안정관동맥증후군(Chronic coronary syndrome) = 안정 허혈심질환(Stable ischemic heart disease, SIHD): 진단

• 미국 가이드라인이나 유럽 가이드라인이나 접근 방식은 거의 비슷
• 큰 맥락은 우선 증상/병력/신체검사/기본검사(ECG)를 통해서 불안정협심증을 가려냄
• 검사 전 확률(pretest probability)에 따라 추가적인 평가전략 수립
• 심혈관질환 위험도 평가(추가 검사 소견)

1. 전형적 흉통(typical angina)
2. 비전형적 흉통(atypical angina)
3. 심장 외 요인에 의한 흉통(noncardiac chest pain)

1. 안정형 협심증
2. 불안정형 협심증

1. 관상동맥질환(Coronary artery disease, CAD)에 의한 흉통인가?
2. 협심증이라면 불안정 협심증(unstable angina)의 가능성은 없는가?

• 흉통의 임상적 분류
  1. 특징적인 양상 및 기간 동안 흉골 하부의 통증
  2. 운동 시나 정신적 스트레스에 의해 유발
  3. 니트로글리세린에 의해 호전

위 3가지 사항 모두 해당될 때

위 사항 중 2가지에 만족할 때

위 사항 중 해당 사항이 없거나 1가지에 해당할 때

1. 폐쇄성 관상동맥질환에 의한 급성관동맥 증후군에 따른 징후 및 증상의 가능성은 어느 정도인가?
2. 이후 부정적인 임상적 결과를 초래할 가능성은 어느 정도인가?(→ 불안정형 협심증의 위험도 평가

• 부정적인 임상적인 결과(adverse clinical outcome): 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 심부전, 허혈증상의 재발, 심각한 부정맥

협심증으로 진단된 적이 있는 환자에서 주된 증상으로 가슴, 왼쪽 팔 통증 혹은 불편감 재현; 관상동맥질환(심근경색증 포함) 병력

주된 증상으로 가슴, 왼쪽 팔 통증 혹은 불편감 재현; 70세 이상 남성; 당뇨

중등도 가능성에 해당하는 특징을 보이지 않으면서 "probable ischemic symptoms"을 보이는 경우; 최근 코카인 복용

Transient MR murmur, 저혈압, 발안, 폐부종 혹은 수포음

심장 이외 혈관질환

촉진에 의해 재현되는 흉부 불편감

New, or presumably new, transient ST-segment deviation (1 mm or greater); T-wave inversion in multiple precordial leads

Fixed Q waves; ST depression 0.5-1 mm or T-wave inversion greater than 1 mm

T-wave flattening or inversion less than 1 mm in leads with dominant R waves; Normal ECG

cardiac Tnl, TnT, CK-MB 상승

정상

정상

1. 병력
2. 흉통의 양상
3. 신체검사 소견
4. 심전도 소견
5. 심근효소(biochemical cardiac markers)

1. 저위험군
2. 중간위험군
3. 고위험군

• 최근 48시간 내 허혈 증상의 급속한 악화

• 이전 심근경색증, 말초 혹은 뇌혈관 질환, CABG 병력, aspirin 투약력

• 중등도 위험군에 해당하는 병력은 없으면서 허혈증상이 의심되는 경우; 최근 cocaine 복용

• 평소보다 오래 지속되는 안정 시 협심증(20분 이상)

• 평소보다 오래가는 안정 시 협심증(현재는 사라진 상태) + 관상동맥질환의 중등도-높은 가능성(moderate or high likelihood of CAD)
• 20분 이상 지속되거나 휴식/NTG 설하투여로 호전되는 안정 시 협심증
• 야간 협심증
• 최근 2주 내 새로 발생하거나 진행하는 양상의 CCS class III 혹은 IV 협심증
• 평소보다 오래가는(20분 이상) 안정 시 협심증은 아니지만 관상동맥질환의 중등도-높은 가능성에 해당

• 협심증 빈도, 중증도, 지속시간 증가
• 낮은 threshold에서 유발되는 협심증
• 최근 2주-2개월 사이에 새로 발생한 협심증

• 폐부종(허혈에 의한 가능성이 가장 높음)
• 새로 발생했거나 혹은 악화되는 MR 심잡음
• S3심음 혹은 새로 발생했거나 악화되는 수포음
• 저혈압, 서맥, 빈맥
• 75세 이상

• 70세 이상

• Angina at rest with transient ST-segment changes greater than 0.5 mm
• Bundle-branch block
• new or presumed new Sustained ventricular tachycardia

• T-wave changes
• Pathological Q waves or resting ST-depression less than 1 mm in multiple lead groups (anterior, inferior, lateral)

