- 정맥혈전의 진단은 크게 임상가능성(clinical probability, pretest probability) 평가와 영상 검사를 병행하여 수립됨
심부정맥혈전증의 진단
- 심부정맥혈전증이 의심되는 경우 two-level DVT Wells score를 평가
임상가능성(Clinical probability, pretest probability) 평가
Two-level DVT Wells score
임상 양상 | 점수 |
활동성 암(현재 치료를 받고 있거나 이전 6개월 이내 치료를 받은 적이 있는 경우 혹은 완화치료 중인 경우) | 1 |
마비(paralysis) 혹은 불완전마비(paresis) 상태, 최근 하지의 석고붕대 고정치료를 받은 경우 | 1 |
최근 3일 이상 누워지낸 경우 혹은 4주 이내 대수술을 받은 경우 | 1 |
심부정맥계의 분포부위를 따라 국소 압통이 있는 경우 | 1 |
하지 전체의 종창이 있는 경우 | 1 |
증상이 없는 다리와 비교할 때 3 cm 이상 차이나는 장딴지 종창이 있는 경우: 경골조면(tibial tuberosity) 10 cm 밑에서 측정 | 1 |
오목부종(Pitting edema): 증상이 있는 다리에서 더 현저 | 1 |
측부 표재정맥 존재(collateral superficial veins)(non-varicose) | 1 |
심부정맥혈전증 이외 진단 가능성이 높음 | -2 |
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임상가능성 평가표 결과에 따른 후속 조치
- 임상가능성 평가표에 의해 2점 이상이 나오면 정맥초음파 혹은 흉부 전산환 단층촬영(폐동맥혈관조영법)을 통해 혈전 여부를 확인
- DVT 가능성이 높은 경우 다음 둘 중에 하나를 시행
- proximal leg vein ultrasound를 4시간 이내에 시행, 만약 검사가 음성이라면 D-dimer 검사를 시행
- proximal leg vein ultrasound를 4시간 이내에 시행할 수 없는 경우라면 D-dimer 검사 및 an interim 24-hour dose of a parenteral anticoagulant를 시행하고 24시간 이내에 proximal leg vein ultrasound 검사를 시행
- proximal leg vein ultrasound 검사는 음성이지만 D-dimer검사 양상을 보인 경우 6-8일 후에 proximal leg vein ultrasound검사를 반복 시행
- proximal leg vein ultrasound검사 양성인 경우 DVT로 진단내리고 치료를 시작해야함
국내 가이드라인(대한인터벤션영상의학회/대한혈관외과학회/대한영상의학회, 2016)
| 권고내용 | 권고등급 | 근거수준 |
개요 | 심부정맥혈전증 의심 환자에서 임상예측점수는 혈전증을 진단하는 데 유용하다. | I | B |
D-dimer 검사 | 심부정맥혈전증 의심 환자에서 임상예측점수가 가능성이 낮고 D-dimer 검사가 음성이면 심부정맥혈전증을 배제하는 기준으로 사용할 수 있다. | I | B |
심부정맥혈전증 의심 환자에서 임상예측점수가 가능성이 높거나 혹은 D-dimer 검사가 양성이면 추가적인 영상학적 검사가 필요하다. | I | B | |
혈전성향성 검사 | 심부정맥혈전증 환자에서 유전성 혈전성향성 검사가 모든 환자에서 시행되는 것은 추천되지 않는다. | IIb | B |
한국인 심부정맥혈전증 환자에서 Factor V Leiden 변이와 Prothrombin G20210A 검사 시행은 추천되지 않는다. | III | C | |
영상 검사
| 초음파 검사는 급성 하지심부정맥혈전증 진단의 일차적 영상 검사법이다. | I | B |
초음파 검사는 만성 하지심부정맥혈전증 진단의 일차적 영상 검사법이다. | I | B | |
장골정맥혈전증이 의심되며 초음파검사에서 진단이 불분명할 때 컴퓨터단층정맥조영술 또는 자기공명정맥조영술이 유용하다. | I | C | |
정맥조영술, 컴퓨터단층정맥조영술, 자기공명정맥조영술은 만성 하지심부정맥혈전증 환자에서 장골정맥의 상태에 대한 검사가 필요하거나 수술적 또는 인터벤션 치료의 계획을 수립하는 데 필요하다고 판단되는 경우에 시행될 수 있다. | IIa | C |
