[보충] 허혈 심질환 요약


목차

진단 측면

분류

안정 협심증(SA)

Acute coronary syndrome (ACS)

이형 협심증(VA)

UA/NSTEMI

STEMI

개요

병태생리

  • 혈관 협착
  • 산소수요 증가
  • 관상동맥의 부분 폐쇄 → myocardial necrosis

 

  • 관상동맥의 완전 폐쇄 → myocardial necrosis
  • 혈관경련(vasospasm)
  • 근위부 심외막 관상동맥(Epicardial coronary artery)의 국소적 연축

흉통

Anginal pain

  • 가슴을 조이고 쥐어짜거나 짓누르는 듯한 답답한 느낌의 retrosternal pain
  • 목, 턱, 어깨, 왼쪽팔로 방사
  • 악화인자(운동, 스트레스, 추위노출), 완화인자(휴식, Nitroglycerin)
  • 심근허혈유발상황 6가지: 추위에 노출(추운 겨울에), 심리적 스트레스(상사한테 혼나고), 감정변화(화나서), 주야변화(저녁), 식사 후(식사 후), 운동(계단을 오르다가) 가슴을 움켜쥐는 현상
  • 심근의 산소요구량 결정요소: 심박수 > after load(심실벽 긴장도) > 심근 수축력 > preload 확장기 발용적
  • 새벽, 이른 아침 
  • 휴식 중 
  • 음주 후 
  • 운동과 무관(낮에 심한 운동을 해도 발생X)
  • 지속시간: <10분
  • 휴식, NTG로 소실
  • 지속시간: 10-20분
  • Unstable angina 통증양상
    1. 안정 시 흉통 at rest
    2. severe, new onset (4-6주 이내)
    3. crescendo pattern(강도↑, 빈도↑, duration↑)
    4. 급성심근경색. 수일-수 주 이내 발생
  • 새로 시작(<2 mo) 
  • 악화: 통증↑ or 빈도↑ or 휴식 시 
  • 심근경색 4주 이내
  • 흉통: 지속적(〉 30분), 휴식 또는 NTG로 소실 안 됨

Cf. 비전형적 증상. Atypical MI 20%: 어지러움, 호흡곤란, 피로 Painless MI 당뇨병, 노인 → 관상동맥조영술

 

진단

감별포인트

  1. CCS (chronic coronary syndrome) vs ACS (acute coronary syndrome): 임상증상(resting pain)
  2. UA vs AMI: 심근효소(Troponin, CK-MB)
    • NSETMI = UA의 임상증상 + myocardial necrosis소견(cardiac enzyme↑)
  3. NSTEMI vs STEMI: EKG상 ST elevation
  4. Variant angina: 한밤중/새벽에 발생

진단검사

  • 부하검사
  • 운동부하심전도: treadmill test
  • 심근관류스캔
  • 심초음파(약물부하)
  • Cardiac imaging 
  • 관상동맥조영술(운동부하심전도 불가능 시)

 

 

  • cardiac enzyme↑
    • 증가 안 하면 UA
    • 심근효소 1번 증가 안 했다고 NSTEMI 배제 불가. 3-6h 이후 재검!
  • UA
    1. 통증(-)(현재): 심전도재검 → 운동부하검사
    2. UA+통증(+): CAG( 운동부하검사 금기)
  • NSTEMI: CAG
  • cardiac enzyme↑
  • EKG: ST elevation
  • CAG
  • Ergonovine 유발검사
  • 관상동맥조영술: 확진검사(구조적 협착X. 국소연축) Focal spasm 증명되어야 함

EKG

  • ST depression
  • ST elevation, Q wave, inverted T
  • 증상 O: ST 상승 
  • 증상 X: 정상 EKG

cardiac enzyme

 

  • 심근경색 혈중 효소 상승 순서
    Myoglobin-Troponine(심근 특이도 가장 높음)-CK-AST-LDH

 

 

관상동맥조영술

  • 관상동맥조영술 Ix
    1. 내과적치료 실패
    2. 진단 어려운 환자의 심한 증상 호소 시
    3. MI hx 있음
    4. high risk인 SA
    5. Aortic stenosis나 HCMP환자의 SA
    6. 판막수술예정자
    7. Ventricular dysfunction의 증거가 있을 때
  • NSTE-ACS에서 early 관상동맥조영술
    1. 치료에도 불구하고 휴식시나 적은 활동에도 흉통이 나타나는 경우
    2. TnT or TnI상승: NSTE-MI
    3. ST segment depression: 새롭게 나타남
    4. 흉통이 심부전, rales, MR과 동반
    5. EF <0.4
    6. New BBB or 지속적 VT
    7. 8개월 전 PCI. 전에 CABG
    8. stress test 고위험군
    9. BP↓서맥
    10. 신부전
    11. 당뇨
    12. TIMI >3

 

 

 

 

 

치료 측면

  • Simple Mnemonic

급성기


 


 

NB(C)-A + BASIC

O-NB(C)A'-STAR + BASIC

O-NBA''-STAR + BASIC

"NBA 농구는 기본에 충실해야 한다."

