Non ST segment elevation acute coronary syndrome(불안정협심증/NSTEMI): 치료


목차

치료 원칙

  • UA/NSTEMI 환자들은 우선 절대안정하면서 ST 분절의 변화나 부정맥 발생 여부를 지속적인 심전도 관찰로 확인해야 함
  • 증상이나 심전도 소견에서 허혈이 재발하지 않고 12-24시간 동안 심근괴사의 표지자가 상승하지 않으면 보행을 허용하도록 함
  • 내과적 치료는 항허혈 치료와 항혈전 치료를 함께하는 것을 포함
  • 일단 아스피린을 투여. 침습적 치료를 시행할 지, 보존적 치료를 시행할 지 결정하는 것이 중요

 

 

 

약물요법

항허혈 치료(Angina/ischaemiac relief) (ESC 2015/AHA/ACC 2014)

  • 허혈로 인한 증상의 완화 및 재발 예방

 

oxygen 

  • hypoxema인 경우(SaO2<90% or PaO2< 60 mmHg)에만 투여

 

Opioid (morphine)

  • Morphine: 흉통이 다른 약물 치료에도 소실되지 않거나 자주 재발될 때 5-30분 간격으로 intravenous 투여(IIb/B)

 

BB

<급성기>

  • 다음과 같은 조건을 충족하고 금기가 없다면 24시간 이내 경구 BB 투여(I/A): heart failure(-), low-output state(-), cardiogenic shok risk(-)

<유지기>

  • 금기가 없다면 LVEF≤40인 경우 추천(I/A)

 

CCB

<급성기/유지기>

  • nitrates와 BB를 충분히 투여해도 흉통이 지속/재발되거나, BB의 금기인 경우 사용
    1. recurrent ischemia이면서 BB에 금기인 경우 다음과 같은 요인이 없다면 non-DHP CCB를 초기치료로 시행(I/B)
  • CCB 금기: LV dysfunction, cardiogenic shock에 대한 위험 존재 PR interval >0.24s, 2/3 degree AV block (without a cardiac pacemaker)
    1. BB + nitrate에도 recurrent ischemia 양상인 경우 CCB 금기가 없다면 non-DHP CCB를 투여(I/C) 
  • 속효성(immediate-release) nifedipine: shock의 위험인자가 존재하는 경우 harmful (III/B)
  • In patients with suspected/confirmed vasospastic angina, calcium channel blockers and nitrates should be considered and beta-blockers avoided (IIa/B)

 

Nitrate

  • sublingual nitroglycerin: ischemic pain이 지속되는 경우 sublingual nitroglycerin (0.3-0.4 mg) 5분 간격, 3번 투여(I/C)
  • Iv nitroglycerin: recurrent (or persistent) angina, uncontrolled hypertension, heart failure이 있는 경우 i.v로 투여(I/C)
  • 금기: Hypotension, phosphodiesterase inhibitor 투여 후 24시간(sildenafil, vardenafil) 혹은 48시간(tadalafil) 이내 사용 시 금기(III/B)

 

Event prevention or long-term management (ESC 2015, AHA/ACC 2014)

항혈소판제 

  • DAPT: aspirin + platelet P2Y12 receptor blocker (ticagrelor, presugrel)

 

aspirin
  • Aspirin: initial drug
  • 금기가 없다면 150-300 mg loading dose 투여 후 75-100 mg/day maintenance dose 투여

 

P2Y12 inhibitor

<급성기/유지기>

  • aspirin에 더해 P2Y12 inhibitor 12개월 간 병용 투여추천(I/A)
  • ticaglrelor, prasugrel > clopidogrel (ticaglrelor, prasugrel를 투여할 수 없는 경우)
    1. ticagrelor
    2. prasigre
    3. clopidegrel

 

항응고제
  • SC enoxaparin: 입원 기간 동안 혹은 PCI 시행 시까지 투여(I/A)
  • IV UFH: PCI 시행 시까지 48시간 동안 투여(I/B)

 

Renin-angiotension-aldosterone blocker

<유지기>

  • ACEi는 다음과 같은 경우 추천(I/A). ACEI에 부작용이 있는 경우 ARB 사용: LVEF≤40%, 심부전, 고혈압, 당뇨

 

statin/다른 지질 강하제

<급성기/유지기>

  • 금기가 없다면 가급적 빨리 high intensity statin을 투여(I/A)