치료방침: 심부정맥혈전증(DVT)
급성 심부정맥혈전의 치료
선호되는 방법 | 비선호되는 방법 |
|
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급성 DVT에서는 초기 침상안정보다는 조기 보행을 시행할 것
항응고요법
- 급성 DVT에서는 항응고제 치료를 시행할 것
- 선호되는 약물: LMWH 혹은 fondaparinux
- 비선호: IV UFH, SC UFH
- LMWH: 하루 1-2회 투여
- 혈전제거여부와 상관없이 다리의 급성 DVT 환자의 경우 동일한 강도와 기간의 항응고요법을 시행할 것
IVC filter
- 다리의 급성 DVT 환자의 경우 항응고요법에 추가적으로 IVC filter는 사용하지 말것
- 급성 근위부 DVT이면서 항응고요법이 금기되는 경우 IVC filter를 사용할 것
- 급성 근위부 DVT 에서 항응고요법의 대체방법으로 IVC filter를 삽입한 경우 출혈의 문제가 해결되었다면 보통 시행되는 항응고요법을 적용할 것
항응고제 장기 유지요법
- 항응고제 치료를 받은 급성 정맥혈전증 환자에서 초기 치료 1주 후에 항응고요법을 중단하는 것보다는 지속하는 것을 추천
- 항응고치료의 기간은 정맥혈전증의 발생한 상황, 출혈위험도에 따라 다르게 설정됨
American College of Chest Physi-cians (ACCP) 가이드라인(2012, 2016년)
|
심부정맥혈전증 환자에서 항응고요법 치료 기간(ACCP 9th & 10th)
적응증 | 출혈 위험도 | 권고안 | ||
낮음 | 중간 | 높음 | ||
수술에 의해 유발된 근위부 DVT |
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| 3개월 |
비수술적 요인에 의해 유발된 근위부 DVT |
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|
| 3개월 |
수술 혹은 비수술적 요인에 의해 유발된 단독 원위부(isolated distal) DVT |
|
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| 3개월 |
유발요인이 없는 초발 원위부 혹은 근위부 DVT |
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|
| 최소 3개월 → 3개월 이후 치료지속여부를 위해 risk-benefit를 따져보아야 함 |
유발요인이 없는 초발 근위부 DVT
| O | O |
| 3개월 이상 치료 |
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| O | 3개월 | |
유발요인이 없는 초발 단독 원위부(isolated distal) DVT
| O |
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| 3개월(suggest) |
| O | O | 3개월(recommend) | |
두번째로 발생한 유발요인이 없는 VTE | O |
|
| 3개월 이상 치료(recommend) |
| O |
| 3개월 이상 치료(suggest) | |
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| O | 3개월 | |
DVT + 활동성 암 | O | O |
| 3개월 이상 치료(recommend) |
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| O | 3개월 이상 치료(suggest) |
국내 가이드라인(대한인터벤션영상의학회/대한혈관외과학회/대한영상의학회, 2016)
- 개요
| 권고내용 | 권고등급 | 근거수준 |
항응고 치료
| 하지심부정맥혈전증으로 진단된 환자는 출혈이 있는 경우를 제외하고 재발 및 사망을 예방하기 위해 항응고 치료가 필요하다. | I | A |
비타민 K 길항제의 투여는 현재까지 하지심부정맥혈전증 치료의 표준치료이다. | I | A | |
항응고제로서 비타민 K 길항제는 미분획헤파린, 저분자량헤파린, 새로운 경구 항응고제 등으로 대체할 수 있다. | IIa | B | |
