분류
- 유발인자에 따른 분류(classification of VTE according to risk factors)
- 정맥혈전증은 진단 시 항응고제 치료 중단 후의 재발위험도에 따라 분류되고 이에 따라 치료 기간이 달라지게 됨
- 재발위험도는 유발인자 유무에 따라 다음과 같이 분류
일시적 유발인자가 있는 정맥혈전증(provoked VTE)
- 수술 후 발생한 경우와 수술과 관련이 없는 경우에서 재발 위험도가 다르게 나타남
- 수술적 유발인자가 있는 정맥혈전증(provoked VTE by surgery): 최근 1개월 이내 수술을 받았던 유발인자가 있었던 경우
- 비수술적 유발인자가 있는 정맥혈전증(provoked VTE by a non-surgical reversible risk factor): 에스트로겐 치료, 임신, 다리외상, 8시간 이상의 비행
일시적 유발인자가 없는 정맥혈전증(unprovoked VTE)
- 항응고치료 중단 후 재발률은 유발인자가 없는 경우 더 높음
암관련 정맥혈전증(cancer associated VTE)
Provoked and unprovoked VTE
정맥혈전색전증의 예방 및 치료
- 크게 기계적 방법과 약물적 방법이 있음. 기계적 방법으로는 조기 보행, 압박스타킹, 간헐적 공기 압박법 등이 있음. 약물적 예방법으로는 저분자량 헤파린, Fondaparinux, 저용량 미분획 헤파린 등이 있음
예방 및 치료방법
기계적 예방법(Mechanical prophylaxis)
Mechanical prophylaxis | 방법 |
Graduated compression stocking | Pressure of stocking with 16-20 mmHg |
Intermittent pneumatic compression | Repeat inflation (11-12 seconds) and deflation (60 seconds) |
약물 혈전예방치료(Pharmacologic thromboprophylaxis)
약물 예방치료 | 투여용량/투여경로 |
LMWH | 0.2-1 mg/kg SC daily |
LDUH | 5,000 U SC every 8-12 hr |
Warfarin | Dose adjust for PT (INR) of 1.5-2.5 |
Fondaparinux | 2.5 mg SC daily |
Rivaroxaban | 10 mg PO daily |
Dabigatran etexilate | 150 mg PO daily |
Apixaban | 2.5 mg PO every 12 hr |
Aspirin | 100 mg PO daily |
LMWH: low-molecular-weight heparin, LDUH: low-dose unfractionated heparin, SC: subcutaneously, PT: prothrombin time, INR: international normalized ratio
정맥혈전색전증의 예방
- 수술의 종류 뿐만 아니라 각 환자마다의 발생 위험성도 반드시 고려해야 함
- 예방법을 정할 때는 혈전발생위험도, 출혈발생 위험도를 고려해야 함
혈전발생위험도 | ↔ | 출혈 발생 위험인자 |
4군으로 분류 - 초저위험군(정맥혈전색전증 발생률 0.5%)
- 저위험군(0.5-1.5%)
- 중등도위험군(1.5-3.0%)
- 고위험군(>3%)
| | 현재 출혈이 있는 환자, 급성 간부전 등 출혈성 질환자, 항응고제 복용, 4시간전 또는 추후 12시간 이내 척추 천자 시술이 시행됐거나 계획된 경우, 급성 뇌졸중, 혈소판 감소증, 조절이 되지 않는 수축기 고혈압(230/120 mmHg), 치료받지 않은 유전 출혈 질환 등 |
위험군 | 수술 혹은 상황 | 예방법 |
초저위험군(정맥혈전색전증 발생률<0.5%) | - Breast cancer
- Gastric cancer (<60 yr)
- Hepatobiliary cancer (<60 yr)
- Cesarean section
- Hysterectomy of benign disease
- Oophorectomy of benign disease
- Nephrectomy
- Cystectomy
- Prostatectomy
- Transurethral resection of the prostate
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저위험군(0.5-1.5%) | - Gastric cancer (≥60 yr)
- Hepatobiliary cancer (≥60 yr)
- Cervical cancer
| - 기계적 예방법(Mechanical prophylaxis)
|
중등도위험군(1.5-3.0%) | - Colorectal cancer
- Pancreatic cancer
- Ovarian cancer
- Esophageal cancer
- Major orthopedic surgery (THA, TKA, or HFS)
- Major trauma
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고위험군(>3%) | - Any cancer surgery in patients with previous VTE or thrombophilia
- Major orthopedic surgery with risk (advanced age, previous VTE or thrombophilia)
- Spinal cord injury
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출혈 위험도 평가