• 정상 혹은 기존과 변함없는 ECG

• 심장 TnT, Tnl, CK MB 상승(예. TnT/Tnl >0.1 ng/mL)

• 심장 TnT, Tnl, Ck MB 약간 상승(예. TnT 0.01-0.1ng/mL)

• 정상

• 운동부하심전도검사: treadmil test
• 부하영상 검사(초음파, 핵의학): 약물부하영상 검사, 운동부하영상 검사

cf. 운동부하검사는 운동부하심전도, 운동부하 영상 검사를 총칭

• 관상동맥 MDCT (coronary CTA)

• 새로 발생한 흉통환자의 경우 진단을 확립하는 것이 중요
• 폐쇄성 동맥경화성 병변(obstructive atherosclerotic lesions)에 의한 허혈가능성이 있는지를 따져보아야 함

• 진단이 확립된 환자에 있어 주된 이슈는 위험도 계층화(risk stratification)
• 추가적 치료 및 관리를 위한 관동맥 조영술의 필요성과 연관됨

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<10% (and/or 비심장성 흉통)

→

협심증 배제 가능, 흉통의 다른 원인 찾기

10-29%

→

CT 칼슘점수 +/- CT 혈관촬영

30-60%

→

비침습적 심장영상 검사: SPECT, stress echocardiography, 심장 MR

61-90%

→

침습적 관상동맥 혈관촬영

>90% (with 전형적 협심증)

→

협심증 확진, 추가 검사 불필요

59-76

26-28

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59-72

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32

• 운동부하 심전도

• 운동부하 심전도
• 운동부하 심근스캔
• 운동부하 심초음파

• 운동부하 심근스캔
• 운동부하 심초음파
• 약물부하 심근 MRI

• 약물부하 심초음파

• 관상동맥 CT

• 약물부하 심초음파
• 약물부하 심근스캔
• 약물부하 심근 MRI

• 운동이 불가능한 경우 약물 부하 심전도를 시행해야 함
• 무증상 환자군에서 부하 검사의 유용성은 아직 확실하지 않은 상태

• 특히 심실 조기 흥분 증후군이나 1 mm 이상 ST 분절의 상승 소견이 있는 경우 ☞ 운동 부하 심근조영이 추천
• 안정 시 심전도가 심박동기 율동이거나 좌각차단인 경우 ☞ 혈관 확장을 유도하는 약물 부하 심근조영을 시행하는 것이 바람직

I-1. 허혈성 흉통이 의심되는 비급성 흉통 

1. 심전도 결과가 해석 가능하고 운동이 가능한 환자 중 검사 전 예측도가 중등도 위험도인 환자의 경우 관상동맥 CT의 사용이 적절하며(권고등급 A, 근거수준 A), 저위험도의 환자인 경우에는 검사를 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 A). 그러나 고위험도의 환자에서는 관상동맥 CT 사용이 부적절하다(권고등급 I, 근거수준 B). 

2. 심전도 결과가 해석 불가능하거나 운동이 불가능한 환자일 경우 저위험도 혹은 중등도의 검사 전 예측도를 보이는 환자에서 관상동맥 CT는 적절하며(권고등급 A, 근거수준 A), 고위험도의 환자인 경우에는 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 B). 

I-2. 급성 관동맥증후군이 의심되는 급성 흉통

3. 명백한 심근경색 환자의 경우 관상동맥 CT 검사는 부적절하다(권고등급 I, 근거수준 C). 

4. 심근경색이 배제된 이후에도 심전도에서 지속적인 ST분절의 상승 소견이 있을 때 관상동맥 CT 검사를 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 B). 

5. 원인불명의 급성 흉통 환자에서 폐색전증, 대동맥 박리, 급성 관동맥증후군 등의 "triple rule out"을 위한 CT 검사는 적절하다(권고등급 A, 근거수준 B). 

6. 심전도 및 심근효소 수치가 정상인 급성 흉통 환자에서 관상동맥 CT 검사를 시행하는 것이 적절하다(권고등급 A, 근거수준 A).

7. 심전도 해석이 불분명한 급성 흉통 환자에서 저위험도 혹은 중등도의 검사 전 예측도를 보이는 환자에서 관상동맥 CT 검사는 적절하며(권고등급 A, 근거수준 A), 고위험도의 환자인 경우에는 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 B). 

8. 진단이 불가능한 심전도 및 모호한 심근효소 결과가 나올 경우 저위험도 혹은 중등도의 검사 전 예측도를 보이는 환자에서 관상동맥 CT 검사는 적절하며(권고등급 A, 근거수준 A), 고위험도 환자인 경우에는 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 B). 