"오~NBA 스타가 되려면 기본에 충실해야지"

 

N: Nitrate 

B: Beta-blocker

A: anti-thrombotic - Anti-platelet

(C): Calcium antagonist

O: oxygen, opioid

N: Nitrate 

B: Beta-blocker

(C): Calcium antagonist

A': Anti-platelet (aspirin, P2Y12 inhibitor) + anticoagulant (heparin: UFH, enoxaparin)

O: oxygen, opioid

N: Nitrate 

B: Beta-blocker

A'': Anti-platelet (aspirin, P2Y12 inhibitor) + anticoagulant (heparin: UFH, enoxaparin) + thrombolysis (tPA, streptokinase)

STA: statin

R: revascularization (PCI, CABG)

 

+

+

+

유지치료

B: Beta-blocker

A: anti-platelet

S: statin

I: inhibitor of angiotensin II (ACEi or ARB)

C: correction of risk factors

B: Beta-blocker

A: anti-platelet

S: statin

I: inhibitor of angiotensin II (ACEi or ARB)

C: correction of risk factors

B: Beta-blocker

A: anti-platelet

S: statin

I: inhibitor of angiotensin II (ACEi or ARB)

C: correction of risk factors

 

  • Angina/ischaemiac relief

분류

stable anginal (or chronic coronary syndrome, CCS) (ESC 2019)

Acute coronary syndrome (ACS)

UA/NSTEMI (ESC 2015/AHA/ACC 2014)

STEMI (ESC 2017)

oxygen

 

  • hypoxema인 경우(SaO2<90% or PaO2<60 mmHg)에만 투여
  • hypoxema인 경우(SaO2<90% or PaO2<60 mmHg)에만 투여

Opioid (morphine)

 

  • Morphine: 흉통이 다른 약물 치료에도 소실되지 않거나 자주 재발될 때 5-30분 간격으로 intravenous 투여(IIb/B)
  • 통증조절에 매우 효과적
  • 심박출량 감소 및 혈압 저하를 보일 수 있으며 이 경우 하지를 높여 주거나 생리식 염수를 투여하면 대개 즉시 호전
  • 투여법: 대개 2-4 mg 정맥으로 5분 간격으로 반복하여 투여(SC로 대량 투여 시 흡수량을 예측하기 어려움)
  • 부작용
    • Diaphoresis, nausea, low cardiac output, hypotension
    • Bradycardia, high degree AV block: posteroinferior infarction시 호발, - IV atropine으로 치료
    • Low cardiac output, hypotension: 다리 들어올리기, IV saline으로 치료

BB 


 

  • 급성 심근 경색 후 기대 수명 개선 효과 → angina와 damaged left ventricle이 있는 환자에서 선호
    cf. CCB: 개선 효과(-)
  • 심박수, 심근 수축력 감소 → 협심증 증상 개선

Angina/ischaemiac relief

  • 1차 치료제(heart rate 및 증상 조절 목적): BB and/or CCB (I/A)
  • BB or CCB 투여로 증상조절 불충분 → BB + DHP-CCB 고려(IIa/B)

event prevention: BB

  • LV dysfunction or systolic HF에서 권고 (I/A)
  • previous STEMI에서 고려(IIa/B)

급성기

  • 다음과 같은 조건을 충족하고 금기가 없다면 24시간 이내 경구 BB 투여(I/A): heart failure(-), low-output state(-), cardiogenic shok risk(-)

유지기

  • 금기가 없다면 LVEF ≤40인 경우 추천(I/A)

 

 

급성기

  • IV BB
    • 통증 조절, 재경색 위험/심실 빈맥 위험↓ 
    • 언제 투여하나? 불응성 고혈압이나 진행하는 허혈이 있는 경우
  • oral BB: 금기증이 없으면 첫 24시간 이내에 개시
  • metoprolol: 5 mg IV q2-5 min 3회 -> 15분후 50 mg q6h for 48h → 100 mg q12h)

