone) + gentamicin (or netilmicin) 병용으로 2주간 치료(A-II)
    3. 베타락탐계 알러지가 있는 경우 : vancomycin 단독으로 4주간 치료(A-II)

 

페니실린 중간내성(Penicillin MIC 0.125-0.5 mg/L) 및 내성(Penicillin MIC >0.5 mg/L) 사슬알균
  • 페니실린 중간내성 사슬알균: 4주간의 베타락탐계 항생제와 함께 첫 2주간 aminoglycoside의 병용요법 권장(A-II)
    1. Penicillin G (or ampicillin or ceftriaxone) 4주 + gentamicin 2주 (A-II)
    2. 베타락탐계 알러지인 경우 : vancomycin 4주 + gentamicin 2주 (A-III)
  • 페니실린 내성 사슬알균: 장알균의 치료와 동일하게 4-6주간의 베타락탐계 항생제와 aminoglycoside의 병용요법 권장(A-II)
    1. Penicillin G (or ampicillin or ceftriaxone) + gentamicin 4-6주 (A-II)
    2. 베타락탐계 알러지인 경우 : vancomycin + gentamicin 6주 (A-III)

 

포도알균

  • 메티실린 감수성인 포도알균: nafcillin이나 1세대 세팔로스포린 4-6주간 사용(초기 3-5일간 amginoglycoside 병용)(A-II)
  • 메티실린 내성인 경우 / 베타락탐계 항생제를 사용할 수 없는 경우: vancomycin 6주 투여 권장(A-II)

 

장알균

  • 베타락탐계 항생제와 gentamicin에 감수성인 경우: Penicillin G (or ampicillin) + gentamicin 4-6주 (A-II).
  •  Gentamicin에 고도내성인 경우 
    1. Penicillin G (or ampicillin) + streptomycin 4-6주 (A-I)
    2. Ampicillin + ceftriaxone 4-6주 (B-II)
  • 베타락탐을 사용할 수 없는 경우 : vancomycin + gentamicin 6주 (A-III)

 

그람음성균

  • HACEK에 의한 경우: ceftriaxone (or ampicillin-sulbactam or ciprofloxacin) 4주 투여(B-III)
  • HACEK 이외의 그람음성균: 조기 수술을 고려하고 6주 이상 베타락탐계 항생제 + aminoglycoside 병용 투여 고려

 

진균

  • 사망률이 높아 조기에 수술을 고려하고, amphotericin B를 주요 치료제로 하여 항진균제의 병합사용을 고려할 수 있다.

 

동정된 균(-)

  • 임상양상, 역학적 특성에 따라 원인균 확인을 위한 노력을 한다.
  • 황색포도알균과 사슬알균, 장알균, HACEK을 검토하여 경험적 항생제 선택 / 4-6주간 사용 권장

 

배양검사 결과에 따른 치료: 인공판막 심내막염의 경우

균주에 따라 자연판막 심내막염의 치료와 다른 점은 무엇인가? 

  • 원인균에 따른 적절한 항생제의 선택은 자연판막 심내막염의 경우와 크게 다르지 않음
  • 인공판막 심내막염의 경우 살균항생제를 병합하여 투여하고 장기간(대개 6주 이상) 유지하는 것이 일반적

 

Staphylococci에 의한 경우
oxacillin 감수성 균주
  • nafcillin, rifampin을 6주 이상 투여하고 초기 2주간 gentamicin 병합(A-II)

 

Oxacillin 내성 균주
  • vancomycin, rifampin 6주 이상 투여 (초기 2주간 gentamicin 병합)(A-II)

 

Streptococci에 의한 경우
penicillin 감수성 균주
  • penicillin-G 또는 ceftriaxone을 6주간 투여하고 초기 2주간 gentamicin 병합 가능(A-II)

 

Penicillin 내성 균주
  • penicillin-G 또는 ceftriaxone에 gentamicin을 병합하여 6주간 투여(A-II)
  • 베타락탐을 투여할 수 없는 경우 vancomycin 투여(A-II)

 

Enterococci에 의한 경우
Penicillin/gentamicin/vancomycin 모두 감수성
  • penicillin-G나 ampicillin에 gentamicin을 병합하여 6주 이상 투여(A-I)
  • 베타락탐을 투여할 수 없는 경우: vancomycin에 gentamicin을 병합하여 6주 이상 투여(A-II)
    Cf. Gentamicin 내성: streptomycin 감수성인 경우 gentamicin 대신 streptomycin 투여(A-I, A-II)

 

Penicillin 내성 + aminoglycoside/vancomycin 감수성
  • β-lactamase를 생성하는 균주: ampicillin/sulbactam과 gentamicin을 병합하여 6주 이상 투여(B-III)
  • 내인성 내성: vancomycin과 gentamicin을 병합하여 6주 이상 투여(B-III)

