ST segment elevation acute coronary syndrome (STEMI): 치료

UA/NSTEMI 치료와 크게 다르지 않습니다.

증상만으로는 UA/NSTEMI와 구별되지 않으므로 공유하는 초기 치료원칙이 있고, ST-elevation이 있는 경우에 시행하는 추가된 치료를 알아둡시다. ACS에서 널리 사용되는 치료 약제들을 다시 확인하는 기분으로 봅시다. 급성 심근경색증의 치료는 합병증이 훨씬 많은 부분을 차지합니다.

병원 도착 전의 처치

STEMI의 예후를 결정하는 합병증

• 심근경색의 예후는 크게 2군의 합병증의 발생과 관련됨
  1. 전기적 합병증(부정맥): 병원에 도착하기 전의 주된 사망 원인(심실 세동), acute MI 환자의 1/2이 발생 1시간 안에 사망
  2. 기계적 합병증(심실기능부전, "pump failure"): 비교적 나중에 나타나는 합병증

병원 전 환자 관리의 중요 요소

• 병원 전 단계에서 중요한 환자 관리의 요소는 VF를 예방하고 치료하는 것
• 다음의 네 가지가 병원 전 단계에서의 중요한 환자관리 요소가 됨
  1. 빠른 신고: 가장 많이 지연되는 단계, 평소 교육을 통해 빨리 신고하도록 하는 것이 중요
  2. 제세동을 포함한 응급 소생술
  3. 병원으로의 신속한 이송
  4. 재관류 요법으로의 신속한 이행

병원단계에서의 치료(응급실에서의 처치)

• STEMI가 의심되는 환자에서 흉통을 조절하고 관류 요법의 긴급 시행여부를 결정

산소공급

• ESC guideline (2017): SaO2 가 90% 미만 혹은 PaO2 가 60 mmHg 미만의 저산소혈증이 증명된 경우에만 시행

항혈전제

aspirin

• STEMI 진단 후 최대한 빨리 복용할 것(COX-1 억제로 thromboxane A2를 줄여 병변의 진행을 막음)
• 150‐300 mg 경구 부하 후, 75‐100 mg/일 유지
• 모든 acute coronary syndorme에 효과적인 약제

Cf. NSAIDs, glucocorticoid: 심근의 회복을 막고 심근의 파열 위험을 증가시키는 등의 위험이 있으므로 금기

P2Y12 수용체 차단제

• ESC guideline (2017)
  • 기존의 clopidogrel (600 mg 경구 부하 후, 75 mg/일 유지)보다 강력한 약제인 prasugrel (60 mg 경구 부하 후, 10 mg/일 유지)이나 ticagrelor (180 mg 경구 부하 후, 90 mg b.i.d. 유지)를 우선적으로 사용하도록 함(I/A) 
  • Clopidogrel은 prasugrel이나 ticagreleor에 연관한 출혈합병증이 높게 예상되거나 이 약제들이 없을 때에 사용하는 것을 원칙으로 함(I/A)

항응고제

• 헤파린을 일차적으로 사용하고(I/C) 헤파린 연관 혈소판 감소증 환자는 bivalirudin을 사용하며(I/C), 헤파린을 대신한 정주 enoxaparin을 사용을 고려할 수 있음(IIa/A)
• fondaparinux는 더 이상 Primary PCI (PPCI) 도중의 항응고제로 추천되지 않음(III/B)

Morphine

• 통증조절에 매우 효과적
• 심박출량 감소 및 혈압 저하를 보일 수 있으며 이 경우 하지를 높여 주거나 생리식 염수를 투여하면 대개 즉시 호전됨
• 투여법: 대개 2-4 mg 정맥으로 5분 간격으로 반복하여 투여(SC로 대량 투여 시 흡수량을 예측하기 어려움)
• 부작용
  • Diaphoresis, nausea, low cardiac output, hypotension
  • Bradycardia, high degree AV block: posteroinferior infarction시 호발, - IV atropine으로 치료
  • - Low cardiac output, hypotension: 다리 들어올리기, IV saline으로 치료

nitrates

• NTG 설하정 0.4 mg을 5분 간격으로 3회 투여(cf. Nitroprusside는 금기!)
• 흉부 불쾌감이 재발하거나 심전도에서 허혈이 진행되는 소견이 있으면 IV nitroglycerin
• 피해야 하는 경우: ① 수축기 혈압이 90 mmHg 미만인 경우 ② 우심실 경색(심전도에서 심실하벽경색, 목정맥압상승, 폐에 이상 없음, 저혈압)이 의심되는 경우 ③ 최근 24시간 이내에 sildenafil 같은 phosphodiesterase-5 억제제를 투여한 경우
• Nitrate에 대한 특이반응으로 갑작스런 현저한 저혈압을 보이는 경우 즉시 atropine을 정맥투여하면 신속히 호전될 수 있음

베타차단제(Cf. CCBs는 금기!!)

