고혈압(hypertension): 치료


목차

언제, 어떤 치료를 개시할 것인가?

  • 기본적인 원칙은 심혈관계 위험도를 평가, 분류하고 이에 따라 치료방침을 달리 적용한다는 점이다.
  • 심혈관계 위험도 평가 시 크게 2가지 축이 있다.

1. 혈압의 정도

+

2. 위험인자, 무증상 장기손상/심뇌혈관질환

치료방침 결정, 목표 혈압 설정

 

위험도 분류 

 

고혈압전단계(130~139/80~89)

1기 고혈압 (140~159/90~99)

2기 고혈압 ( ≥160/100)

위험인자 0개

최저위험군

저위험군

중위험 또는 고위험군

위험인자 1~2개

저위험 또는 중위험군

중위험군

고위험군

위험인자 3개 이상, 당뇨병, 무증상장기손상

중위험 또는 고위험군

고위험군

고위험군

심혈관질환,만성콩팥병

고위험군

고위험군

고위험군

10년간 심뇌혈관질환 발생률: 최저위험군(<5%) 저위험(5~10%) 중위험(10~15%) 고위험(>15%) 

 

심뇌혈관질환 위험인자

  • 나이 (남 ≥ 45 세, 여 ≥ 55 세)
  • 조기 심뇌혈관질환의 가족력 (남 < 55 세, 여 < 65 세)
  • 흡연
  • 비만 (체질량지수 ≥25 kg/m2) 또는 복부비만 (복부둘레 남 >90 cm, 여 >85 cm)
  • 이상지질혈증 (총콜레스테롤 ≥220 mg/dL, LDL-콜레스테롤 ≥150 mg/dL, HDL-콜레스테롤 <40 mg/dL, 중성지방 ≥200 mg/dL)
  • 당뇨병전단계 (공복혈당 장애 (100≤ 공복혈당 <126 mg/dL) 또는 내당능 장애)
  • 당뇨병 (공복혈당 ≥126 mg/dL, 경구 당부하 2 시간 혈당 ≥200 mg/dL, 또는 당화혈색소 ≥ 6.5%)
① 65세 이상은 위험인자 2개로 간주.


무증상 장기손상 및 심뇌혈관질환

  • 뇌 – 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈관성 치매
  • 심장 – 좌심실비대, 협심증, 심근경색, 심부전
  • 콩팥 – 미세알부민뇨 (30~299 mg/day), 현성 단백뇨 ( ≥300 mg/day), eGFR <60 ml/min/1.73m2, 만성콩팥병
  • 혈관 – 죽상동맥경화반, 대동맥질환, 말초혈관질환 (발목-위팔 혈압 지수 <0.9), 경동맥 내-중막 최대 두께 ≥ 1.0 mm, 경동맥대퇴동맥간 맥파전달속도 > 10 m/sec
  • 망막 – 3~4 단계 고혈압성 망막증


위험도에 따른 고혈압 치료방침

 

고혈압전단계(130~139/80~89) 

1기 고혈압(140~159/90~99)

2기 고혈압(≥160/100)

위험인자 0개

생활요법

생활요법 또는 약물치료

생활요법과 약물치료

위험인자 1~2개

생활요법

생활요법과 약물치료

생활요법과 약물치료

위험인자 3개 이상, 당뇨병, 무증상장기손상

생활요법 또는 약물치료

생활요법과 약물치료

생활요법과 약물치료

심혈관질환,만성콩팥병

생활요법 또는 약물치료

생활요법과 약물치료

생활요법과 약물치료

① 생활요법의 기간은 수 주에서 3개월 이내로 실시한다.

② 설정된 목표혈압에 따라 약물치료를 시작할 수 있다.

 

이미지


크게 저위험군, 중위험군 또는 고위험군으로 나눠서 다음과 같이 정리해두자.

  1. 저위험군은 생활요법을 우선 시행해보고 약물치료를 개시한다.
  2. 중위험군/고위험군은 생활요법과 함께 약물치료를 바로 개시한다.

 

저위험군

중위험군

고위험군

치료 개시

생활요법 또는 약물치료 시작

생활요법과 약물치료 시작

목표 혈압

140/90mmHg 미만

130/80 mmHg 미만

 

혈압의 정도에 따라 고혈압 치료의 원칙을 다시 정리해 보면 다음과 같다.