하지심부정맥혈전증에 대한 비타민 K 길항제를 사용한 항응고 요법은 최소 3개월간 지속되어야 한다. | I | A | |
하지심부정맥혈전증 환자에서 비타민 K 길항제의 용량은 치료하는 기간 내내 INR 수치가 2.5(범위 2.0-3.0) 정도로 유지될 수 있도록 조절해야 한다. | I | B | |
압박치료 | 하지심부정맥혈전증 환자에서 혈전 후 증후군을 감소하기 위해 압박스타킹을 착용하는 것은 유용하다. | IIa | A |
- 급성 하지심부정맥혈전증
| 권고내용 | 권고등급 | 근거수준 |
인터벤션 치료 | 인터벤션 치료는 급성 하지심부정맥혈전증 환자에서 상시적으로 권고되지는 않는다. | IIb | C |
급성 장골-대퇴정맥혈전증 환자에서 인터벤션 치료는 출혈 위험이 적고 증상이 있는 환자에서 시행될 수 있다. | IIa | B | |
급성 대퇴-슬와정맥혈전증 환자에서 항응고제 치료에도 불구하고 혈전증이 진행되거나 증상이 심한 경우에 한해 제한적으로 인터벤션 치료를 시행할 수 있다. | IIb | B | |
정맥성 괴저 환자나 청색통증정맥염 환자의 경우 출혈 위험이 적다면 인터벤션 치료를 권장한다. | I | B | |
급성 하지심부정맥혈전증 환자에서 인터벤션 치료 후 도관집(sheath)을 제거하기 전에 정맥조영술을 시행하여 정맥 혈류의 회복과 잔류 혈전 여부를 확인해야 한다. | IIa | C | |
도관유도 혈전용해술 | 증상이 있는 급성 장골-대퇴정맥혈전증 환자 중 출혈의 위험성이 낮은 경우 인터벤션 치료 중 도관유도 혈전용해술을 일차적으로 시행할 수 있다. | IIa | A |
기계적 혈전제거술 | 기계적 혈전제거술은 혈전용해제 양의 감소 및 치료시간 단축을 목적으로 도관유도 혈전용해술과 병행하여 시행할 수 있다. | IIb | C |
시술 중 하대정맥 필터 설치
| 급성 하지심부정맥혈전증 환자의 인터벤션 치료 중 영구적 하대정맥 필터 삽입은 단기간의 효과와 장기간의 합병증을 고려하였을 때 권장되지 않는다. | III | B |
급성 하지심부정맥혈전증 환자의 인터벤션 치료 중 제거 가능한 하대정맥 필터의 사용은 삽입과 제거의 경제적 비용, 환자의 심혈관계 기능, 유동적인 하대정맥 혈전 여부, 기계적 혈전제거 시술 여부 등을 고려하여 결정해야 한다. | IIb | B | |
부가적 풍선 혈관성형술과 스텐트 삽입 | 급성 하지심부정맥혈전증 환자에서 장골정맥 압박같이 정맥혈 흐름에 장애가 있는 경우 풍선 혈관성형술 또는 스텐트 삽입술이 증상 개선에 도움이 된다. | IIa | B |
수술적 치료 | 정맥성 괴저나 청색통증정맥염 환자에서 혈전용해술의 적응증이 아닌 경우 수술적 혈전제거술을 권장한다. | IIa | A |
장골-대퇴정맥혈전증에서 수술적 혈전제거술을 시도할 수 있는 경우는 첫 번째 발병으로 증상이 발생한 지 14일 이내이고 출혈 위험이 낮으며 기능용량이 좋고 보행 가능하며 기대여명이 충분한 경우이다. | IIb | C |
- 만성 하지심부정맥혈전증
| 권고내용 | 권고등급 | 근거수준 |
인터벤션 치료 | 증상이 있는 만성 하지심부정맥혈전증 환자에서 인터벤션 치료를 고려할 수 있다. | IIb | C |
수술적 치료 | 만성 하지심부정맥혈전증 환자에서 수술적 치료는 인터벤션 치료가 불가능하거나, 인터벤션 치료에 실패한, 증상을 동반한 환자에서 시행할 수 있다. | IIb | C |
참고자료
- NICE clinical guideline 144. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing [Internet]. 2012. Available from: guidance.nice.org.uk/cg144
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349(13):1227–35.
- Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S–94S.
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(2):315–52.
- 대한인터벤션영상의학회/대한혈관외과학회/대한영상의학회. 하지심부정맥혈전증의 진단과 치료: 한국형 진료지침, 2016