고혈압(hypertension): 진단


목차

고혈압 환자의 진단 및 평가

  • 고혈압 환자의 진단과 평가를 위해서는 다음과 같은 점을 확인해야 한다.
    1. 일차성과 이차성 고혈압 감별 
    2. 고혈압의 중증도 평가
    3. 심혈관질환의 위험인자와 생활습관 파악
    4. 심혈관질환 유무와 치료에 영향을 줄 수 있는 동반질환 또는 무증상장기손상 유무 확인

 

고혈압의 진단 흐름도

 

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① 가급적 진료실 이외 혈압 (가정혈압 또는 24시간 활동혈압)을 재어 고혈압 유무를 정확히 진단하여야 한다.

② 고혈압 고위험군: 표적장기손상, 심혈관 질환이 있을 경우

 

 

 

증상 및 징후

  • 대개의 고혈압 환자는 혈압상승과 관련된 특이한 증상이 없다. 
  • 대부분 우연히 혈압상승을 발견하거나, 고혈압성 심혈관질환의 증상이나 이차성 고혈압을 유발하는 기저질환에 의한 증상이 있을 때 진료실을 찾게 된다. 

 

1. 두통

  • 흔히 혈압 상승으로 인한 증상으로 여겨지지만 중증 고혈압의 경우 이외에는 관련성을 찾기가 어렵다. 
  • 고혈압과 동반되어 나타나는 두통은 대개 뒤통수 부위에 국한되며 환자가 잠에서 깨어나는 이른 아침에 발생하고 몇 시간 후에 저절로 사라진다. 

 

2. 그 밖의 증상

  • 혈압상승과 관련이 있을 수 있는 증상: 어지러움, 두근거림, 피로, 성기능 장애
  • 고혈압성 심혈관질환에 의한 증상
    • 혈뇨, 시야 흐림, 일시적 뇌허혈에 의한 어지러움, 협심증, 심부전에 의한 호흡곤란 등
    • 드물지만 대동맥박리나 대동맥류에 의한 흉통도 있을 수 있다. 

 

3. 이차성 고혈압의 경우: 기저질환과 관련된 증상

  • 수면 무호흡증: 아침의 두통, 주간의 과도한 졸림, 우울증, 집중력 저하, 야간 호흡곤란 등
  • 일차성알도스테론증: 다뇨, 다음, 근무력감
  • 쿠싱증후군: 체중 증가, 정서불안
  • 갈색세포종: 발작성 두통, 두근거림, 발한, 기립성 어지러움

 

 

 

병력청취/신체검사

주요 병력청취 항목

주요 신체검사 항목

  1. 환자 본인의 과거 및 현재 병력과 가족력
    • 과거 고혈압의 유병기간, 치료 여부, 결과 및 부작용
    • 부모나 형제 중 고혈압이 있으면 일차성 고혈압을 더 의심할 수 있다.
  2. 이차성 고혈압을 의심할만한 병력
  3. 무증상장기손상을 의심하게 하는 병력
  4. 심혈관질환 위험인자 유무
  5. 동반질환 병력
  6. 생활습관: 식이, 흡연, 음주, 신체활동과 운동, 수면, 성격과 심리상태 등
  7. 기타 약물 사용력: 소염진통제, 경구피임약, 한약 등 
  8. 기타: 직업, 경제력, 교육 정도, 가족 상태 등
  1. 좌우 양팔의 혈압, 맥박수(첫 신체검사 시)
  2. 키와 몸무게 및 이를 이용한 체질량지수 및 허리둘레(선 자세에서 복부는 노출시키고 숨은 편안히 내쉰 상태에서 갈비뼈 하단과 엉덩뼈 능선 상단의 중간 지점을 줄자로 피부가 눌리지 않도록 측정) 
  1. 경동맥, 복부 및 대퇴부 잡음
  2. 갑상선 촉진
  3. 심장과 폐의 진찰
  4. 콩팥비대, 종괴, 방광 팽창, 비정상적 대동맥 박동 등을 진단하기 위한 복부진찰
  5. 하지의 부종과 맥박의 촉진
  6. 신경학적 검사