Cf. CCB: 급성기에 별로 도움이 안되며 속효성 dihydropyridines는 사망률 증가와 연관됨 

Cf. 심실하벽 경색이 있는 환자에서 특히 서맥, 고도 전도장애를 일으킬 수 있으며 이 경우 atropine 0.5 mg 정맥투여하면 대개 호전 

급성기 이후

  • 금기사항이 없다면 심부전이나 좌심실 박출률 40% 미만인 환자에게 STEMI 발생 24시간 이내에 경구로 사용하도록 함(I/A)
  • BB는 심박동수를 줄이고 심근 수축력을 감소시켜 심근 산소요구량을 줄이는 효과가 있음

CCB

급성기/유지기

  • nitrates와 BB를 충분히 투여해도 흉통이 지속/재발되거나, BB의 금기인 경우 사용
    1. recurrent ischemia이면서 BB에 금기인 경우 다음과 같은 요인이 없다면 non-DHP CCB를 초기치료로 시행(I/B)
      CCB 금기: LV dysfunction, cardiogenic shock에 대한 위험 존재 PR interval >0.24s, 2/3 degree AV block (without a cardiac pacemaker)
    2. BB+nitrate에도 recurrent ischemia 양상인 경우 CCB 금기가 없다면 non-DHP CCB를 투여(I/C) 
  • 속효성(immediate-release) nifedipine: shock의 위험인자가 존재하는 경우 harmful (III/B)

급성기

  • 추천되지 않음(사망률, 재경색 위험도 감소에 이득이 없음) 

급성기 이후

  1. verapamil: 사망률, 재경색 위험도 감소 → 베타차단제에 금기인 경우(특히, obstructive airway disease) calcium antagonists를 대체로 투여 가능(단, heart failure 혹은 impaired LV function이 없어야 함)
  2. dihydropyridines CCB: 사망률, 재경색 위험도 감소 → 다른 적응증이 있는 경우(예. 고혈압, residual angina)에만 투여를 고려할 것

Nitrate

  • Short-acting nitrates: effort angina의 immediate relief 를 위해 추천(I/B)
  • Long-acting nitrates: 1차 치료인 beta-blocker and/or a non-DHP-CCB가 
    1. 금기인 경우 
    2. poorly tolerated 
    3. 불충분한 증상 조절인 경우 2차 치료제로 고려(IIa/B)
  • long-acting nitrates 처방 시 tolerance를 줄이기 위해 nitrate-free or low-nitrate interval 을 둘 것(IIa/B)
  • Nitrates 금기(III/B): hypertrophic obstructive cardiomyopathy, phosphodiesterase inhibitors와의 동시 투여
  • sublingual nitroglycerin: ischemic pain이 지속되는 경우 sublingual nitroglycerin (0.3-0.4 mg) 5분 간격, 3번 투여(I/C)
  • Iv nitroglycerin: recurrent (or persistent) angina, uncontrolled hypertension, heart failure이 있는 경우 i.v로 투여(I/C)
  • 금기: Hypotension, phosphodiesterase inhibitor 투여 후 24시간(sildenafil, vardenafil) 혹은 48시간(tadalafil) 이내 사용 시 금기(III/B)

급성기

  • NTG 설하정 0.4 mg을 5분 간격으로 3회 투여(cf. Nitroprusside는 금기!) 
  • 흉부 불쾌감이 재발하거나 심전도에서 허혈이 진행되는 소견이 있으면 IV nitroglycerin
  • 피해야 하는 경우: ① 수축기 혈압이 90 mmHg 미만인 경우 ② 우심실 경색(심전도에서 심실하벽경색, 목정맥압상승, 폐에 이상 없음, 저혈압)이 의심되는 경우 ③ 최근 24시간 이내에 sildenafil 같은 phosphodiesterase-5억제제를 투여한 경우
  • Nitrate에 대한 특이반응으로 갑작스런 현저한 저혈압을 보이는 경우 즉시 atropine을 정맥투여 시 신속한 호전 가능

급성기 이후

  • Intravenous nitrates는 급성기 동안 고혈압 혹은 심부전이 있는 환자에서는 유용할 수 있음(단, 저혈압이나 우심실 경색이 없고, 지난 48시간 이내 phosphodiesterase type 5 inhibitors[발기부전 치료제, (예. 비아그라) 복용력이 없는 경우]
  • 급성기 이후에는 잔여 허혈증상(residual angina symptoms.)을 조절하는데 유용

