[보충] 허혈 심질환 요약

• 혈관 협착
• 산소수요 증가

• 관상동맥의 부분 폐쇄 → myocardial necrosis

• 관상동맥의 완전 폐쇄 → myocardial necrosis

• 혈관경련(vasospasm)
• 근위부 심외막 관상동맥(Epicardial coronary artery)의 국소적 연축

Anginal pain

• 가슴을 조이고 쥐어짜거나 짓누르는 듯한 답답한 느낌의 retrosternal pain
• 목, 턱, 어깨, 왼쪽팔로 방사
• 악화인자(운동, 스트레스, 추위노출), 완화인자(휴식, Nitroglycerin)
• 심근허혈유발상황 6가지: 추위에 노출(추운 겨울에), 심리적 스트레스(상사한테 혼나고), 감정변화(화나서), 주야변화(저녁), 식사 후(식사 후), 운동(계단을 오르다가) 가슴을 움켜쥐는 현상
• 심근의 산소요구량 결정요소: 심박수 > after load(심실벽 긴장도) > 심근 수축력 > preload 확장기 발용적

• 새벽, 이른 아침 
• 휴식 중 
• 음주 후 
• 운동과 무관(낮에 심한 운동을 해도 발생X)

• 지속시간: <10분
• 휴식, NTG로 소실

• 지속시간: 10-20분
• Unstable angina 통증양상
  1. 안정 시 흉통 at rest
  2. severe, new onset (4-6주 이내)
  3. crescendo pattern(강도↑, 빈도↑, duration↑)
  4. 급성심근경색. 수일-수 주 이내 발생
• 새로 시작(<2 mo) 
• 악화: 통증↑ or 빈도↑ or 휴식 시 
• 심근경색 4주 이내

• 흉통: 지속적(〉 30분), 휴식 또는 NTG로 소실 안 됨

Cf. 비전형적 증상. Atypical MI 20%: 어지러움, 호흡곤란, 피로 Painless MI 당뇨병, 노인 → 관상동맥조영술

진단

1. CCS (chronic coronary syndrome) vs ACS (acute coronary syndrome): 임상증상(resting pain)
2. UA vs AMI: 심근효소(Troponin, CK-MB)
   • NSETMI = UA의 임상증상 + myocardial necrosis소견(cardiac enzyme↑)
3. NSTEMI vs STEMI: EKG상 ST elevation
4. Variant angina: 한밤중/새벽에 발생

• 부하검사

• 운동부하심전도: treadmill test
• 심근관류스캔
• 심초음파(약물부하)

• Cardiac imaging 
• 관상동맥조영술(운동부하심전도 불가능 시)

• cardiac enzyme↑
  • 증가 안 하면 UA
  • 심근효소 1번 증가 안 했다고 NSTEMI 배제 불가. 3-6h 이후 재검!
• UA
  1. 통증(-)(현재): 심전도재검 → 운동부하검사
  2. UA+통증(+): CAG( 운동부하검사 금기)
• NSTEMI: CAG

• cardiac enzyme↑
• EKG: ST elevation
• CAG

• Ergonovine 유발검사

• 관상동맥조영술: 확진검사(구조적 협착X. 국소연축) Focal spasm 증명되어야 함

• ST depression

• ST elevation, Q wave, inverted T

• 증상 O: ST 상승 
• 증상 X: 정상 EKG

• 심근경색 혈중 효소 상승 순서
  Myoglobin-Troponine(심근 특이도 가장 높음)-CK-AST-LDH

• 관상동맥조영술 Ix
  1. 내과적치료 실패
  2. 진단 어려운 환자의 심한 증상 호소 시
  3. MI hx 있음
  4. high risk인 SA
  5. Aortic stenosis나 HCMP환자의 SA
  6. 판막수술예정자
  7. Ventricular dysfunction의 증거가 있을 때

• NSTE-ACS에서 early 관상동맥조영술
  1. 치료에도 불구하고 휴식시나 적은 활동에도 흉통이 나타나는 경우
  2. TnT or TnI상승: NSTE-MI
  3. ST segment depression: 새롭게 나타남
  4. 흉통이 심부전, rales, MR과 동반
  5. EF <0.4
  6. New BBB or 지속적 VT
  7. 8개월 전 PCI. 전에 CABG
  8. stress test 고위험군
  9. BP↓서맥
  10. 신부전
  11. 당뇨
  12. TIMI >3

NB(C)-A + BASIC

O-NB(C)A'-STAR + BASIC

O-NBA''-STAR + BASIC

"NBA 농구는 기본에 충실해야 한다."