 

MRAs

  • LV dysfunction (LVEF ≤40%) and either heart failure or diabetes에서 권고(significant renal dysfunction or hyperkalaemia가 없다면)(I/A)

 

 

 

Coronary angiography and early revascularization (PIC or CABG)

  • 고위험군에서는 초기 관동맥중재술(early revascularization)이 효과적
    Cf. 저위험군에서는 invasive therapy와 내과적 치료의 효과가 비슷

① 내과적 약물치료와 함께 입원 48시간 이내에 관동맥조영술을 하고 그 결과에 따라 경피적 관동맥중재술(PCI)이나 관동맥우회술(CABG)을 하는 것을 말하며 고위험군에서 이득이 있다. 

 

조기에 침습치료를 할 것인가? 아니면 보존적 치료를 할 것인가?

  • 2014 AHA/ACC 가이드라인에서는 (early) invasive strategy를 시행할지 Ischemia-guided strategy를 적용할지 다음과 같이 제시하고 있음(해리슨 20/e(2018)에서도 2014 AHA/ACC Guideline를 인용하고 있음)

Invasive strategy

Immediate invasive (within 2 h)

Early invasive (within 24 h)

Delayed invasive (within 25-72 h)

  • Refractory angina
  • Signs or symptoms of HF or new or worsening mitral regurgitation
  • Hemodynamic instability
  • Recurrent angina or ischemia at rest or with low-level activities despite intensive medical therapy
  • Sustained VT or VF

immediates invasive strategy에 해당하는 사항이 없으면서 다음에 해당하는 경우

  • GRACE risk score >140
  • Temporal change in Tn 
  • New or presumably new ST depression

immediates invasive & early invasive strategy에 해당하는 사항이 없으면서 다음에 해당하는 경우

  • diabetes mellitus
  • Renal insufficiency (GFR <60 mL/min/1.73 m2)
  • Reduced LV systolic function (EF <0.40)
  • Early postinfarction angina
  • PCI within 6 mo
  • Prior CABG
  • GRACE risk score 109–140; TIMI score ≥2

Vs. 

 

Ischemia-guided strategy

  • Low-risk score [예. TIMI (0 or 1), GRACE (<109)]
  • Low-risk, troponin-negative female patients 
  • Patient or clinician preference in the absence of high-risk features 

 

  • 2016년 ESC guideline에서는 acute coronary syndrome 환자를 다음과 같은 risk stratification하고 있음. low-risk를 제외하고는 invastive strategy를 시행하게 됨(2014 ACC/AHA 가이드라인과 거의 대동소이) 

Very-high-risk criteria

  • Haemodynamic instability or cardiogenic shock
  • Recurrent or ongoing chest pain refractory to medical treatment
  • Life-threatening arrhythmias or cardiac arrest
  • Mechanical complications of MI
  • Acute heart failure
  • Recurrent dynamic ST-T wave changes, particularly with intermittent
  • ST-elevation

Immediate invasive (<2 h)

High-risk criteria

  • Rise or fall in cardiac troponin compatible with MI
  • Dynamic ST- or T-wave changes (symptomatic or silent)
  • GRACE score >140 

Early invasive (<24 h)

Intermediate-risk criteria

  • Diabetes mellitus 
  • Renal insufficiency (eGFR <60 mL/min/1.73 m2)
  • LVEF <40% or congestive heart failure
  • Early post-infarction angina
  • Prior PCI 
  • Prior CABG 
  • GRACE risk score >109 and <140

Delayed invasive (<72hr)

Low-risk criteria

  • Any characteristics not mentioned above

Non-invasive testing if appropriate

 

PCI or CABG

  • left main coronary artery를 침범했는지, 침범한 vessel이 몇 개(1/2/3 vessel disease)인지에 따라 PCI를 적용할지, CABG를 시행할지를 결정하게 됨
    [자세한 내용은 2011 PCI 가이드라인(ACCF/AHA/SCAI), 2011 CABG 가이드라인(ACCF/AHA), 2012 stable ischemic heart disease 가이드라인/2014 focused update 등을 참고하기 바람]

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 268장
  • Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(23):e179–347.
  • Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64(24):e139–228.
  • Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention. a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44–122.
  • Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery. a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular

Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;58:e123–210.

  • Roffi M, Patrono C, Collet J-P, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267–315.
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