 

 

 

진단적 검사

  • 검사실 검사는 고혈압 이외의 심혈관 위험인자, 이차성 고혈압, 표적장기손상, 동반질환을 확인하기 위하여 시행한다.
  • 일반적으로 소변검사(Urinalysis), 혈액검사(glucose, sodium, potassium, creatinine, total cholesterol, HDL cholesterol), 심전도검사를 권고하고 있다. 
  • 진료지침에 따라서는 안저검사, Urine albumin:creatinine ratio 측정을 권고하기도 하며 진료지침에 따라서 다소 차이가 있다.

 

1. 국내 진료지침

  • 치료 시작 전 시행하여야 할 기본 검사는 반드시 시행하고 필요하다면 권장검사 및 확대검사 시행
  • 치료 기간 중 기본 검사는 1년에 한 번은 시행한다.

 

고혈압의 검사실 검사

기본 검사: 치료 시작 전, 치료 기간 중 최소 1년에 한 번
  • 12-유도 심전도
  • 소변검사: 단백뇨, 혈뇨, 당뇨
  • 혈색소, 적혈구 용적률
  • 칼륨, 크레아티닌, 계산된 사구체 여과율 (eGFR), 요산
  • 공복혈당, 지질 (총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 중성지방)
  • 가슴 X-선 촬영
  • 미세알부민뇨: 임의 뇨 중 알부민/크레아티닌 비

 

권장 검사
  • 75g 경구 당부하 검사 또는 당화혈색소 (공복혈당 100mg/dL 이상일 때)
  • 심초음파검사
  • 경동맥초음파검사: 내-중막 두께, 동맥경화반 유무
  • 발목-위팔 혈압 지수 측정
  • 맥파전달속도 측정
  • 안저검사 (당뇨병에서는 필수)
  • 24 시간 소변 단백뇨 검사
  • 활동혈압모니터 및 가정혈압

 

확대 검사
  • 무증상장기손상에 대한 뇌, 심장, 콩팥, 혈관 검사
  • 이차성 고혈압의 진단을 위한 검사

 

12-유도 심전도
  • 좌심실비대, 좌각차단, 심근경색의 소견이 있으면 심혈관 위험도가 높다.

 

소변검사
  • 단백뇨, 혈뇨는 콩팥질환을, 당뇨는 당뇨병을 시사한다.

 

혈색소/적혈구 용적률 검사
  • 빈혈이 동반되었는지를 알 수 있다. 
  • 적혈구 용적률의 증가는 혈압상승과 관련이 있으나 그 상관계수는 매우 낮다.

 

칼륨
  • 치료 시작 전 저칼륨혈증이 있으면, 고혈압의 원인으로서 일차성 알로스테론증과 같은 무기질코르티코이드 과잉 상태를 의심할 수 있다. 
  • 티아지드나 루프 이뇨제를 사용하면 칼륨이 손실되므로 기저 검사로 혈중 칼륨 검사가 필요하다. 
  • 저칼륨혈증: 무력감, 부정맥, 당뇨병 발생의 증가와 관련이 있다. 
  • 고칼륨혈증: 신기능장애에서 나타날 수 있다.

 

크레아티닌
  • 혈청 크레아티닌의 상승 또는 계산된 사구체 여과율의 감소(<60 ml/min/m2)는 콩팥장애를 나타낸다.

 

요산
  • 요산치의 증가는 통풍, 콩팥장애, 비만, 이뇨제 투약에서 나타날 수 있다.

 

공복혈당/지질
  • 고혈당 및 이상지질혈증의 확인에 필요
  • 이뇨제, 베타차단제를 장기적으로 사용하는 경우에도 고혈당과 이상지질혈증의 발생이 증가한다.