기타

 

ranolazine

  • Nicorandil, ranolazine, ivabradine, trimetazidine: beta-blockers, CCBs, long-acting nitrate에 
    1. 금기인 경우 
    2. poorly tolerated 
    3. 불충분한 증상 조절인 경우 second-line Tx로 고려(angina frequency↓, exercise tolerance↑) (IIa/B)
  • ranolazine or trimetazidine: baseline low heart rate/low BP인 경우 1st-line Tx로 고려(angina frequency↓, exercise tolerance↑) (IIb/C)
  • 일부에서 heart rate, BP, tolerance를 고려하여 beta-blocker or CCB + second-line drugs (ranolazine, nicorandil, ivabradine, trimetazidine)과의 병용요법을 1차 치료로 고려(IIb/B)

 

 

trimetazidine

Nicorandil

ivabradine

 

  • event prevention or long-term management

분류

stable anginal (or chronic coronary syndrome, CCS) (ESC 2019)

Acute coronary syndrome (ACS)

UA/NSTEMI (ESC 2015/ AHA/ACC 2014)

STEMI (ESC 2017)

항혈소판제

 

  • DAPT: aspirin + platelet P2Y12 receptor blocker (ticagrelor, presugrel)
  • DAPT: aspirin + platelet P2Y12 receptor blocker (ticagrelor, presugrel)

aspirin

sinus rhythm

  • Aspirin 75-100 mg qd: previous MI or revascularization인 경우 권고(I/A)
  • Aspirin 75-100 mg qd: MI or revascularization 병력이 없지만 영상검사에서 CAD에 대한 definitive evidence가 있는 경우 투여 고려(IIb/C)

atrial fibrillation

  • Aspirin 75-100 mg qd (or clopidogrel 75 mg qd): AF, MI 병력, recurrent ischaemic events 고위험군에서 high bleeding risk가 아니라면 long-term OAC therapy에 더해 추가 투여 고려(IIb /B)
  • Aspirin: initial drug
  • 금기가 없다면 150-300 mg loading dose 투여 후 75-100 mg/day maintenance dose 투여

 

급성기

  • STEMI 진단 후 최대한 빨리 복용할 것(COX-1 억제로 thromboxane A2를 줄여 병변의 진행을 막음)
  • 150‐300 mg 경구 부하 후, 75‐100 mg/일 유지
  • 모든 acute coronary syndorme에 효과적인 약제

Cf. NSAIDs, glucocorticoid: 심근의 회복을 막고 심근의 파열 위험을 증가시키는 등의 위험이 있으므로 금기

유지기

  • 심근경색증의 재발을 막기 위해 aspirin을 반드시 투여해야 함
  • 저용량 aspirin (75-100 mg)과 비교해 고용량 aspirin (300-325 mg)은 효과가 더 크지 않으며 위장관 출혈의 위험성은 더 높아 저용량 aspirin의 사용이 권장됨

P2Y12 inhibitor 

sinus rhythm

  • Clopidogrel 75 mg qd: aspirin intolerance인 경우 aspirin 대신 투여(I/B)
  • Clopidogrel 75 mg qd: symptomatic or asymptomatic patients (with either PAD or a history of ischaemic stroke or transient ischaemic attack)인경 aspirin보다 선호(IIb/B)
  • aspirin + second antithrombotic drug
    1. ischaemic events 고위험군이면서 bleeding risk가 높지 않다면 aspirin과의 병용투여를 고려할 것(IIa/A)
    2. ischaemic events에 대한 risk가 최소한 moderate 이상이면서 bleeding risk가 높지 않다면 고려 (IIb/A)

급성기/유지기

  • aspirin에 더해 P2Y12 inhibitor 12개월 간 병용 투여추천(I/A)
    1. ticagrelor
    2. prasigre
    3. clopidegrel
  • prefered: ticaglrelor, prasugrel 
  • clopidogrel (ticaglrelor, prasugrel를 투여할 수 없는 경우)

 

 

 

급성기

  • 기존의 clopidogrel (600 mg 경구 부하 후, 75 mg/일 유지)보다 강력한 약제인 prasugrel (60 mg 경구 부하 후, 10 mg/일 유지)이나 ticagrelor (180 mg 경구 부하 후, 90 mg b.i.d. 유지)를 우선적으로 사용하도록 함(I/A) 
  • Clopidogrel은 prasugrel이나 ticagreleor에 연관한 출혈합병증이 높게 예상되거나 이 약제들이 없을 때에 사용하는 것을 원칙으로 함(I/A)