II-1. 관상동맥 질환 병력이 없는 무증상 환자에서의 관상동맥 석회수치 측정 검사

9. 조기 관상동맥 질환의 가족력이 있는 환자에서 관상동맥 석회수치 측정 검사는 적절하다(권고등급 A, 근거수준 A). 

10. 관상동맥 질환의 위험도가 저위험도인 환자에서 관상동맥 석회수치 측정 검사는 부적절하다(권고등급 I, 근거수준 A). 

11. 관상동맥 질환의 위험도가 중등도 위험도인 환자에서 관상동맥 석회수치 측정 검사는 적절하다(권고등급 A, 근거수준 A). 

12. 관상동맥 질환의 위험도가 고위험도인 환자에서 관상동맥 석회수치 측정검사를 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 A). 

II-2. 관상동맥 질환 병력이 없는 무증상 환자에서의 관상동맥 CT 검사

13. 관상동맥 질환의 위험도가 저위험도인 환자에서 관상동맥 CT 검사는 부적절하다(권고등급 I, 근거수준 A).

14. 관상동맥 질환의 위험도가 중등도인 환자에서 관상동맥 CT 검사는 시행을 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 A). 

15. 관상동맥 질환의 위험도가 고위험도인 환자에서는 관상동맥 CT 검사가 적절하다(권고등급 A, 근거수준 C). 

• 근거수준: A, B, C 
• 권고등급: A - 적절(Appropriate), U - 불명확(Uncertain), I - 부적절(Inappropriate)

• 증상은 있지만 진단이 불명확한 환자에서 유용
• 진단 정확성은 기술적인 요소와 비만, 만성 폐 질환 등 환자요소에 영향 받음

• 70-85%
• 85-90%

• 77-89%
• 79-90%

• 비만, 큰 유방이 영상의 질에 영향을 미침 
• 좌주간부(Lt. main) 또는 3혈관 관상동맥 질환의 경우 전반적인 심근관류의 감소로 허혈 정도를 과소평가할 수 있음

• 82-88%
• 88-91%

• 70-88%
• 75-90%

• 높은 음성예측도 
• 심장초음파 음향창이 좋지 않은 환자에서 높은 정확성

• 83-91%

• 81-86%

• 매우 높은 음성예측도 
• 동맥변화(arterial remodeling)와 비폐쇄성 플라크에 대한 정보를 제공 
• 광범위한 석회화 소견이 있는 경우 진단의 부정확성으로 인해 권고되지 않음

• 93-97%

• 80-90%

• 증상환자에서 위험도 산정에 이용 
• 증상 있는 환자에서 고도 관동맥협착의 존재를 예측하는데 이용

• 85-98%

• 40-75%

• CT 혈관촬영보다 정확도 떨어짐 

• 87-88%

• 56-70%

1. 안정 시 심한 좌심실 기능 부전(심박출률 <35%)
2. Treadmill score상 고위험군(score ≤-11)
3. 운동 시 심한 좌심실 기능 부전(운동 시 심박출률 <35%)
4. 부하 검사에서 큰 관류 결손[특히 전벽(anterior wall)일 경우]
5. 부하 검사에서 다중의 중등도 크기 관류 결손
6. 좌심실 이완 혹은 폐 섭취율 증가(thallium-201)를 동반한 불변의 큰 관류 결손
7. 좌심실 이완 혹은 폐 섭취율 증가(thallium-201)를 동반한 부하 검사상 중등도 관류 결손
8. 저용량의 도부타민(≤10 mg/kg/분) 혹은 낮은 심박수(<120회/분)에서 심초음파상 관찰되는 2구획 이상을 침범하는 심벽 기능 이상
9. 부하 심초음파상 광범위한 허혈 증거가 있는 경우

1. 안정 시 중증/중등도 좌심실 기능 부전(심박출률 = 35-49%)
2. Treadmill score상 중등도 위험군(-11< score <5)
3. 좌심실 이완 혹은 폐 섭취율 증가(thallium-201)를 동반한 스트레스성 중등도 관류 결손
4. 제한성 부하 심초음파상 고용량의 도부타민에서만 관찰되는 2구획 이하의 심벽 운동 장애를 동반한 허혈성 질환

1. Treadmill score에서 저위험군(score ≥5)
2. 안정 시 혹은 스트레스 시, 정상이거나 작은 관류 결손
3. 부하 심초음파에서 스트레스 때에 심벽 운동 장애가 없거나 안정시와 비교하였을 때 변화가 없는 경우①