• 정맥 베타차단제
  • 통증 조절 및 재경색의 위험과 심실 빈맥의 위험을 낮추어 줌
  • 언제 투여하나? 불응성 고혈압이나 진행하는 허혈이 있는 경우
• 경구 베타차단제: 금기증이 없으면 첫 24시간 이내에 시작되어야 함
• 금기증: 심부전, 심박출량 저하, 심인성 쇼크의 위험 증가
• 기타 상대적인 금기증: ① PR 간격 0.24초 이상 ② 2도 또는 3도 방실차단 ③ 천식 같은 반응성 폐 질환
• metoprolol: 5 mg IV q2-5 min 3회 -> 15분후 50 mg q6h for 48h →100 mg q12h

Cf. 칼슘차단제: 급성기에 별로 도움이 안되며 속효성 dihydropyridines는 사망률 증가와 연관된다.

Cf. 심실하벽 경색이 있는 환자에서 특히 서맥, 고도 전도장애를 일으킬 수 있으며 이 경우 atropine 0.5 mg 정맥투여하면 대개 호전된다.

Reperfusion Therapy (Primary PCI or Fibrinolysis)

• 연속된 2개 흉부유도에서 적어도 2 mm 이상의 ST분절 상승이 있고 연속된 2개 인접한 표준사지유도에서는 1 mm 이상의 ST분절 상승이 있는 경우, 재관류 치료(reperfusion therapy)가 고려되어야 함 
• ST분절 상승이 없는 경우, 혈전용해제는 도움이 안되며 도리어 해로울 수 있음
• 경피적 관동맥중재술(PCI)이 가능한 병원인 경우 경피적 관동맥중재술로 재관류를 시도하며 그렇지 않은 경우, 혈전용해제를 사용
• 재관류 시술의 타이밍①
  • 증상이 시작된 후 1-3시간 이내에 치료하는 경우 가장 이득이 많음
  • 경색 발생 3-6시간에 시행하는 경우, 사망률 감소는 크지 않으나 많은 환자에서 이득이 있음
  • 만약 흉부불쾌감이 여전히 존재하고 ST분절 상승이 있으면 12시간까지 어느 정도 이득이 있음

① 심근이 비가역적으로 손상을 입기 전에 폐색된 혈관으로 신속한 혈류를 회복해야 좋은 예후를 기대할 수 있으므로 재관류 시술의 타이밍이 매우 중요하다. 

일차적 관상동맥 중재시술(Percutaneous coronary intervention, Primary PCI)

• Primary PCI란? 혈전용해술을 시행하지 않고 angioplasty and/or stenting을 바로 시행하는 것
• Primary PCI가 우선적인 재관류 요법으로 권고됨
• 재관류요법이 필요하지만 혈전용해술에 대한 금기증을 가진 환자에서 시행 가능
• 숙련된 시술자에 의해 시행되는 경우, 혈전용해술보다 단기 및 장기 예후가 좋음
• 시술 가능한 병원이 적은 것이 단점
• Primary PCI가 특히 선호 되는 경우
  • 진단이 의심스러운 경우
  • 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)가 발생한 경우
  • 출혈 위험도가 높은 경우
  • 흉통이 최소한 2-3시간 이상 경과한 경우(혈전이 숙성되어 혈전용해제에 의해 쉽게 녹지 않음)

혈전용해술(Fibrinolysis)

• 일차적 관상동맥 중재시술과 마찬가지로 혈전용해 치료도 증상 발현 12시간 이내의 환자들을 대상으로 함
• IV tissue plasminogen activator (tPA), streptokinase, tenecteplase (TNK), reteplase (rPA)를 통해 혈전을 용해시키는 방법
• 작용기전: Plasminogen이 plasmin으로 전환되는 것을 촉진시켜 섬유소 혈전을 용해시킴
• 금기증이 없다면 내원 30분 이내에 시작되어야 함(door-to-needle time ≤30min)

금기

Cf. 고령은 출혈에 의한 합병증을 증가시키지만 benefit이 더 크므로 금기 아님

• 합병증
  • 출혈: 가장 흔하고 심각한 합병증
  • 알레르기 반응: streptokinase를 투여 받은 환자의 2%정도에서 발생 가능, 대부분 mild hypotension
• 혈전용해술 이후 관상동맥조영술을 시행해야 하는 경우①
  • 재관류가 실패한 경우(흉통이 지속되며 ST분절 상승이 90분 이후까지 지속되는 경우) → 구조적 경피적 관상동맥 중재술(rescue PCI) 시행
  • 관상동맥 재폐색(ST 분절이 다시 상승하거나 흉통이 다시 발생)이 발생하거나 허혈이 반복되는 경우(입원 초기 반복적으로 협심증을 보이거나 퇴원 전 운동부하 검사가 양성) → 긴급 경피적 관상동맥 중재술(urgent PCI) 시행

① 혈전용해술을 시행한 모든 환자에서 증상이 없더라도 혈관 조영술을 시행하는 치료 방침에 대해서는 논란이 있으나 최근 가이드라인에서는 혈전용해 치료 후에 조기에 관상동맥 중재시술을 시행하는 것이 임상 성적을 개선시킬 수 있다는 연구 결과에 따라 3-24시간 이내에 관상동맥 중재시술을 시행하도록 권고하고 있다. 