"오~NBA 스타가 되려면 기본에 충실해야지"

N: Nitrate 

B: Beta-blocker

A: anti-thrombotic - Anti-platelet

(C): Calcium antagonist

O: oxygen, opioid

N: Nitrate 

B: Beta-blocker

(C): Calcium antagonist

A': Anti-platelet (aspirin, P2Y12 inhibitor) + anticoagulant (heparin: UFH, enoxaparin)

O: oxygen, opioid

N: Nitrate 

B: Beta-blocker

A'': Anti-platelet (aspirin, P2Y12 inhibitor) + anticoagulant (heparin: UFH, enoxaparin) + thrombolysis (tPA, streptokinase)

STA: statin

R: revascularization (PCI, CABG)

+

+

+

B: Beta-blocker

A: anti-platelet

S: statin

I: inhibitor of angiotensin II (ACEi or ARB)

C: correction of risk factors

B: Beta-blocker

A: anti-platelet

S: statin

I: inhibitor of angiotensin II (ACEi or ARB)

C: correction of risk factors

B: Beta-blocker

A: anti-platelet

S: statin

I: inhibitor of angiotensin II (ACEi or ARB)

C: correction of risk factors

• hypoxema인 경우(SaO2<90% or PaO2<60 mmHg)에만 투여

• hypoxema인 경우(SaO2<90% or PaO2<60 mmHg)에만 투여

• Morphine: 흉통이 다른 약물 치료에도 소실되지 않거나 자주 재발될 때 5-30분 간격으로 intravenous 투여(IIb/B)

• 통증조절에 매우 효과적
• 심박출량 감소 및 혈압 저하를 보일 수 있으며 이 경우 하지를 높여 주거나 생리식 염수를 투여하면 대개 즉시 호전
• 투여법: 대개 2-4 mg 정맥으로 5분 간격으로 반복하여 투여(SC로 대량 투여 시 흡수량을 예측하기 어려움)
• 부작용
  • Diaphoresis, nausea, low cardiac output, hypotension
  • Bradycardia, high degree AV block: posteroinferior infarction시 호발, - IV atropine으로 치료
  • Low cardiac output, hypotension: 다리 들어올리기, IV saline으로 치료

• 급성 심근 경색 후 기대 수명 개선 효과 → angina와 damaged left ventricle이 있는 환자에서 선호
  cf. CCB: 개선 효과(-)

• 심박수, 심근 수축력 감소 → 협심증 증상 개선

Angina/ischaemiac relief

• 1차 치료제(heart rate 및 증상 조절 목적): BB and/or CCB (I/A)
• BB or CCB 투여로 증상조절 불충분 → BB + DHP-CCB 고려(IIa/B)

event prevention: BB

• LV dysfunction or systolic HF에서 권고 (I/A)
• previous STEMI에서 고려(IIa/B)

급성기

• 다음과 같은 조건을 충족하고 금기가 없다면 24시간 이내 경구 BB 투여(I/A): heart failure(-), low-output state(-), cardiogenic shok risk(-)

유지기

• 금기가 없다면 LVEF ≤40인 경우 추천(I/A)

급성기

• IV BB
  • 통증 조절, 재경색 위험/심실 빈맥 위험↓ 
  • 언제 투여하나? 불응성 고혈압이나 진행하는 허혈이 있는 경우
• oral BB: 금기증이 없으면 첫 24시간 이내에 개시
• metoprolol: 5 mg IV q2-5 min 3회 -> 15분후 50 mg q6h for 48h → 100 mg q12h)