고혈압전단계

  • 비약물치료를 시행할 것
  • 일반적으로 고혈압전단계에서 약물치료는 권고하지 않는다.
  • 주의혈압 및 고혈압전단계는 고혈압 발생이나 심뇌혈관질환 예방을 위하여 적극적인생활요법을 권고한다.
  • 진료실자동혈압 (AOBP)을 이용하여 진단된 수축기혈압 130 mmHg 이상의 심혈관질환 동반 환자는 생활요법과 함께 약물치료를 고려한다.
  • 고혈압전단계 환자는 가면고혈압을 진단하기 위해 가정혈압 또는 활동혈압 측정을 고려한다.

① 50세 이상의 관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 심부전, 또는 좌심실비대 환자

1기 고혈압

  • 저위험군 1기 고혈압: 생활요법 후 약물치료 개시
  • 중위험군 또는 고위험군 1기 고혈압: 생활요법과 동시에 약물치료 개시

2기 고혈압

  • 생활요법과 함께 바로 약물치료 개시

노인고혈압

  • 지역사회에 거주하는 65세 이상 건강한 노인에서 수축기혈압 140 mmHg 이상인 경우 생활요법과 동시에 약물치료를 고려한다.
  • 노쇠한 노인 또는 80세 이상의 노인은 수축기혈압 160 mmHg 이상인 경우 생활요법과 함께 약물치료를 권고한다.

 

 

 

고혈압 치료의 목표 혈압

  • 목표 혈압이라는 것은 일률적으로 설정할 수가 없다. 상황별로 다를 수밖에 없다.
  • 기본적으로 "목표 혈압 = 치료 개시 기준점"으로 이해할 수 있겠다.

 

치료혈압의 상한치: 상황별 목표 혈압

  • 저위험군 및 중위험군 고혈압은 140/90mmHg 미만으로 조절할 것을 권고한다.
  • 심혈관질환, 즉, 관상동맥질환, 말초혈관질환, 복부대동맥류, 심부전 또는 좌심실비대가 동반된 고혈압은 130/80 mmHg 정도로 조절할 것을 고려한다.
  • 심뇌혈관 위험도가 고위험군인 고혈압은 130/80 mmHg 정도로 조절할 것을 고려한다.
  • 노인 환자의 수축기혈압은 140 mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다.


국내 가이드라인(2018년)

고혈압치료의 목표혈압

상황 

수축기혈압(mmHg)

확장기혈압(mmHg)

단순 고혈압 

140

90

노인 고혈압

140

90

당뇨병

 

 

심혈관질환 없음

140

85

심혈관질환 있음

130

80

고위험군

130

80

심혈관질환

130

80

뇌졸증

140

90

만성콩팥병

 

 

알부민뇨 없음

140

90

알부민뇨 동반됨

130

80

① 50세 이상의 관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 심부전, 좌심실비대; ② 고위험군 노인은 노인 고혈압 기준을 따름; ③ 미세일부민뇨 포함.

 

치료혈압의 하한치

  • 혈압을 지나치게 낮출 필요는 없다.(수축기혈압이 110mmHg, 확장기혈압이 70mmHg 미만으로 내려갈 경우 사망률, 관상동맥질환의 발생위험이 증가될 수 있기 때문)
  • J-곡선 가설 
    • 수축기 또는 확장기혈압을 지나치게 낮추면 오히려 심혈관 사건 및 사망률이 더 증가한다는 가설
    • 이 가설의 증명을 위한 임상연구가 없으나, 임상 연구들의 사후 분석에서 그 가능성이 제기되고 있다.
    • 혈압이 너무 낮을 때 병태생리학적인 불이익이 생길 개연성이 존재한다.
  • 다음과 같은 경우 가급적 확장기혈압을70mmHg 미만으로는 낮추지 말 것
    1. 관상동맥질환이 동반되어 있을 가능성이 높은 노인 
    2. 재관류술을 시행받지 않은 다발성 관상동맥질환 환자
    3. 다발성 관상동맥질환이 동반되어 있을 가능성이 높은 당뇨병 환자 
    4. 심비대가 동반된 고혈압 
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