STEMI 환자의 재관류요법

병원에서의 처치(입원실 치료)

• 관상동맥 질환 집중 치료실로 입원하여 지속적 심전도 및 혈역학적 모니터링을 실시하며 처음 12시간 동안 침상 안정
• 처음 4-12시간 동안 금식하거나 맑은 액체만 허용하며 배변완화제를 사용
• 진정: 벤조다이아제핀으로 심리적 안정을 유도(예. diazepam 5 mg, oxazepam 15-30 mg, lorazepam 0.5-2 mg tid or qid). 필요하면 취침 시에도 투여

약물요법(이차예방): ESC guideline (2017) 반영

항혈전제 

aspirin

• 심근경색증의 재발을 막기 위해 aspirin을 반드시 투여해야 함
• 저용량 aspirin (75-100 mg)과 비교해 고용량 aspirin (300-325 mg)은 효과가 더 크지 않으며 위장관 출혈의 위험성은 더 높아 저용량 aspirin의 사용이 권장됨

P2Y12 수용체 차단제

• 특별한 금기 사항이 없다면 1년을 사용하는 것을 원칙으로 하며(I/A), 출혈 합병증의 고위험군은 P2Y12 수용체 차단제의 6개월 사용을 고려할 수 있음(IIa/B) 
• 경구 항응고제의 사용이 필요한 환자에서 아스피린과 경구 항응고제를 사용할 때 ticagrelor나 prasugrel의 병용은 추천되지 않음(III/C)

베타 차단제

• 금기사항이 없다면 심부전이나 좌심실 박출률 40% 미만인 환자에게 STEMI 발생 24시간 이내에 경구로 사용하도록 함(I/A)
• 베타차단제는 심박동수를 줄이고 심근 수축력을 감소시켜 심근 산소요구량을 줄이는 효과가 있음

ACEi/ARB

• ACEi는 심부전, 좌심실 기능부전, 당뇨병, 전벽부 경색의 경우에는 24시간 이내에 시작하는 것을 원칙으로 하며(I/A), ACEI에 부작용이 있는 환자는 ARB를 사용(I/B)
• 아스피린과 베타차단제와 함께 사망률을 줄여줌
• 특히 고위험 환자군(노인, 심실전벽 경색, 과거심근경색 병력, 심실기능저하)에서 가장 이득이 큼

MRAs

• ACEi, BB를 복용하고 있는 LVEF ≤40%, heart failure, 당뇨 환자에서 MRAs 권고(renal failure 혹은 hyperkalaemia가 없다면)(I/B)

statin

• STEMI 환자가 입원하게 되면 가능한 빨리 공복 상태가 아니어도 지질 검사를 하도록 하고 고강도 스타틴을 최대한 빨리 투여(I/B)
• LDL chol 조절 목표(I/B): 기저치의 50% 이상 하강 혹은 70 mg/dL 미만
• 지질 강하 치료 시작 4‐5주 후에는 지질 검사를 반복하여 조절 목표 달성을 확인함
• 목표에 도달되지 않은 경우는 비스타틴 약물로서 ezetimibe나 PCSK9 차단제의 부가사용을 고려할 수 있음(IIa/A)
• 장기적인 LDL 콜레스테롤의 조절은 심혈관질환의 예방에 효과가 있으며, 급성 심근경색증이 있는 환자에서는 철저한 statin 치료가 강력히 권고되고 있음

Nitrates

• Intravenous nitrates는 급성기 동안 고혈압 혹은 심부전이 있는 환자에서는 유용할 수 있음(단, 저혈압이나 우심실 경색이 없고, 지난 48시간 이내 phosphodiesterase type 5 inhibitors[발기부전 치료제, 예. 비아그라 복용력이 없는 경우]
• 급성기 이후에는 잔여 허혈증상(residual angina symptoms.)을 조절하는데 유용
• 협심증 치료에 근간이 되며 다양한 제형으로 출시되고 있음
• 관상동맥을 포함한 전신의 혈관을 확장시켜 심근으로의 혈류 공급을 도와줄 뿐만 아니라 심장의 부담을 줄여 협심증의 증상을 완화시킴
• 모든 심근경색증 환자에서는 설하정 또는 스프레이제를 처방하고 사용법을 숙지시켜야 함
• 부작용: 두통, 저혈압, 어지럼증, 실신, 구역

Calcium antagonists

• 급성기: 추천되지 않음(사망률, 재경색 위험도 감소에 이득이 없음) 
• 급성기 이후
  1. verapamil: 사망률, 재경색 위험도 감소 → 베타차단제에 금기인 경우(특히, obstructive airway disease) calcium antagonists를 대체로 투여 가능(단, heart failure 혹은 impaired LV function이 없어야 함)
  2. dihydropyridines CCB: 사망률, 재경색 위험도 감소 → 다른 적응증이 있는 경우(예. 고혈압, residual angina)에만 투여를 고려할 것

참고자료

• 해리슨 20/e(2018). 269장
• Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guide-lines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569–2619.
• O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127:e362-425.
• Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39(2):119–77.