 

가슴 X-선 촬영
  • 심장/가슴비의 증가는 심비대를 나타내며, 폐혈관상의 증가와 폐부종은 심부전을 시사한다. 
  • 대동맥궁의 석회화는 동맥경화를 나타낸다.

 

 

 

고혈압 환자의 분류: 심혈관 위험도 분류

심혈관 위험도 평가

  • 위험도 평가에 중요한 지료로는 다음과 같은 지표들이 있다.
    1. 혈압의 높이
    2. 심혈관 위험인자의 개수
    3. 무증상 장기손상 유무
    4. 임상적 심혈관질환 유무

 

심혈관 위험인자와 무증상장기손상

  • 위험도 평가에 중요한 위험인자와 무증상장기손상은 다음과 같다.

 

심뇌혈관질환 위험 인자

  • 나이 (남≥45 세, 여≥55 세) (65세 이상은 위험인자 2개로 간주)
  • 조기 심뇌혈관질환 가족력 (남 < 55 세, 여<65 세)
  • 흡연
  • 비만 (체질량지수 ≥25 kg/m2) 또는 복부비만 (복부둘레 남 >90 cm, 여 >80 cm)
  • 이상지질혈증 (총콜레스테롤 ≥220mg/dL, LDL-콜레스테롤 ≥150mg/dL, HDL-콜레스테롤 <40mg/dL, 중성지방 ≥200mg/dL)
  • 당뇨병전단계: 공복혈당 장애 (100≤ 공복혈당 <126 mg/dL) 또는 내당능 장애
  • 당뇨병 (공복혈당 ≥126 mg/dL, 경구 당부하 2 시간 혈당 ≥200 mg/dL, 또는 당화혈색소 ≥ 6.5%)

 

무증상 장기손상 및 심뇌혈관질환

  • 뇌: 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈관성 치매
  • 심장: 좌심실비대, 협심증, 심근경색, 심부전
  • 콩팥: 미세알부민뇨 (30~299 mg/day)/ 현성 단백뇨 (≥300mg/day), eGFR <60 ml/min/1.73m2, 만성콩팥병
  • 혈관: 죽상동맥경화반, 대동맥 질환, 말초혈관질환 (발목-위팔 혈압 지수 <0.9), 목동맥 내-중막 최대 두께≥1.0mm, 목동맥대퇴동맥간 맥파전달속도 > 10 m/sec
  • 망막: 3~4 단계 고혈압성 망막증

 

3. 위험도 분류

  • 2013년 국내 지침에서는 지금까지 혈압만을 기준으로 해온 것과 달리 혈압수치(2기 고혈압전단계, 1기 고혈압, 2기 고혈압)에 따라 나누고 이를 심혈관 위험인자의 개수, 무증상장기손상, 심혈관질환 병력을 이용하여 위험도를 분류하였다. 2018년 지침에서도 기본적인 맥을 같이 하고 있다. 
  • 2018년 지침

 

2기 고혈압전단계(130~139/80~89)

1기 고혈압 (140~159/90~99)

2기 고혈압 ( ≥160/100)

위험인자 0개

최저위험군

저위험군

중위험 또는 고위험군

위험인자 1~2개

저위험 또는 중위험군

중위험군

고위험군

위험인자 3개 이상, 당뇨병, 무증상장기손상

중위험 또는 고위험군

고위험군

고위험군

심혈관질환,만성콩팥병

고위험군

고위험군

고위험군


 

참고자료

  • 대한고혈압학회. 고혈압 진료지침. 2018
  • 대한고혈압학회. 고혈압 진료지침. 2013
  • 대한의학회/질병관리본부. 일차진료용 고혈압 권고활용 매뉴얼. 2016
  • 대한의학회/질병관리본부. 일차 의료용 근거기반고혈압 권고 요약본. 2018
  •  Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Hypertension 2018;71:1269-1324. → 2017년 미국의 새로운 고혈압 진료지침
  • Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33):3021–104.
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