Non ST segment elevation acute coronary syndrome(불안정협심증/NSTEMI): 개요 및 진단

급성 관동맥 증후군(Acute coronary Syndrome)이란?① UA (Unstable Angina): 진단은 주로 임상 양상에 의존 안정 시 협심증(Rest angina) 새로 발생한 협심증(New-onset angina) 심해지는 협심증(Increasing angina) NSTEMI (non-ST-elevation MI) STEMI (ST-elevation MI) 병태생리: 다음 4가지 pathophysiologic processes 중 한 가지 이상이 관여 진단적 접근/위험도 계층화 CAD로 인한 가능성(likehood) 평가 위험도 계층화 불안정형 협심증 및 ST분절 상승이 없는 급성 심근경색증을 다음과 같이 분류 TIMI score 진단 검사 심전도 심장 생화학지표(Cardiac biomarkers)

급성 관동맥 증후군(Acute coronary Syndrome)이란?①

① Non ST segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS)은 acute coronary syndrome 중 UA와 NSTEMI를 말한다.

UA (Unstable Angina): 진단은 주로 임상 양상에 의존

흉부불쾌감이 다음 세 가지 중 한 가지 이상의 양상으로 나타남

안정 시 협심증(Rest angina)

휴식 시 협심증 증상이 발생하며 대개 20분 이상 지속됨

새로 발생한 협심증(New-onset angina)

2개월 이내 새로 생긴 CCS Class III 이상의 협심증

심해지는 협심증(Increasing angina)

기존의 협심증의 정도가 더 자주, 더 오래 지속되며 심해진 경우(CCS Class III 이상으로 증가하는 경우)

CCSC: Canadian cardiovascular society classification

NSTEMI (non-ST-elevation MI)

UA의 임상양상 + 심근괴사의 증거(cardiac marker↑)
UA의 임상적 양상과 더불어서 심근괴사의 증거로 혈액검사에서 심장 생체표지자(cardiac biomarker)가 상승된 경우

STEMI (ST-elevation MI)

혈류의 complete occlusion에 의해 angina 보다 심한 pain, cardiac marker 상승, EKG 상 ST-elevation이 나타남

병태생리: 다음 4가지 pathophysiologic processes 중 한 가지 이상이 관여

Plaque rupture나 erosion에 의해 발생한 nonocclusive thrombus (M/C cause)
Dynamic spasm (예. coronary spasm, as in Prinzmetal’s variant angina)
Progressive mechanical obstruction (예. rapidly advancing coronary atherosclerosis or restenosis after PCI)
Secondary UA related to increased myocardial oxygen demand and/or decreased supply (예. tachycardia, anemia)

진단적 접근/위험도 계층화

흉통의 양상을 평가
1. Chest pain: clinical hallmark of UA/NSTEMI
  1. In the substernal region or sometimes in the epigastrium that radiates to the neck, left shoulder and left arm
  2. Stable angina의 흉통과 비슷한 양상, 강도가 더 심함
2. Anginal equvalents: 흉통 대신 dyspnea, epigastric discomfort로 나타날 수 있음
  M < F
이어서 다음과 같은 두 가지 질문을 던져 봄
1. What is the likelihood that the signs and symptoms represent ACS secondary to obstructive CAD?
2. What is the likelihood of an adverse clinical outcome? Outcomes of concern include death, MI (or recurrent MI), stroke, HF, recurrent symptomatic ischemia, and serious arrhythmia

CAD로 인한 가능성(likehood) 평가

Likelihood That Signs and Symptoms Represent an ACS Secondary to CAD

	High likelihood	Intermediate likelihood	Low likelihood
	Any of the following	Absence of high-likelihood features and presence of any of the following	Absence of high- or intermediate-likelihood features but may have
History	Chest or left arm pain or discomfort as chief symptom reproducing prior documented angina Known history of CAD, including MI	Chest or left arm pain or discomfort as chief symptom Age greater than 70 years Male sex Diabetes mellitus	Probable ischemic symptoms in absence of any of the intermediate likelihood characteristics Recent cocaine use
Physical Exam	Transient MR murmur, hypotension, diaphoresis, pulmonary edema, or rales	Extracardiac vascular disease	Chest discomfort reproduced by palpation
ECG	New, or presumably new, transient ST-segment deviation (1 mm or greater) or T-wave inversion in multiple precordial leads	Fixed Q waves ST depression 0.5 to 1 mm or T-wave inversion greater than 1 mm	T-wave ﬂattening or inversion less than 1 mm in leads with dominant R waves Normal ECG
Cardiac markers	Elevated cardiac TnI, TnT, or CK-MB	Normal	Normal

