고혈압(hypertension): 치료

언제, 어떤 치료를 개시할 것인가?

• 기본적인 원칙은 심혈관계 위험도를 평가, 분류하고 이에 따라 치료방침을 달리 적용한다는 점이다.
• 심혈관계 위험도 평가 시 크게 2가지 축이 있다.

위험도 분류 

10년간 심뇌혈관질환 발생률: 최저위험군(<5%) 저위험(5~10%) 중위험(10~15%) 고위험(>15%) 

심뇌혈관질환 위험인자

• 나이 (남 ≥ 45 세, 여 ≥ 55 세)①
• 조기 심뇌혈관질환의 가족력 (남 < 55 세, 여 < 65 세)
• 흡연
• 비만 (체질량지수 ≥25 kg/m2) 또는 복부비만 (복부둘레 남 >90 cm, 여 >85 cm)
• 이상지질혈증 (총콜레스테롤 ≥220 mg/dL, LDL-콜레스테롤 ≥150 mg/dL, HDL-콜레스테롤 <40 mg/dL, 중성지방 ≥200 mg/dL)
• 당뇨병전단계 (공복혈당 장애 (100≤ 공복혈당 <126 mg/dL) 또는 내당능 장애)
• 당뇨병 (공복혈당 ≥126 mg/dL, 경구 당부하 2 시간 혈당 ≥200 mg/dL, 또는 당화혈색소 ≥ 6.5%)

무증상 장기손상 및 심뇌혈관질환

• 뇌 – 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈관성 치매
• 심장 – 좌심실비대, 협심증, 심근경색, 심부전
• 콩팥 – 미세알부민뇨 (30~299 mg/day), 현성 단백뇨 ( ≥300 mg/day), eGFR <60 ml/min/1.73m2, 만성콩팥병
• 혈관 – 죽상동맥경화반, 대동맥질환, 말초혈관질환 (발목-위팔 혈압 지수 <0.9), 경동맥 내-중막 최대 두께 ≥ 1.0 mm, 경동맥대퇴동맥간 맥파전달속도 > 10 m/sec
• 망막 – 3~4 단계 고혈압성 망막증

위험도에 따른 고혈압 치료방침

① 생활요법의 기간은 수 주에서 3개월 이내로 실시한다.

② 설정된 목표혈압에 따라 약물치료를 시작할 수 있다.

크게 저위험군, 중위험군 또는 고위험군으로 나눠서 다음과 같이 정리해두자.

1. 저위험군은 생활요법을 우선 시행해보고 약물치료를 개시한다.
2. 중위험군/고위험군은 생활요법과 함께 약물치료를 바로 개시한다.

혈압의 정도에 따라 고혈압 치료의 원칙을 다시 정리해 보면 다음과 같다.

고혈압 치료의 목표 혈압

• 목표 혈압이라는 것은 일률적으로 설정할 수가 없다. 상황별로 다를 수밖에 없다.
• 기본적으로 "목표 혈압 = 치료 개시 기준점"으로 이해할 수 있겠다.

치료혈압의 상한치: 상황별 목표 혈압

• 저위험군 및 중위험군 고혈압은 140/90mmHg 미만으로 조절할 것을 권고한다.
• 심혈관질환, 즉, 관상동맥질환, 말초혈관질환, 복부대동맥류, 심부전 또는 좌심실비대가 동반된 고혈압은 130/80 mmHg 정도로 조절할 것을 고려한다.
• 심뇌혈관 위험도가 고위험군인 고혈압은 130/80 mmHg 정도로 조절할 것을 고려한다.
• 노인 환자의 수축기혈압은 140 mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다.

국내 가이드라인(2018년)

① 50세 이상의 관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 심부전, 좌심실비대; ② 고위험군 노인은 노인 고혈압 기준을 따름; ③ 미세일부민뇨 포함.

치료혈압의 하한치

• 혈압을 지나치게 낮출 필요는 없다.(수축기혈압이 110mmHg, 확장기혈압이 70mmHg 미만으로 내려갈 경우 사망률, 관상동맥질환의 발생위험이 증가될 수 있기 때문)
• J-곡선 가설 
  • 수축기 또는 확장기혈압을 지나치게 낮추면 오히려 심혈관 사건 및 사망률이 더 증가한다는 가설
  • 이 가설의 증명을 위한 임상연구가 없으나, 임상 연구들의 사후 분석에서 그 가능성이 제기되고 있다.
  • 혈압이 너무 낮을 때 병태생리학적인 불이익이 생길 개연성이 존재한다.
• 다음과 같은 경우 가급적 확장기혈압을70mmHg 미만으로는 낮추지 말 것
  1. 관상동맥질환이 동반되어 있을 가능성이 높은 노인 
  2. 재관류술을 시행받지 않은 다발성 관상동맥질환 환자
  3. 다발성 관상동맥질환이 동반되어 있을 가능성이 높은 당뇨병 환자 
  4. 심비대가 동반된 고혈압