Acute limb ischemia: 급성 동맥 폐쇄(Acute arterial occlusion)


목차

acute limb ischemia의 원인

  1. Embolism
  2. Thrombosis
  3. Trauma
  4. Venous obstruction 

Venous obstruction에 의해서도 acute limb ischemia가 발생할 수 있지만 주로 동맥폐쇄에 의해서 발생합니다. 급성혈전증(acute thrombosis) 혹은 색전증(embolism)이 동맥 폐쇄의 주된 원인입니다.

 

 

 

 임상양상

‘5P sign’ or '6P sign'

  • Pain(통증), pallor(창백), pulselessness(맥박소실), paresthesia(감각이상), paralysis(운동신경마비) + Poikilothermia(Cold sensation)

 

통증(pain)

  • 가장 흔한 증상
  • 통증 정도: 허혈 정도와 관련. 주로 폐쇄 부위와 측부순환 정도에 의해 결정
  • 하지파행증 등의 증상이 없었던 환자에서 갑자기 발생한 극심한 하지통증은 동맥 색전증 시사

 

창백(pallor)

  • 흔하지만 허혈 정도나 피부색에 따라 다를 수 있음
  • 색전증으로 인한 급작스럽고 완전한 동맥폐쇄가 발생한 경우: 표피내 혈류 소실 → 차고, 창백한 하지
  • 부분폐쇄인 경우: 하지를 위로 들어 보면 창백해지고 밑으로 내리고 있으면 붉어지며 모세혈관 충만이 지연되는 현상을 보임

 

맥박소실(pulselessness)

  • 폐쇄부위 상부에서는 정상적인 맥박을 보이고 폐쇄부위 하방으로는 맥박이 완전히 소실
  • 반대편 하지에서 정상적인 맥박이 촉지되는 경우: 대부분 급성색전증 시사
  • 혈전증 환자의 경우: 죽상경화로 인해 양측하지의 맥박이 감소되거나 소실된 경우가 상대적으로 빈번

 

감각이상(paresthesia)

  • 초기: 발가락 부위의 감각저하 또는 반대편 족부에 비해 환측의 족부에서 가벼운 접촉 또는 바늘로 찔렀을 때 감각이 떨어지는 양상
  • 진행: 족부의 모든 감각 소실
  • 아주 심각한 허혈증과 완전한 감각 소실이 발생한 경우에는 감각신경 마비로 인해 오히려 통증이 감소되거나 없어진다. 그러므로 급성 동맥 폐쇄증 환자에서 통증이 소실된 것을 허혈증상이 호전 되었다고 판단해서는 안 된다.

 

운동신경마비(paralysis)

  • 경한 경우는 근력 저하 또는 발가락이나 발의 경직
  • 허혈이 진행될수록 마비증상은 점점 악화

 

급성하지동맥폐쇄증 환자에서 동맥색전증과 동맥혈전증의 감별점

 

동맥 색전증(embolism)

동맥 혈전증(thrombosis)

원인질환 혹은 동반질환

심장질환(심방세동, 심근경색증, 심장 판막질환), 대동맥류

죽상경화증에 의한 만성하지동맥 협착증

죽상동맥 경화증의 위험인자

상대적으로 흔함

흔함

하지 파행증의 과거력

없음

있음

동맥수술 과거력

동맥 색전증 수술

만성하지동맥폐쇄로 인한 수술 혹은 시술

허혈증상의 특징

급작스럽고, 심한 허혈 증상

기존 허혈증의 급격한 악화. 비교적 덜 심함

반대편 하지

대부분 정상

만성동맥 폐쇄증이 비교적 흔함

혈관조영술 소견

급작스런 동맥 폐쇄 소견, 주변동맥 정상, 측부 순환은 없거나 미약

주변 동맥 경화증 병변(석회화, 다발 동맥협착 병변), 측부 순환이 많음

 

Acute Limb Ischemia의 임상진행단계

Stage

Description and Prognosis

Findings

Doppler Signal

Sensory Loss 

Muscle Weakness 

Arterial 

Venous

Limb viable, not immediately threatened 

None 

None 

Audible 

Audible

II 

Limb threatened

 

 

 

 

IIa 

Marginally threatened, salvageable if promptly treated

Minimal (toes) or none

None

Often inaudible

Audible

IIb 

Immediately threatened, salvageable with immediate revascularization

More than toes, associated with pain at rest

Mild or moderate

Usually inaudible

Audible

III 

Limb irreversibly damaged, major tissue loss or permanent nerve damage inevitable

Profound, anesthetic

 Profound, paralysis (rigor)

Inaudible

Inaudible

 

 

 

치료

  • 급성동맥폐쇄증은 원인에 관계없이 즉시 항응고제 투여 시행

 

급성동맥색전증

  • 색전제거술 

 

급성동맥혈전증

  • 색전제거용 풍선 카테터가 동맥 폐쇄부위를 잘 통과 하지 않을 뿐 아니라 풍선카테터로 원인 병변을 치료하기 어려움
  • 혈전성동맥폐쇄의 경우 동맥 폐쇄의 형태와 치료술식을 결정하기 위해 진단적 동맥 조영술이 권장됨
  • 동맥우회로술: 대동맥-대퇴동맥 우회로술, 대퇴동맥-대퇴동맥 우회로술, 액와동맥-대퇴동맥 우회로술, 장골동맥-대퇴동맥 우회로술
  • 카테터를 이용한 혈전용해술 + 풍선 혈관성형술

참고자료

  • 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1398-1422
  • McNally MM, Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am 2018;98(5):1081–96.
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  • Santistevan JR. Acute Limb Ischemia: An Emergency Medicine Approach. Emerg Med Clin North Am 2017;35(4):889–909.
  • Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Clinical practice. Acute limb ischemia. N Engl J Med 2012;366(23):2198–206.
  • Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38.
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