Cf. CCB: 급성기에 별로 도움이 안되며 속효성 dihydropyridines는 사망률 증가와 연관됨 

Cf. 심실하벽 경색이 있는 환자에서 특히 서맥, 고도 전도장애를 일으킬 수 있으며 이 경우 atropine 0.5 mg 정맥투여하면 대개 호전 

급성기 이후

• 금기사항이 없다면 심부전이나 좌심실 박출률 40% 미만인 환자에게 STEMI 발생 24시간 이내에 경구로 사용하도록 함(I/A)
• BB는 심박동수를 줄이고 심근 수축력을 감소시켜 심근 산소요구량을 줄이는 효과가 있음

급성기/유지기

• nitrates와 BB를 충분히 투여해도 흉통이 지속/재발되거나, BB의 금기인 경우 사용
  1. recurrent ischemia이면서 BB에 금기인 경우 다음과 같은 요인이 없다면 non-DHP CCB를 초기치료로 시행(I/B)
     CCB 금기: LV dysfunction, cardiogenic shock에 대한 위험 존재 PR interval >0.24s, 2/3 degree AV block (without a cardiac pacemaker)
  2. BB+nitrate에도 recurrent ischemia 양상인 경우 CCB 금기가 없다면 non-DHP CCB를 투여(I/C) 

• 속효성(immediate-release) nifedipine: shock의 위험인자가 존재하는 경우 harmful (III/B)

급성기

• 추천되지 않음(사망률, 재경색 위험도 감소에 이득이 없음) 

급성기 이후

1. verapamil: 사망률, 재경색 위험도 감소 → 베타차단제에 금기인 경우(특히, obstructive airway disease) calcium antagonists를 대체로 투여 가능(단, heart failure 혹은 impaired LV function이 없어야 함)
2. dihydropyridines CCB: 사망률, 재경색 위험도 감소 → 다른 적응증이 있는 경우(예. 고혈압, residual angina)에만 투여를 고려할 것

• Short-acting nitrates: effort angina의 immediate relief 를 위해 추천(I/B)
• Long-acting nitrates: 1차 치료인 beta-blocker and/or a non-DHP-CCB가 
  1. 금기인 경우 
  2. poorly tolerated 
  3. 불충분한 증상 조절인 경우 2차 치료제로 고려(IIa/B)
• long-acting nitrates 처방 시 tolerance를 줄이기 위해 nitrate-free or low-nitrate interval 을 둘 것(IIa/B)

• Nitrates 금기(III/B): hypertrophic obstructive cardiomyopathy, phosphodiesterase inhibitors와의 동시 투여

• sublingual nitroglycerin: ischemic pain이 지속되는 경우 sublingual nitroglycerin (0.3-0.4 mg) 5분 간격, 3번 투여(I/C)
• Iv nitroglycerin: recurrent (or persistent) angina, uncontrolled hypertension, heart failure이 있는 경우 i.v로 투여(I/C)
• 금기: Hypotension, phosphodiesterase inhibitor 투여 후 24시간(sildenafil, vardenafil) 혹은 48시간(tadalafil) 이내 사용 시 금기(III/B)

급성기

• NTG 설하정 0.4 mg을 5분 간격으로 3회 투여(cf. Nitroprusside는 금기!) 
• 흉부 불쾌감이 재발하거나 심전도에서 허혈이 진행되는 소견이 있으면 IV nitroglycerin
• 피해야 하는 경우: ① 수축기 혈압이 90 mmHg 미만인 경우 ② 우심실 경색(심전도에서 심실하벽경색, 목정맥압상승, 폐에 이상 없음, 저혈압)이 의심되는 경우 ③ 최근 24시간 이내에 sildenafil 같은 phosphodiesterase-5억제제를 투여한 경우
• Nitrate에 대한 특이반응으로 갑작스런 현저한 저혈압을 보이는 경우 즉시 atropine을 정맥투여 시 신속한 호전 가능

급성기 이후

• Intravenous nitrates는 급성기 동안 고혈압 혹은 심부전이 있는 환자에서는 유용할 수 있음(단, 저혈압이나 우심실 경색이 없고, 지난 48시간 이내 phosphodiesterase type 5 inhibitors[발기부전 치료제, (예. 비아그라) 복용력이 없는 경우]
• 급성기 이후에는 잔여 허혈증상(residual angina symptoms.)을 조절하는데 유용

