acute limb ischemia의 원인
- Embolism
- Thrombosis
- Trauma
- Venous obstruction
Venous obstruction에 의해서도 acute limb ischemia가 발생할 수 있지만 주로 동맥폐쇄에 의해서 발생합니다. 급성혈전증(acute thrombosis) 혹은 색전증(embolism)이 동맥 폐쇄의 주된 원인입니다.
임상양상
‘5P sign’ or '6P sign'
- Pain(통증), pallor(창백), pulselessness(맥박소실), paresthesia(감각이상), paralysis(운동신경마비) + Poikilothermia(Cold sensation)
통증(pain)
- 가장 흔한 증상
- 통증 정도: 허혈 정도와 관련. 주로 폐쇄 부위와 측부순환 정도에 의해 결정
- 하지파행증 등의 증상이 없었던 환자에서 갑자기 발생한 극심한 하지통증은 동맥 색전증 시사
창백(pallor)
- 흔하지만 허혈 정도나 피부색에 따라 다를 수 있음
- 색전증으로 인한 급작스럽고 완전한 동맥폐쇄가 발생한 경우: 표피내 혈류 소실 → 차고, 창백한 하지
- 부분폐쇄인 경우: 하지를 위로 들어 보면 창백해지고 밑으로 내리고 있으면 붉어지며 모세혈관 충만이 지연되는 현상을 보임
맥박소실(pulselessness)
- 폐쇄부위 상부에서는 정상적인 맥박을 보이고 폐쇄부위 하방으로는 맥박이 완전히 소실
- 반대편 하지에서 정상적인 맥박이 촉지되는 경우: 대부분 급성색전증 시사
- 혈전증 환자의 경우: 죽상경화로 인해 양측하지의 맥박이 감소되거나 소실된 경우가 상대적으로 빈번
감각이상(paresthesia)
- 초기: 발가락 부위의 감각저하 또는 반대편 족부에 비해 환측의 족부에서 가벼운 접촉 또는 바늘로 찔렀을 때 감각이 떨어지는 양상
- 진행: 족부의 모든 감각 소실
- 아주 심각한 허혈증과 완전한 감각 소실이 발생한 경우에는 감각신경 마비로 인해 오히려 통증이 감소되거나 없어진다. 그러므로 급성 동맥 폐쇄증 환자에서 통증이 소실된 것을 허혈증상이 호전 되었다고 판단해서는 안 된다.
운동신경마비(paralysis)
- 경한 경우는 근력 저하 또는 발가락이나 발의 경직
- 허혈이 진행될수록 마비증상은 점점 악화
급성하지동맥폐쇄증 환자에서 동맥색전증과 동맥혈전증의 감별점
| 동맥 색전증(embolism) | 동맥 혈전증(thrombosis) |
원인질환 혹은 동반질환 | 심장질환(심방세동, 심근경색증, 심장 판막질환), 대동맥류 | 죽상경화증에 의한 만성하지동맥 협착증 |
죽상동맥 경화증의 위험인자 | 상대적으로 흔함 | 흔함 |
하지 파행증의 과거력 | 없음 | 있음 |
동맥수술 과거력 | 동맥 색전증 수술 | 만성하지동맥폐쇄로 인한 수술 혹은 시술 |
허혈증상의 특징 | 급작스럽고, 심한 허혈 증상 | 기존 허혈증의 급격한 악화. 비교적 덜 심함 |
반대편 하지 | 대부분 정상 | 만성동맥 폐쇄증이 비교적 흔함 |
혈관조영술 소견 | 급작스런 동맥 폐쇄 소견, 주변동맥 정상, 측부 순환은 없거나 미약 | 주변 동맥 경화증 병변(석회화, 다발 동맥협착 병변), 측부 순환이 많음 |
Acute Limb Ischemia의 임상진행단계
Stage | Description and Prognosis | Findings | Doppler Signal | ||
Sensory Loss | Muscle Weakness | Arterial | Venous | ||
I | Limb viable, not immediately threatened | None | None | Audible | Audible |
II | Limb threatened |
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IIa | Marginally threatened, salvageable if promptly treated | Minimal (toes) or none | None | Often inaudible | Audible |
IIb | Immediately threatened, salvageable with immediate revascularization | More than toes, associated with pain at rest | Mild or moderate | Usually inaudible | Audible |
III | Limb irreversibly damaged, major tissue loss or permanent nerve damage inevitable | Profound, anesthetic | Profound, paralysis (rigor) | Inaudible | Inaudible |
치료
- 급성동맥폐쇄증은 원인에 관계없이 즉시 항응고제 투여 시행
급성동맥색전증
- 색전제거술
급성동맥혈전증
- 색전제거용 풍선 카테터가 동맥 폐쇄부위를 잘 통과 하지 않을 뿐 아니라 풍선카테터로 원인 병변을 치료하기 어려움
- 혈전성동맥폐쇄의 경우 동맥 폐쇄의 형태와 치료술식을 결정하기 위해 진단적 동맥 조영술이 권장됨
- 동맥우회로술: 대동맥-대퇴동맥 우회로술, 대퇴동맥-대퇴동맥 우회로술, 액와동맥-대퇴동맥 우회로술, 장골동맥-대퇴동맥 우회로술
- 카테터를 이용한 혈전용해술 + 풍선 혈관성형술
참고자료
- 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1398-1422
- McNally MM, Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am 2018;98(5):1081–96.
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