 

Penicillin/ aminoglycoside/ vancomycin 모두 내성
  • E. faecium: linezolid나 qui-nupristin/dalfopristin을 8주 이상 투여(B-III)
  • E. faecalis: imipenem/cilastatin 또는 ceftriaxone에 ampicillin을 병합하여 8주 이상 투여(B-III)

 

HACEK에 의한 인공판막 심내막염의 경우
  • ceftriaxone (A-II) 또는 ampicillin/ sulbactam (B-II)을 6주 이상 투여(B-III)
  • 베타락탐을 투여하지 못하는 경우: ciprofloxacin 6주 이상 투여(B-III)

 

혈액배양 검사 결과 음성인 경우 어떻게 치료를 하는가? 

초기발병 인공판막 심내막염

후기발병 인공판막 심내막염

  • 감염전문의의 의견을 먼저 구함
  • vancomycin, cefepime (수술 후 2개월 이내 발병한 경우), rifampin을 6주간 병합하여 투여하고 초기 2주 동안 gentamicin 병합(B-III)
  • 감염전문의의 의견을 먼저 구함
  • ampicillin/sulbactam, gentamicin, rifampin을 6주간 투여(B-III)
  • 베타락탐 알레르기: vancomycin, gentamicin, ciprofloxacin, rifampin을 6주간 투여(B-III).

 

 

 

수술

수술시기까지 모두 외울수는 없으나, 수술이 반드시 필요한 경우는 꼭 기억해두실 필요가 있습니다.

 

수술은 언제 고려해야 하는가?

적정 치료로서 필요한 수술

예후 호전을 위해 강력히 고려해야 하는 수술

  • 판막 기능부전에 의한 중등도 또는 중증의 울혈 심부전증 
  • 불안정한 인공판막의 일부 분리 
  • 적절한 항균 치료에도 균혈증이 지속되는 경우 
  • 효과적인 항균 치료제가 없는 경우(진균이나 Brucella 감염) 
  • 황색포도알균에 의한 인공판막 감염에서 심장 내 합병증이 있는 경우 
  • 적절한 항균 치료 후에 인공판막 감염이 재발한 경우 
  • 감염이 판막주위로 확장된 경우 
  • 대동맥판막/승모판막을 침범한 황색포도알균 감염에서 치료 반응이 좋지 않은 경우 
  • 크고(직경 10mm 초과) 많이 움직이는 증식증이 있고 색전증의 위험이 높을 때 
  • 배앙 음성 자연판막 심내막염 환자에서 원인 모를 발열이 10일 이상 지속되는 경우 
  • 고도 내성 장알균이나 그람음성간균에 의한 감염이 치료 반응이 좋지 않거나 재발 시 

 

수술시기

심내막염 환자에서 수술적 치료의 시기

수술시기

수술 적응증

수술을 뒷받침하는 확실한 근거가 있는 경우

수술을 선호하는 경우 

응급(당일수술) 

  • 급성 대동맥판판 역류 + 승모판막 조기 폐쇄 
  • Sinus of valsalva 우측 심장으로 파열 
  • 심외막으로 파열 

 

긴급(1~2일 이내) 

  • 증식증에 의한 판막폐색 
  • 불안정한(분리된) 인공 판막 
  • 심부전을 동반한 급성 대동맥 또는 승모판역류 (미국 심장학회 분류 III 또는 IV) 
  • 중격파열 
  • 판막주위로 감염의 전파 ± 새로운 심장 전도 장애 
  • 효과적인 항균 치료제의 부재 
  • 주요 색전증이 있고 큰 증식증이 지속(직경 >10 mm) 

일반(조기수술 선호) 

  • 인공판막의 진행성 판막 주위 역류 
  • 판막 기능 부전 + 7~10일간의 항생제 치료에도 감염 지속 
  • 진균성(mold) 심내막염 
  • 포도알균에 의한 인공판막 심내막염 
  • 조기 인공판막 심내막염(수술 후≤ 2개월) 
  • 진균성 심내막염(칸디다) 
  • 항생제 내성 병원균 

 

 

 

치료 종료 후 추적 관찰은 어떻게 하는가?

  • 조기 재감염을 감별하기 위해 퇴원 후 발열 증상이 있는 경우는 2-3회 혈액배양(A-III)
  • 치료 종료 시 TTE를 시행하여 향후 심부전 등의 기초자료로 삼음(A-III)
  • 치료 종료 후 첫 1년에는 심장기능에 따라 추적 진료(A-III)

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 123장
  • The Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society for Chemotherapy, The Korean Society of Clinical Microbiology, The Korean Society of Cardiology, The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Infections. Infection and Chemotherapy 2011;43(2):129.
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