• Nicorandil, ranolazine, ivabradine, trimetazidine: beta-blockers, CCBs, long-acting nitrate에 
  1. 금기인 경우 
  2. poorly tolerated 
  3. 불충분한 증상 조절인 경우 second-line Tx로 고려(angina frequency↓, exercise tolerance↑) (IIa/B)
• ranolazine or trimetazidine: baseline low heart rate/low BP인 경우 1st-line Tx로 고려(angina frequency↓, exercise tolerance↑) (IIb/C)
• 일부에서 heart rate, BP, tolerance를 고려하여 beta-blocker or CCB + second-line drugs (ranolazine, nicorandil, ivabradine, trimetazidine)과의 병용요법을 1차 치료로 고려(IIb/B)

항혈소판제

• DAPT: aspirin + platelet P2Y12 receptor blocker (ticagrelor, presugrel)

• DAPT: aspirin + platelet P2Y12 receptor blocker (ticagrelor, presugrel)

sinus rhythm

• Aspirin 75-100 mg qd: previous MI or revascularization인 경우 권고(I/A)
• Aspirin 75-100 mg qd: MI or revascularization 병력이 없지만 영상검사에서 CAD에 대한 definitive evidence가 있는 경우 투여 고려(IIb/C)

atrial fibrillation

• Aspirin 75-100 mg qd (or clopidogrel 75 mg qd): AF, MI 병력, recurrent ischaemic events 고위험군에서 high bleeding risk가 아니라면 long-term OAC therapy에 더해 추가 투여 고려(IIb /B)

• Aspirin: initial drug
• 금기가 없다면 150-300 mg loading dose 투여 후 75-100 mg/day maintenance dose 투여

급성기

• STEMI 진단 후 최대한 빨리 복용할 것(COX-1 억제로 thromboxane A2를 줄여 병변의 진행을 막음)
• 150‐300 mg 경구 부하 후, 75‐100 mg/일 유지
• 모든 acute coronary syndorme에 효과적인 약제

Cf. NSAIDs, glucocorticoid: 심근의 회복을 막고 심근의 파열 위험을 증가시키는 등의 위험이 있으므로 금기

유지기

• 심근경색증의 재발을 막기 위해 aspirin을 반드시 투여해야 함
• 저용량 aspirin (75-100 mg)과 비교해 고용량 aspirin (300-325 mg)은 효과가 더 크지 않으며 위장관 출혈의 위험성은 더 높아 저용량 aspirin의 사용이 권장됨

sinus rhythm

• Clopidogrel 75 mg qd: aspirin intolerance인 경우 aspirin 대신 투여(I/B)
• Clopidogrel 75 mg qd: symptomatic or asymptomatic patients (with either PAD or a history of ischaemic stroke or transient ischaemic attack)인경 aspirin보다 선호(IIb/B)
• aspirin + second antithrombotic drug
  1. ischaemic events 고위험군이면서 bleeding risk가 높지 않다면 aspirin과의 병용투여를 고려할 것(IIa/A)
  2. ischaemic events에 대한 risk가 최소한 moderate 이상이면서 bleeding risk가 높지 않다면 고려 (IIb/A)

급성기/유지기

• aspirin에 더해 P2Y12 inhibitor 12개월 간 병용 투여추천(I/A)
  1. ticagrelor
  2. prasigre
  3. clopidegrel

• prefered: ticaglrelor, prasugrel 
• clopidogrel (ticaglrelor, prasugrel를 투여할 수 없는 경우)

급성기

• 기존의 clopidogrel (600 mg 경구 부하 후, 75 mg/일 유지)보다 강력한 약제인 prasugrel (60 mg 경구 부하 후, 10 mg/일 유지)이나 ticagrelor (180 mg 경구 부하 후, 90 mg b.i.d. 유지)를 우선적으로 사용하도록 함(I/A) 
• Clopidogrel은 prasugrel이나 ticagreleor에 연관한 출혈합병증이 높게 예상되거나 이 약제들이 없을 때에 사용하는 것을 원칙으로 함(I/A)

