Chronic limb ischemia/말초동맥질환

목차
Chronic limb ischemia의 분류 Chronic limb ischemia의 증상 주요 증상 간헐적 파행(intermittent claudication) 진단 치료 Aortoiliac occlusive disease(AIOD, Leriche syndrome) 개요 정의 분류 Class Type A Type B Type C Type D 진단 치료: chronic limb ischemia의 치료 참조 revascularization TASC II(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) guideline: TASC type에 따라 치료방법을 달리 권유 Thromboangitis obliterans(Buerger’s disease, 폐쇄혈관혈전염) 개요 진단 임상양상 진단기준 진단검사 치료

Chronic limb ischemia의 분류

증상에 따라 Fontaine, Rutherford classification이 있으며, rutherford 방식이 보다 상세하고 ABI와 연관짓기가 용이합니다.

증상유발 보행거리를 기준으로 증상을 등급화할 수 있는데 증상이 유발되는 보행거리가 짧을수록 하지동맥의 혈류저하, 중증도는 심하다고 말할 수 있겠지요.

 

임상증상에 따른 chronic limb ischemia(Peripheral artery disease)의 분류

Fontaine

Rutherford

Stage 

Clinical Symptoms 

Stage 

Category 

Clinical Symptoms

I 

Asymptomatic 

0 

0 

Asymptomatic

IIa 

Mild claudication 

I 

1 

Mild claudication

IIb 

Moderate to severe claudication 

I 

2 

Moderate claudication

I 

3 

Severe claudication

III 

Ischemic rest pain 

II 

4 

Ischemic rest pain

IV 

Ulceration or gangrene 

III 

5 

Minor tissue loss

IV 

6 

Major tissue loss

※ 임계 하지 허혈(critical limb ischemia)

  • 허혈이 심해져 휴식기 통증(rest pain)과 함께 다리가 창백하거나 청색증을 보이며 하지에 궤양(ulceration)과 괴저(gangrene)와 같은 조직 소실이 임박한 상황

 

 

 

Chronic limb ischemia의 증상

혈관의 폐쇄 정도 및 chronicity에 따라 다양한 임상양상을 보입니다. 

이미지


주요 증상

  1. 통증
    1. 간헐적 파행(intermittent claudication) - "전보다 조금 덜 걸어도 다리가 아프다" "종아리가 당긴다, 조인다, 터지는 듯하다"
    2. 휴식기 통증(rest pain)
  2. Parasthesia, Pallor, 발의 맥박이 감소하거나 소실
    • "발이 차다/시리다" "추운 곳에서 발 색깔이 변한다(하얗게, 혹은 붉거나 보라색), 저리다" 
  3. 피부변화: 얇고 건조하며 털이 없어지고 창백하며 차가운 피부, 피하지방 소실, 발톱이 두꺼워지고 부스러지는 현상, 근육위축, ulcer or gangrene - "상처가 잘 낫지 않는다"

 

간헐적 파행(intermittent claudication)

근육의 허혈 증상으로 보행이나 운동 시에 근육의 혈액 요구량이 증가되는 경우에 동맥 혈액요구량을 충족시키지 못하게 되면 나타나게 됩니다.

  • 부위: 종아리(m/c), 대퇴부, 둔부, 발 등

intermittent claudication을 보이는 또 다른 대표적인 질환으로 spinal stenosis가 있습니다. spinal stenosis에 의해 척추신경이 눌리기 때문에 발생하는 것으로 신경문제에 의해 claudication이 발생한다고 하여 neurogenic claudication이라고 부릅니다. 

아울러 정맥문제에 의해서 claudication이 발생할 수도 있습니다.

 

intermittent Claudication의 감별진단: vascular claudication vs. neurogenic claudication

 

Vascular claudication

Neurogenic claudication

통증 양상

cramping(쥐어짜는 듯한, 터질 듯한)

electric shock-like(전기가 오르는 듯한), 무감각, 마비

onset

gradual, consistent

immediate or gradual, inconsistent

발생부위

muscle group(buttock, thigh, calf) / 대개 일측

국소화되지 않음, 다리 전체 발생 가능 / 종종 양측

악화인자

걷기, 뛰기

걷기, 서기

완화인자

휴식 혹은 서있기

앉기, 몸을 앞으로 숙이기

보행거리

일정

Variable

말초 맥박

감소

정상

 

 

 

진단

임상병력 청취상 전형적인 파행(claudication), 관절과 연관 없는 움직일 때의 사지 증상(전형적인 파행 증상은 아님), 보행기능 저하, 휴식기 허혈 통증 등이 있으면 말초혈관질환 의심 가능

STEP 1

  1. 위험인자에 대한 평가
  2. 다리 증상(leg symptoms) 평가
    1. intermittent claudication
    2. critical limb ischemia
      평가도구: PAD checklist, Rose questionnaire, Edinburgh questionnaire

▼

PAD가 의심스러운 경우

STEP 2

  • ABI 시행

 

 

 

치료

PAD의 치료원칙

Ischemic Events 예방

증상 치료

1. 항혈소판 치료

2. 위험인자 관리 

1. Intermittent Claudication

2. Critical limb ischemia

  • clopidogrel(P2Y12 inhibitor): 유일하게 FDA 승인받은 항혈소판제
  • aspirin: 주요 가이드라인에서 1차 약제로 추천
  1. 금연 
  2. 지질조절: LDL < 70 mg/dL
  3. 혈압: < 140/90 mm Hg
  4. 혈당: HbA1c <7%

목표: 증상 완화

  1. Exercise Therapy
  2. Drugs
    1. Pentoxifylline
    2. Cilostazol
  3. Revascularization

 

목표: limb survival 

  1. Wound care
  2. Antibiotics
  3. Revascularization
    1. 중재적 시술(Interventional therapy): 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA), 스텐트(stent)
    2. 수술적 치료: 내막절제술(endarterectomy), 동맥우회수술(arterial bypass surgery).