1. 내과적 약물치료에도 불구하고 증상이 심하거나, PCI (Percutaneous Coronary Intervention, 경피적 혈관확장 성형술)나 CABG (Coronary Artery Bypass Graft, 관동맥 우회로 수술)와 같은 혈관재개통술을 고려하고 있는 만성 안정형 협심증 환자
2. 진단이 어려운 고질적인 증상을 가지고 있는 환자에서 허혈성 심질환의 확인이 필요할 때
3. 급성 심정지로부터 회복된 환자 중, 협심증이 의심되거나 협심증의 기왕력이 있는 환자
4. 흉통이 있는 환자, 또는 비침습적 검사상 심근허혈과 심실 기능 부전의 증거가 있는 경우
5. 증상의 존재나 정도와 관계 없이, 비침습적 검사상 심각한 허혈의 징후를 보여 관상 동맥 질환의 가능성이 높다고 판단되는 경우

1. 협심증을 시사하는 흉부 불쾌감이 있지만 스트레스 검사 결과 음성인 환자에서 내과적 치료방침의 결정이나, 심리적 스트레스 완화, 직업, 가족계획, 혹은 보험 때문에 확진을 필요로 할 때 
2. 급성 관상동맥 증후군 의심 하에 자주 입원하였지만, 확진되지는 않은 환자로 관상 동맥 질환의 존재 유무를 확인하여야 할 때 
3. 다른 사람의 안전을 책임지는 직업(예. 항공조종사)을 가진 환자가 의문스러운 증상을 나타내거나, 비침습적 검사에서 의심스러운 결과나 양성 결과를 보이는 경우 
4. 대동맥협착증 또는 비후성 심근증 환자 중, 흉통의 원인이 관상동맥 질환일 가능성을 배제할 수 없는 경우 
5. 판막 치환술이나 판막 성형술과 같은 심장 수술을 계획하고 있는 45세 이상 남자나 55세 이상의 여자(심근허혈의 임상적인 증거와 관계없이) 
6. 이미 심근경색증을 경험한 환자(특히 고위험군)에서 흉통의 재발, 심부전의 발생, 빈번한 심실 조기수축, 혹은 운동 부하 검사상 양성 소견을 보이는 경우 
7. 협심증 환자에서, 흉통의 정도와는 상관없이, 비침습적인 검사 결과 관상 동맥 사건(coronaryevents) 발생의 위험도가 높을 것으로 예측되는 경우(매우 저하된 운동 능력, 또는 심한 허혈) 
8. 죽상 동맥 경화 외에 다른 원인 질환(예. 관상동맥 기형, 가와사키 질환)이나 관상동맥의 병적 연축으로 인한 허혈성 심질환이 의심될 때 

유의한 좌주간지 병변

O

삼혈관질환[특히 좌심실부전이 있는 경우 생존율이 높일 가능성이 있는 경우(좌심실 구혈율 50% 미만인 경우)]

O

유의한 근위부 좌전하행지 병변이 있는 이혈관 질환이 좌심실부전이 동반되었거나(좌심실 구혈율 50% 미만), 유발검사에서 심근허혈이 증명된 경우

O

좌심실기능이 양호하고 당뇨가 동반되어 있지 않고 병변이 시술에 적합한 다혈관질환

O

유의한 근위부 좌전하행지 병변이 동반되어 있지 않은 단일혈관 혹은 이혈관질환이 넓은 부위의 생존심근이 증명되었거나 유발검사에서 고위험군인 경우

O

O

유의한 근위부 좌전하행지 병변이 동반되어 있지 않은 단일혈관 혹은 이혈관질환이 급사나 지속적 심실빈맥으로부터 생존한 경우

O

관상동맥중재술을 받은 경우 비침습적 검사에서 넓은 부위의 생존심근이 증명된 반복적인 재협착

O

O

충분한 약물치료에 반응이 없으면서 재관류 위험을 감수할 수 있는 경우

O

O

복재정맥 이식편 협착에서 원위부 보호장비를 사용하면서 시행하는 경우

O

다중의 복재정맥 이식부위의 협착에 있어서, 특히 좌전하행지를 공급하는 이식혈관의 협착

O

유의한 근위부 좌전하행지 병변이 동반되어 있지 않은 단일혈관 혹은 이혈관질환이 중등도 생존심근이 증명되었거나 유발검사에서 유의한 심근허혈이 있는 경우

O

O

유의한 근위부 좌전하행지 병변이 있는 단일혈관질환

O

O

좌주간관상동맥의 개구부나 몸체에 좌주간지 병변이 있는 경우

O

좌주간관상동맥의 분지부에 단순 병변이 있는 경우에 시행

O

환자의 수술위험도가 높다고 예상되는 좌주간관상동맥질환이 있는 경우

O