- 출혈의 위험인자가 동반될 수록 출혈발생 위험이 증가되므로 정기적인 평가가 필요
- 출혈 위험인자 동반개수에 따라 산정된 출혈위험도는 항응고요법 기간을 결정하는데 중요한 잣대로 사용됨
출혈의 위험인자
- 나이 >65세 혹은 >75세
- 항응고제 조절이 되지 않는 경우
- 이전 출혈병력이 있는 경우
- 뇌졸중 병력
- 동반질환 및 기능상태 감소
- 잦은 낙상
- 암 혹은 전이암
- 당뇨
- 최근 수술력
- 신부전
- 간부전
- 혈소판 감소증
- 빈혈
- 항혈소판 치료
- 알코올 남용
- NSAIDs 복용
|
위험인자에 따른 추정 출혈위험도(%)
출혈 위험도 분류 | 낮은 위험도(위험인자 0개) | 중간 위험도(위험인자 1개) | 높은 위험도(위험인자 2개 이상) |
1. 항응고제 0-3개월 동안 |
기본 위험도(%) | 0.6 | 1.2 | 4.8 |
증가된 위험도(%) | 1.0 | 2.0 | 8.0 |
총 위험도(%) | 1.6 | 3.2 | 12.8 |
2. 3개월 이후 항응고제 치료 지속 시 |
기본 위험도(%) | 0.3 | 0.6 | ≥2.5 |
증가된 위험도(%) | 0.5 | 1.0 | ≥4.0 |
총 위험도(%) | 0.8 | 1.6 | ≥6.5 |
일반적인 치료방침
- 정맥혈전이 확진된 경우 다음과 같이 치료를 진행
- 헤파린 혹은 저분자량 헤파린과 같은 효과가 빨리 나타나는 주사제를 사용하고 와파린을 병용 → 5-7일 뒤 프로트롬빈 시간(Prothrombin time, PT)의 국제표준화비(International normalized ratio, INR)가 2.0 이상 되면 주사제 중지
약물 요법
- Two drug approach
- 예전에는 Two drug approach가 사용되었음[LMWH (initial parenteral) → warfarin]
- 이후 NOAC의 발전으로 치료 옵션이 보다 다양해졌음
- Two drug approach: LMWH (initial parenteral) → warfarin
- Single drug approach: NOAC (rivaroxaban/apixaban)
- Single switch approach with NOAC (Dabigartran/edoxaban)
어떤 항응고제를 선택할 것인가?
- VTE Tx에서 NOAC 와 Warfarin 중 어느 제제를 투여할 것인가?
- ESC 2014 guideline (acute pulmonary embolism): NOAC = WFR
- AACP 10th guideline: NOAC > WFR
정맥혈전색전증의 초기 및 장기 치료 시의 항응고제 선택
변수 | 선호되는 항응고제 |
암(cancer) | LMWH |
Parenteral therapy to be avoided | Rivaroxaban; apixaban |
Once daily oral therapy preferred | Rivaroxaban; edoxaban; VKA |
Liver disease and coagulopathy | LMWH |
Renal disease and creatinine clearance <30 mL/min | VKA |
Coronary artery disease | VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban |
Dyspepsia or history of GI bleeding | VKA, apixaban |
Poor compliance | VKA |
Thrombolytic therapy use | UFH infusion |
Reversal agent needed | VKA, UFH |
Pregnancy or pregnancy risk | LMWH |
항응고요법의 기간은?
정맥혈전증(심부정맥혈전증, 폐색전증)의 항응고요법 기간(ACCP 9th & 10th)
적응증 | 출혈 위험도 | 권고안 |
낮음 | 중간 | 높음 |
수술에 의해 촉발된 초발 근위부 DVT 혹은 PE (First VTE provoked by surgery) | | | | 3개월 |
비수술적 요인에 의해 촉발된 초발 근위부 DVT 혹은 PE (First VTE provoked by a nonsurgical factor) | | | | 3개월 |
수술 혹은 비수술적 요인에 의해 유발된 단독 원위부(isolated distal) DVT | | | | 3개월 |
유발요인이 없는 초발 DVT(원위부 혹은 근위부) 혹은 PE | | | | 최소 3개월 → 3개월 이후 치료지속여부를 위해 risk-benefit를 따져보아야 함 |
유발요인이 없는 초발 근위부 DVT 혹은 PE | O | O | | 3개월 이상 치료 |
| | O | 3개월 |
두번째로 발생한 유발요인이 없는 VTE (Second unprovoked VTE) | O | | | 3개월 이상 치료(recommend) |
| O | | 3개월 이상 치료(suggest) |
| | O | 3개월 |
DVT 혹은 PE + 활동성 암(“cancer-associated thrombosis”) | O | O | | 3개월 이상 치료(recommend) |
| | O | 3개월 이상 치료(suggest) |
참고자료
- Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S–94S.
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(2):315–52.
- Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033–3069, 3069a–3069k.