 

 

 

Aortoiliac occlusive disease(AIOD, Leriche syndrome)

개요

정의

  • thromboembolic obliteration of abdominal aorta & iliac artery, aortic bifurcation

 

분류

  • TASC(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) classification of aorto-iliac lesions

 

Class
  • Extent of involvement

 

Type A
  • Unilateral or bilateral stenosis of CIA
  • Unilateral or bilateral single short (3 cm) stenosis of EIA

 

Type B
  • Short (<3 cm) stenosis of infrarenal aorta
  • Unilateral CIA occlusion
  • Single or multiple stenoses totaling 3–10 cm involving the EIA not extending into the FA
  • Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or FA

 

Type C
  • Bilateral CIA occlusions
  • Bilateral EIA stenoses 3–10 cm long not extending into the FA
  • Unilateral EIA stenosis extending into the FA
  • Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or FA
  • Heavily calcified unilateral EIA occlusion with or without involvement of origins of internal iliac and/or FA

 

Type D
  • Infrarenal aortoiliac occlusion
  • Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries requiring treatment
  • Diffuse multiple stenoses involving the unilateral CIA, EIA, and FA
  • Unilateral occlusions of both CIA and EIA
  • Bilateral occlusions of EIA
  • Iliac stenosis in patients with AAA requiring treatment and not amenable to endograft placement or other lesions requiring open aortic or iliac surgery

 

진단

  1. 증상(Triad)
    1. 파행 (claudication): thigh, buttock, calf
    2. 발기부전(erectile dysfunction)
    3. decreased peripheral pulses: femoral pulses
  2. 진단검사
    • chronic limb ischemia의 진단을 따름

 

left common iliac artery의 occlusion

이미지


 

치료: chronic limb ischemia의 치료 참조

Leriche syndrome은 chronic limb ischemia의 critical limb ischemia에 준해서 치료하게 됩니다. 이는 revascularization을 시행해야 함을 의미합니다. revascularization 방법으로 혈관내 중재적 시술을 시행할지, 수술을 시행할지는 상태에 따라서 결정하는데 정도가 심할수록 수술을 권고합니다.

 

revascularization

  1. intervention(endovascular treatment): angioplasty or vascular bypass
    1. percutaneous transluminal angioplasty (PTA) with or without stenting.
  2. surgical treatment
    1. bypass surgery: aortobifemoral bypass (AFB)
    2. thromboendarterectomy (TEA)

 

TASC II(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) guideline: TASC type에 따라 치료방법을 달리 권유

  • TASC type A: 혈관 내 중재적 시술 권고
  • TASC type B: 혈관 내 중재적 시술 선호
  • TASC type C: 수술 선호
  • TASC type D: 수술 권고

 

 

 

Thromboangitis obliterans(Buerger’s disease, 폐쇄혈관혈전염)

개요

  • 상, 하지의 small and medium sized arteries and veins을 침범하여 occlusion을 유발하는 염증성 폐쇄 혈관 질환(inflammatory occlusive vascular disease) →일종의 혈관염(vasculitis)
  • 습관적 흡연자인 20~40대의 남자
  • 하지의 혈관이 폐쇄되어 자발성 괴사를 일으킴. 동맥과 동시에 부근 정맥까지도 염증을 일으켜 폐쇄

 

진단

임상양상

  1. Ischemic rest pain, claudication
  2. Acral skin discoloration/coldness, Raynaud’s phenomenon
  3. migratory superficial phlebitis / Thrombophlebitic nodules or strings(often migratory)
  4. Subungual and skin infection, phlegmon
  5. Gangrene, Acral ulcer

 

진단기준

Shionoya’s criteria(1998년)

Olin's criteria

  1. 흡연력
  2. 50세 이전의 발병
  3. 슬와부 하방의 동맥 폐쇄(Infrapopliteal occlusion)
  4. 이행성 정맥염(phlebitis migrans) 또는 상지의 병변

5 흡연력 이외의 죽상경화증의 위험인자가 없을 것

 

이상의 다섯 가지 조건이 다 충족되는 경우만 진단

  1. Age of onset less than 45 years
  2. Current or recent history of tobacco use
  3. Presence of distal extremity ischemia with claudication, rest pain, ulcers, or gangrene 
  4. Exclusion of autoimmune disease, hypercoagulable states, diabetes mellitus, and proximal source of embolism
  5. Consistent arteriographic findings in the clinically affected and unaffected limbs

진단에서 보면 흡연을 하는 젊은 남성이라는 점, atherosclerotic risk factors를 배제해야 한다는 점이 중요합니다. 

 

진단검사

  • 혈관조영술: corkscrew shaped collaterals(Martorell's sign)

 

치료

  1. 금연(m/i)
  2. 약물요법
    1. Antiplatelet therapy: aspirin
    2. Prostaglandin analogue: Iloprost
    3. Cilostazol
    4. Bosentan(endothelin-receptor-blocking agent)
  3. Surgery
  4. Sympathectomy
  5. wound 관리: wound dressing, surgical debridement

cf. 면역억제제: steroids or cyclophosphamide therapy는 효과없음

참고자료

  • Wooten C, Hayat M, du Plessis M, et al. Anatomical significance in aortoiliac occlusive disease. Clin Anat 2014;27(8):1264–74.
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  • Setacci C, Galzerano G, Setacci F, et al. Endovascular approach to Leriche syndrome. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012;53(3):301–6.
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