유지기

• 특별한 금기 사항이 없다면 1년을 사용하는 것을 원칙으로 하며(I/A), 출혈 합병증의 고위험군은 P2Y12 수용체 차단제의 6개월 사용을 고려할 수 있음(IIa/B) 
• 경구 항응고제의 사용이 필요한 환자에서 아스피린과 경구 항응고제를 사용할 때 ticagrelor나 prasugrel의 병용은 추천되지 않음(III/C)

atrial fibrillation 동반

• oral anticoagulation (OAC)
  1. AF + CHA2DS2-VASc scoreg (>_2 in males, >_3 in females)에서 OAC 투여 권고(I/A)
  2. AF + CHA2DS2-VASc scoreg (1 in males, 2 in females)에서 투여 고려(IIa/B) 
  3. AF에서 NOAC 투여에 문제가 없다면 VKA보다는 NOAC 투여 우선(I/A)

• SC enoxaparin: 입원 기간 동안 혹은 PCI 시행 시까지 투여(I/A)
• IV UFH: PCI 시행 시까지 48시간 동안 투여(I/B)

• heparin을 일차적으로 사용(I/C) 
• heparin induced thrombocytopenia에서는 bivalirudin 사용(I/C)
• heparin을 대신해 정주 enoxaparin을 사용 고려(IIa/A)
• fondaparinux는 더 이상 Primary PCI (PPCI) 도중의 항응고제로 추천되지 않음(III/B)

• ACE inhibitors (or ARBs): 다른 동반 질환(예. heart failure, hypertension, or diabetes)에서 투여 권고(I/A)
• ACE inhibitors: cardiovascular events가 very high risk인 경우 투여 고려(IIa/A)

유지기

• ACEi는 다음과 같은 경우 추천(I/A). ACEi에 부작용이 있는 경우 ARB 사용: LVEF ≤40%, 심부전, 고혈압, 당뇨 

급성기/유지기

• ACEi는 다음과 같은 경우 24시간 이내 투여(I/A). ACEI에 부작용이 있는 경우 ARB 사용(I/B)
• LV systolic dysfunction, 심부전, 당뇨, anterior infarction
• aspirin, BB와 함께 사망률을 줄여줌
• 특히 고위험 환자군(노인, 심실전벽 경색, 과거심근경색 병력, 심실기능저하)에서 가장 이득이 큼

• statin: CCS 모든 환자에서 투여 권고(I/A)
• statin + ezetimibe: statin의 maximum tolerated dose에도 치료목표에 도달하지 못할 경우 ezetimibe와의 병합투여 권고(I/B)
• statin + ezetimibe + PCSK9 inhibitor: statin의 maximum tolerated dose에도 치료목표에 도달하지 못하면서 very high risk인 경우 PCSK9 inhibitor와의 병합투여 권고(I/A)

급성기/유지기

• 금기가 없다면 가급적 빨리 high intensity statin을 투여(I/A)

급성기/유지기

• STEMI 환자가 입원하게 되면 가능한 빨리 공복 상태가 아니어도 지질 검사를 하도록 하고 고강도 스타틴을 최대한 빨리 투여(I/B)
• LDL chol 조절 목표(I/B):기저치의 50% 이상 하강 혹은 70 mg/dL 미만
• 지질 강하 치료 시작 4‐5주 후에는 지질 검사를 반복하여 조절 목표 달성을 확인 
• 목표에 도달되지 않은 경우는 비스타틴 약물로서 ezetimibe나 PCSK9 차단제의 부가사용을 고려할 수 있음(IIa/A)

• LV dysfunction (LVEF ≤40%) and either heart failure or diabetes에서 권고(significant renal dysfunction or hyperkalaemia가 없다면)(I/A)

• ACEi, BB를 복용하고 있는 LVEF ≤40%이면서 heart failure 혹은 당뇨인 경우 MRAs 권고(renal failure 혹은 hyperkalaemia가 없다면)(I/B)