정맥혈전색전증(VTE, venous thromboembolism): 개요


목차

분류

  • 유발인자에 따른 분류(classification of VTE according to risk factors)
    • 정맥혈전증은 진단 시 항응고제 치료 중단 후의 재발위험도에 따라 분류되고 이에 따라 치료 기간이 달라지게 됨
    • 재발위험도는 유발인자 유무에 따라 다음과 같이 분류

 

일시적 유발인자가 있는 정맥혈전증(provoked VTE)

  • 수술 후 발생한 경우와 수술과 관련이 없는 경우에서 재발 위험도가 다르게 나타남
    1. 수술적 유발인자가 있는 정맥혈전증(provoked VTE by surgery): 최근 1개월 이내 수술을 받았던 유발인자가 있었던 경우
    2. 비수술적 유발인자가 있는 정맥혈전증(provoked VTE by a non-surgical reversible risk factor): 에스트로겐 치료, 임신, 다리외상, 8시간 이상의 비행

 

일시적 유발인자가 없는 정맥혈전증(unprovoked VTE)

  • 항응고치료 중단 후 재발률은 유발인자가 없는 경우 더 높음

 

암관련 정맥혈전증(cancer associated VTE)

  • 악성종양과 관련이 있는 경우 

 

Provoked and unprovoked VTE

이미지

 

 

 

정맥혈전색전증의 예방 및 치료

  • 크게 기계적 방법과 약물적 방법이 있음. 기계적 방법으로는 조기 보행, 압박스타킹, 간헐적 공기 압박법 등이 있음. 약물적 예방법으로는 저분자량 헤파린, Fondaparinux, 저용량 미분획 헤파린 등이 있음

 

예방 및 치료방법

기계적 예방법(Mechanical prophylaxis)

Mechanical prophylaxis

방법

Graduated compression stocking

Pressure of stocking with 16-20 mmHg

Intermittent pneumatic compression

Repeat inflation (11-12 seconds) and deflation (60 seconds)

 

약물 혈전예방치료(Pharmacologic thromboprophylaxis)

약물 예방치료

투여용량/투여경로

LMWH

0.2-1 mg/kg SC daily

LDUH

5,000 U SC every 8-12 hr

Warfarin

Dose adjust for PT (INR) of 1.5-2.5

Fondaparinux

2.5 mg SC daily

Rivaroxaban

10 mg PO daily

Dabigatran etexilate

150 mg PO daily

Apixaban

2.5 mg PO every 12 hr

Aspirin

100 mg PO daily

LMWH: low-molecular-weight heparin, LDUH: low-dose unfractionated heparin, SC: subcutaneously, PT: prothrombin time, INR: international normalized ratio

 

정맥혈전색전증의 예방

  • 수술의 종류 뿐만 아니라 각 환자마다의 발생 위험성도 반드시 고려해야 함
  • 예방법을 정할 때는 혈전발생위험도, 출혈발생 위험도를 고려해야 함

혈전발생위험도

출혈 발생 위험인자

4군으로 분류

  1. 초저위험군(정맥혈전색전증 발생률 0.5%)
  2. 저위험군(0.5-1.5%)
  3. 중등도위험군(1.5-3.0%)
  4. 고위험군(>3%)

 

현재 출혈이 있는 환자, 급성 간부전 등 출혈성 질환자, 항응고제 복용, 4시간전 또는 추후 12시간 이내 척추 천자 시술이 시행됐거나 계획된 경우, 급성 뇌졸중, 혈소판 감소증, 조절이 되지 않는 수축기 고혈압(230/120 mmHg), 치료받지 않은 유전 출혈 질환 등

 

위험군

수술 혹은 상황

예방법

초저위험군(정맥혈전색전증 발생률<0.5%)

  • Breast cancer
  • Gastric cancer (<60 yr)
  • Hepatobiliary cancer (<60 yr)
  • Cesarean section
  • Hysterectomy of benign disease
  • Oophorectomy of benign disease
  • Nephrectomy
  • Cystectomy
  • Prostatectomy
  • Transurethral resection of the prostate
  • 조기 보행(early ambulation)

저위험군(0.5-1.5%)

  • Gastric cancer (≥60 yr)
  • Hepatobiliary cancer (≥60 yr)
  • Cervical cancer
  • 기계적 예방법(Mechanical prophylaxis)

중등도위험군(1.5-3.0%)

  • Colorectal cancer
  • Pancreatic cancer
  • Ovarian cancer
  • Esophageal cancer
  • Major orthopedic surgery (THA, TKA, or HFS)
  • Major trauma
  • 기계적또는 약물적 예방법

고위험군(>3%)

  • Any cancer surgery in patients with previous VTE or thrombophilia
  • Major orthopedic surgery with risk (advanced age, previous VTE or thrombophilia)
  • Spinal cord injury
  • 약물적 예방법(± 기계적 예방법)

① 출혈위험도가 높은 경우 추천

VTE, venous thromboembolism; THA, total hip arthroplasty; TKA, total knee arthroplasty; HFS, hip fracture surgery 

 

