목차
치료 원칙
약물요법
항허혈 치료(Angina/ischaemiac relief) (ESC 2015/AHA/ACC 2014)
oxygen
Opioid (morphine)
BB
CCB
Nitrate
Event prevention or long-term management (ESC 2015, AHA/ACC 2014)
항혈소판제
aspirin
P2Y12 inhibitor
항응고제
Renin-angiotension-aldosterone blocker
statin/다른 지질 강하제
MRAs
Coronary angiography and early revascularization (PIC or CABG)
조기에 침습치료를 할 것인가? 아니면 보존적 치료를 할 것인가?
PCI or CABG
치료 원칙
- UA/NSTEMI 환자들은 우선 절대안정하면서 ST 분절의 변화나 부정맥 발생 여부를 지속적인 심전도 관찰로 확인해야 함
- 증상이나 심전도 소견에서 허혈이 재발하지 않고 12-24시간 동안 심근괴사의 표지자가 상승하지 않으면 보행을 허용하도록 함
- 내과적 치료는 항허혈 치료와 항혈전 치료를 함께하는 것을 포함
- 일단 아스피린을 투여. 침습적 치료를 시행할 지, 보존적 치료를 시행할 지 결정하는 것이 중요
약물요법
항허혈 치료(Angina/ischaemiac relief) (ESC 2015/AHA/ACC 2014)
- 허혈로 인한 증상의 완화 및 재발 예방
oxygen
- hypoxema인 경우(SaO2<90% or PaO2< 60 mmHg)에만 투여
Opioid (morphine)
- Morphine: 흉통이 다른 약물 치료에도 소실되지 않거나 자주 재발될 때 5-30분 간격으로 intravenous 투여(IIb/B)
BB
<급성기>
- 다음과 같은 조건을 충족하고 금기가 없다면 24시간 이내 경구 BB 투여(I/A): heart failure(-), low-output state(-), cardiogenic shok risk(-)
<유지기>
- 금기가 없다면 LVEF≤40인 경우 추천(I/A)
CCB
<급성기/유지기>
- nitrates와 BB를 충분히 투여해도 흉통이 지속/재발되거나, BB의 금기인 경우 사용
- recurrent ischemia이면서 BB에 금기인 경우 다음과 같은 요인이 없다면 non-DHP CCB를 초기치료로 시행(I/B)
- CCB 금기: LV dysfunction, cardiogenic shock에 대한 위험 존재 PR interval >0.24s, 2/3 degree AV block (without a cardiac pacemaker)
- BB + nitrate에도 recurrent ischemia 양상인 경우 CCB 금기가 없다면 non-DHP CCB를 투여(I/C)
- 속효성(immediate-release) nifedipine: shock의 위험인자가 존재하는 경우 harmful (III/B)
- In patients with suspected/confirmed vasospastic angina, calcium channel blockers and nitrates should be considered and beta-blockers avoided (IIa/B)
Nitrate
- sublingual nitroglycerin: ischemic pain이 지속되는 경우 sublingual nitroglycerin (0.3-0.4 mg) 5분 간격, 3번 투여(I/C)
- Iv nitroglycerin: recurrent (or persistent) angina, uncontrolled hypertension, heart failure이 있는 경우 i.v로 투여(I/C)
- 금기: Hypotension, phosphodiesterase inhibitor 투여 후 24시간(sildenafil, vardenafil) 혹은 48시간(tadalafil) 이내 사용 시 금기(III/B)
Event prevention or long-term management (ESC 2015, AHA/ACC 2014)
항혈소판제
- DAPT: aspirin + platelet P2Y12 receptor blocker (ticagrelor, presugrel)
aspirin
- Aspirin: initial drug
- 금기가 없다면 150-300 mg loading dose 투여 후 75-100 mg/day maintenance dose 투여
P2Y12 inhibitor
<급성기/유지기>
- aspirin에 더해 P2Y12 inhibitor 12개월 간 병용 투여추천(I/A)
- ticaglrelor, prasugrel > clopidogrel (ticaglrelor, prasugrel를 투여할 수 없는 경우)
- ticagrelor
- prasigre
- clopidegrel
항응고제
- SC enoxaparin: 입원 기간 동안 혹은 PCI 시행 시까지 투여(I/A)
- IV UFH: PCI 시행 시까지 48시간 동안 투여(I/B)
Renin-angiotension-aldosterone blocker
<유지기>
- ACEi는 다음과 같은 경우 추천(I/A). ACEI에 부작용이 있는 경우 ARB 사용: LVEF≤40%, 심부전, 고혈압, 당뇨
statin/다른 지질 강하제
<급성기/유지기>
- 금기가 없다면 가급적 빨리 high intensity statin을 투여(I/A)
MRAs
- LV dysfunction (LVEF ≤40%) and either heart failure or diabetes에서 권고(significant renal dysfunction or hyperkalaemia가 없다면)(I/A)
Coronary angiography and early revascularization (PIC or CABG)
- 고위험군에서는 초기 관동맥중재술(early revascularization)①이 효과적
Cf. 저위험군에서는 invasive therapy와 내과적 치료의 효과가 비슷
① 내과적 약물치료와 함께 입원 48시간 이내에 관동맥조영술을 하고 그 결과에 따라 경피적 관동맥중재술(PCI)이나 관동맥우회술(CABG)을 하는 것을 말하며 고위험군에서 이득이 있다.
조기에 침습치료를 할 것인가? 아니면 보존적 치료를 할 것인가?
- 2014 AHA/ACC 가이드라인에서는 (early) invasive strategy를 시행할지 Ischemia-guided strategy를 적용할지 다음과 같이 제시하고 있음(해리슨 20/e(2018)에서도 2014 AHA/ACC Guideline를 인용하고 있음)
Invasive strategy |
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Vs. |
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Ischemia-guided strategy |
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- 2016년 ESC guideline에서는 acute coronary syndrome 환자를 다음과 같은 risk stratification하고 있음. low-risk를 제외하고는 invastive strategy를 시행하게 됨(2014 ACC/AHA 가이드라인과 거의 대동소이)
Very-high-risk criteria |
| Immediate invasive (<2 h) |
High-risk criteria |
| Early invasive (<24 h) |
Intermediate-risk criteria |
| Delayed invasive (<72hr) |
Low-risk criteria |
| Non-invasive testing if appropriate |
PCI or CABG
- left main coronary artery를 침범했는지, 침범한 vessel이 몇 개(1/2/3 vessel disease)인지에 따라 PCI를 적용할지, CABG를 시행할지를 결정하게 됨
[자세한 내용은 2011 PCI 가이드라인(ACCF/AHA/SCAI), 2011 CABG 가이드라인(ACCF/AHA), 2012 stable ischemic heart disease 가이드라인/2014 focused update 등을 참고하기 바람]
참고자료
- 해리슨 20/e(2018). 268장
- Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(23):e179–347.
- Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64(24):e139–228.
- Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention. a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44–122.
- Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery. a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;58:e123–210.
- Roffi M, Patrono C, Collet J-P, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267–315.