위험도 계층화

불안정형 협심증 및 ST분절 상승이 없는 급성 심근경색증을 다음과 같이 분류

병력
흉통의 양상
신체검사 소견
심전도 소견
심근효소(biochemical cardiac markers)

→

저위험군
중간위험군
고위험군

Short-Term Risk of Death or Nonfatal MI in Patients With UA/NSTEMI

임상양상	고위험군: 다음 중 1개 이상 해당	중등도 위험군: 고위험군에 해당하는 소견이 없으면서 다음 중 1개 이상 해당	저위험군: 고위험군 또는 중등도 위험군에 해당하는 소견이 없지만 다음과 같은 소견을 1개 이상 가지고 있다.
병력	최근 48시간 내 허혈증상의 급속한 악화	이전 심근경색증, 말초 혹은 뇌혈관 질환, CABG 병력, aspirin 투약력	중등도 위험군에 해당하는 병력은 없으면서 허혈증상이 의심되는 경우; 최근 cocaine 복용
통증의 특징	평소보다 오래 지속되는 안정 시 협심증(20분 이상)	평소보다 오래가는 안정 시 협심증(현재는 사라진 상태) + 관상동맥질환의 중등도-높은 가능성(moderate or high likelihood of CAD) 20분 이상 지속되거나 휴식/NTG 설하투여로 호전되는 안정 시 협심증 야간 협심증 최근 2주 내 새로 발생하거나 진행하는 양상의 CCS class III 혹은 IV 협심증 평소보다 오래가는(20분 이상) 안정 시 협심증은 아니지만 관상동맥질환의 중등도-높은 가능성(moderate or high likelihood of CAD)에 해당	협심증 빈도, 중증도, 지속시간 증가 낮은 threshold에서 유발되는 협심증 최근 2주-2개월 사이에 새로 발생한 협심증
진찰소견을 포함한 임상소견	폐부종(허혈에 의한 가능성이 가장 높음) 새로 발생했거나 혹은 악화되는 MR 심잡음 S3심음 혹은 새로 발생했거나 악화되는 수포음 저혈압, 서맥, 빈맥 75세 이상	70세 이상
심전도	Angina at rest with transient ST-segment changes greater than 0.5 mm Bundle-branch block new or presumed new Sustained ventricular tachycardia	T-wave changes Pathological Q waves or resting ST-depression less than 1 mm in multiple lead groups (anterior, inferior, lateral)	정상 혹은 기존과 변함없는 ECG
심장 표지자	심장 TnT, Tnl, CK MB 상승(예. TnT/Tnl >0.1 ng/mL)	심장 TnT, Tnl, Ck MB 약간 상승(예: TnT 0.01-0.1 ng/mL)	정상

TIMI score

입원 당시의 7개 변수: 변수 1개당 1점 부여
- 연령 ≥65세
- 관상동맥질환에 대한 위험 인자 3개 이상
- prior coronary stenosis ≥50%
- ST deviation on ECG
- ≥2 anginal events in prior 24 h
- use of aspirin in prior 7 d
- elevated cardiac biomarkers

TIMI Risk Score	All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization Through 14 d After Randomization, %
0-1	4.7
2	8.3
3	13.2
4	19.9
5	26.2
6-7	40.9

진단 검사

심전도

ST-segment depression, transient ST-segment elevation, and/or T-wave inversion (30-50%)
0.05 mV (0.5 mm) 정도의 작은 ST-segment deviation이라도 새롭게 발생한 경우 예후가 나빠짐

심장 생화학지표(Cardiac biomarkers)

CK-MB, troponin → 상승 시 MI

(참조) " cardiac enzyme"

참고자료

해리슨 20/e(2018). 268장
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(23):e179–347.
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64(24):e139–228.