출혈 위험도 평가

  • 출혈의 위험인자가 동반될 수록 출혈발생 위험이 증가되므로 정기적인 평가가 필요
  • 출혈 위험인자 동반개수에 따라 산정된 출혈위험도는 항응고요법 기간을 결정하는데 중요한 잣대로 사용됨

 

출혈의 위험인자

  • 나이 >65세 혹은 >75세 
  • 항응고제 조절이 되지 않는 경우
  • 이전 출혈병력이 있는 경우 
  • 뇌졸중 병력 
  • 동반질환 및 기능상태 감소
  • 잦은 낙상
  • 암 혹은 전이암 
  • 당뇨 
  • 최근 수술력
  • 신부전 
  • 간부전 
  • 혈소판 감소증 
  • 빈혈 
  • 항혈소판 치료 
  • 알코올 남용
  • NSAIDs 복용

① ACCP 10th edition에서 새롭게 추가된 위험인자

 

위험인자에 따른 추정 출혈위험도(%)

출혈 위험도 분류

낮은 위험도(위험인자 0개)

중간 위험도(위험인자 1개)

높은 위험도(위험인자 2개 이상)

1. 항응고제 0-3개월 동안

기본 위험도(%)

0.6

1.2

4.8

증가된 위험도(%)

1.0

2.0

8.0

총 위험도(%)

1.6

3.2

12.8

2. 3개월 이후 항응고제 치료 지속 시

기본 위험도(%)

0.3

0.6

≥2.5

증가된 위험도(%)

0.5

1.0

≥4.0

총 위험도(%)

0.8

1.6

≥6.5

 

 

 

일반적인 치료방침

  • 정맥혈전이 확진된 경우 다음과 같이 치료를 진행
  • 헤파린 혹은 저분자량 헤파린과 같은 효과가 빨리 나타나는 주사제를 사용하고 와파린을 병용 → 5-7일 뒤 프로트롬빈 시간(Prothrombin time, PT)의 국제표준화비(International normalized ratio, INR)가 2.0 이상 되면 주사제 중지

 

약물 요법

  • Two drug approach
    • 예전에는 Two drug approach가 사용되었음[LMWH (initial parenteral) → warfarin]

이미지

  • 이후 NOAC의 발전으로 치료 옵션이 보다 다양해졌음
    1. Two drug approach: LMWH (initial parenteral) → warfarin
    2. Single drug approach: NOAC (rivaroxaban/apixaban)
    3. Single switch approach with NOAC (Dabigartran/edoxaban)

 이미지


어떤 항응고제를 선택할 것인가?

  • VTE Tx에서 NOAC 와 Warfarin 중 어느 제제를 투여할 것인가?
    • ESC 2014 guideline (acute pulmonary embolism): NOAC = WFR
    • AACP 10th guideline: NOAC > WFR 

 

정맥혈전색전증의 초기 및 장기 치료 시의 항응고제 선택

변수

선호되는 항응고제

암(cancer)

LMWH

Parenteral therapy to be avoided

Rivaroxaban; apixaban

Once daily oral therapy preferred

Rivaroxaban; edoxaban; VKA

Liver disease and coagulopathy

LMWH

Renal disease and creatinine clearance <30 mL/min

VKA

Coronary artery disease

VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban

Dyspepsia or history of GI bleeding

VKA, apixaban

Poor compliance

VKA

Thrombolytic therapy use

UFH infusion

Reversal agent needed

VKA, UFH

Pregnancy or pregnancy risk

LMWH


항응고요법의 기간은?

정맥혈전증(심부정맥혈전증, 폐색전증)의 항응고요법 기간(ACCP 9th & 10th)

적응증

출혈 위험도

권고안

낮음 

중간

높음

수술에 의해 촉발된 초발 근위부 DVT 혹은 PE (First VTE provoked by surgery)

 

 

 

3개월

비수술적 요인에 의해 촉발된 초발 근위부 DVT 혹은 PE (First VTE provoked by a nonsurgical factor)

 

 

 

3개월

수술 혹은 비수술적 요인에 의해 유발된 단독 원위부(isolated distal) DVT

 

 

 

3개월

유발요인이 없는 초발 DVT(원위부 혹은 근위부) 혹은 PE

 

 

 

최소 3개월 → 3개월 이후 치료지속여부를 위해 risk-benefit를 따져보아야 함

유발요인이 없는 초발 근위부 DVT 혹은 PE

O

O

 

3개월 이상 치료

 

 

O

3개월

두번째로 발생한 유발요인이 없는 VTE (Second unprovoked VTE) 

O

 

 

3개월 이상 치료(recommend)

 

O

 

3개월 이상 치료(suggest)

 

 

O

3개월

DVT 혹은 PE + 활동성 암(“cancer-associated thrombosis”)

O

O

 

3개월 이상 치료(recommend)

 

 

O

3개월 이상 치료(suggest)

① 항응고치료를 중단한 unprovoked proximal DVT or PE에서는 aspirin에 대한 금기증이 없다면 recurrent VTE를 예방하기 위해서 aspirin을 투여할 것을 제안

참고자료

  • Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S–94S.
  • Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(2):315–52.
  • Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033–3069, 3069a–3069k.
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