유지기

  • 특별한 금기 사항이 없다면 1년을 사용하는 것을 원칙으로 하며(I/A), 출혈 합병증의 고위험군은 P2Y12 수용체 차단제의 6개월 사용을 고려할 수 있음(IIa/B) 
  • 경구 항응고제의 사용이 필요한 환자에서 아스피린과 경구 항응고제를 사용할 때 ticagrelor나 prasugrel의 병용은 추천되지 않음(III/C)

항응고제

atrial fibrillation 동반

  • oral anticoagulation (OAC)
    1. AF + CHA2DS2-VASc scoreg (>_2 in males, >_3 in females)에서 OAC 투여 권고(I/A)
    2. AF + CHA2DS2-VASc scoreg (1 in males, 2 in females)에서 투여 고려(IIa/B) 
    3. AF에서 NOAC 투여에 문제가 없다면 VKA보다는 NOAC 투여 우선(I/A)
  • SC enoxaparin: 입원 기간 동안 혹은 PCI 시행 시까지 투여(I/A)
  • IV UFH: PCI 시행 시까지 48시간 동안 투여(I/B)

 

  • heparin을 일차적으로 사용(I/C) 
  • heparin induced thrombocytopenia에서는 bivalirudin 사용(I/C)
  • heparin을 대신해 정주 enoxaparin을 사용 고려(IIa/A)
  • fondaparinux는 더 이상 Primary PCI (PPCI) 도중의 항응고제로 추천되지 않음(III/B)

Renin-angiotension-aldosterone blocker

  • ACE inhibitors (or ARBs): 다른 동반 질환(예. heart failure, hypertension, or diabetes)에서 투여 권고(I/A)
  • ACE inhibitors: cardiovascular events가 very high risk인 경우 투여 고려(IIa/A)

유지기

  • ACEi는 다음과 같은 경우 추천(I/A). ACEi에 부작용이 있는 경우 ARB 사용: LVEF ≤40%, 심부전, 고혈압, 당뇨 

급성기/유지기

  • ACEi는 다음과 같은 경우 24시간 이내 투여(I/A). ACEI에 부작용이 있는 경우 ARB 사용(I/B)
  • LV systolic dysfunction, 심부전, 당뇨, anterior infarction
  • aspirin, BB와 함께 사망률을 줄여줌
  • 특히 고위험 환자군(노인, 심실전벽 경색, 과거심근경색 병력, 심실기능저하)에서 가장 이득이 큼

statin/다른 지질 강하제

  • statin: CCS 모든 환자에서 투여 권고(I/A)
  • statin + ezetimibe: statin의 maximum tolerated dose에도 치료목표에 도달하지 못할 경우 ezetimibe와의 병합투여 권고(I/B)
  • statin + ezetimibe + PCSK9 inhibitor: statin의 maximum tolerated dose에도 치료목표에 도달하지 못하면서 very high risk인 경우 PCSK9 inhibitor와의 병합투여 권고(I/A)

급성기/유지기

  • 금기가 없다면 가급적 빨리 high intensity statin을 투여(I/A)

급성기/유지기

  • STEMI 환자가 입원하게 되면 가능한 빨리 공복 상태가 아니어도 지질 검사를 하도록 하고 고강도 스타틴을 최대한 빨리 투여(I/B)
  • LDL chol 조절 목표(I/B):기저치의 50% 이상 하강 혹은 70 mg/dL 미만
  • 지질 강하 치료 시작 4‐5주 후에는 지질 검사를 반복하여 조절 목표 달성을 확인 
  • 목표에 도달되지 않은 경우는 비스타틴 약물로서 ezetimibe나 PCSK9 차단제의 부가사용을 고려할 수 있음(IIa/A)

MRAs

 

  • LV dysfunction (LVEF ≤40%) and either heart failure or diabetes에서 권고(significant renal dysfunction or hyperkalaemia가 없다면)(I/A)
  • ACEi, BB를 복용하고 있는 LVEF ≤40%이면서 heart failure 혹은 당뇨인 경우 MRAs 권고(renal failure 혹은 hyperkalaemia가 없다면)(I/B)


참고자료

  • Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromesThe Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020;41(3):407–77.
  • Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64(24):e139–228.
  • Roffi M, Patrono C, Collet J-P, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267–315.
  • Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39(2):119–77.
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