말초동맥질환의 진단 및 치료


목차

진단

chronic limb ischemia의 증상

  • 앞서 살펴 본 "chronic limb ischemia/말초동맥질환" 참조

 

병력

  1. 위험인자에 대한 평가
  2. 다리 증상(leg symptoms)에 대한 평가
    • 걸을 때 다리에 통증이 나타나거나 불편할 때가 있는가?
    • 가만히 서 있거나 앉을 때도 통증이 나타나는가?
    • 언덕을 오르거나 서두를 때 통증이 나타나는가?
    • 일상적인 속도로 걸을 때도 통증이 나타나는가?
    • 통증이 나타났을 때 서있으면 어떻게 변화하는가?
    • 어느 부위에 통증이 있는가?

앞서 언급한 대로 peripheral artery disease는 전신 죽상 경화증의 표식이라 할 수 있습니다. peripheral artery disease가 의심되는 환자에서는 관상동맥질환에 대한 병력청취도 필요합니다. 

 

신체검사

  1. 시진: trophic signs
    • 피부색, 피부위축, 두꺼워진 손발톱, 털 소실
    • Ulceration, gangrene
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    • 환자를 눕히고 다리를 45∼60도 가량 들어 올리면 발바닥 색깔이 창백해지나, 다리를 심장보다 아래로 내리도록 하면 반동성으로 충혈 발생
  2. 촉진: pulse exam
    하지 동맥 박동 촉진: level에 따라 대퇴, 슬와, 족배, 후경골동맥 등 하지 동맥 양측에서 모두 진행 → 박동 세기, 박동 대칭성: 정상(+2)~무촉지(0)
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  3. 청진: 대퇴동맥 bruit
  4. 허혈 신경병증이 동반된 경우는 감각이 둔화되거나 반사저하 동반 가능


진단 검사

  1. 휴식기 발목-위팔지수(resting ankle-brachial index)
  2. Segmental lower extremity blood pressure 
  3. Doppler or plethysmographic waveforms (pulse volume recordings)
  4. 생리학적 기능 평가를 위한 검사들
    1. 운동부하시 발목-위팔지수(exercise treadmill ankle-brachial index)
    2. 발가락-위팔지수(toe-brachial index)
    3. 경피 산소분압(transcutaneous oxygen pressure, TcPO2)이나 피부 관류압(skin perfusion pressure
  5. 해부학적 위치 파악을 위한 영상 검사들
    1. Duplex ultrasound
    2. computed tomography angiography(CTA)
    3. magnetic resonance angiography (MRA)
    4. invasive angiography

 

발목-위팔지수(ankle-brachial index, ABI)

  • 하지 말초동맥질환의 선별검사와 진단에 가장 널리 쓰이는 검사방법. 매우 간단하고 비침습적인 진단 방법
  • 하지 동맥 폐쇄의 정도를 보기 위한 지표
  • 발목과 상완에서 혈압을 측정한 후 발목의 수축기혈압을 상완의 수축기혈압으로 나눈 값
  • 검사방법 및 결과 해석

 누운 자세에서 도플러를 이용하여 양쪽 위팔(brachial arteries)과 양쪽 발목(dorsalis pedis와 posterior tibial arteries)에서 혈압 측정

발목 혈압

양쪽 위팔

dorsalis pedis pressure, posterior tibial pressure 중 높은 혈압 선택

양쪽 위팔 혈압 중 높은 위팔 혈압 선택

발목혈압을 위팔 혈압으로 나눈 값

ABI = Ankle systolic pressure / Brachial systolic pressure

ABI value 

Interpretation

≥1.30

Noncompressible vessel

1.00-1.29

Normal

0.91-0.99 

Borderline, equivocal

0.71-0.90 

Mild PAD

0.41-0.70 

Moderate PAD

0.00-0.40 

Severe PAD

당뇨병환자나 고령에서처럼 혈관 벽에 칼슘이 침착되어 혈관의 탄력성이 떨어지면 혈압을 측정할 때 혈압측정띠가 혈관을 제대로 압박하지 못하여 원래보다 높은 수치가 나올 수 있습니다. 이런 경우에는 발가락에서 혈압을 측정하여 발가락-상완지수(toe-brachial index)를 구하거나, 이중초음파검사를 하여 도플러파형을 함께 분석합니다.

 

 

 

치료

Ischemic Events 예방

항혈전제(anti-thrombotic agents)

  • 항혈소판제(anti-platelet agents)
    1. aspirin 75-325 mg/day or
    2. clopidogrel 75 mg qd 
    3. dual-antiplatelet therapy(aspirin + clopidogrel): 확립되지 않음
  • 항응고제(anti-coagulant agents): 투여하지 말 것

 

심혈관 질환 위험 인자 조절

  1. 금연 
  2. 지질조절: LDL < 70 mg/dL
  3. 혈압: < 140/90 mm Hg
  4. 혈당: HbA1c <7%
  5. 호모시스테인혈증 조절
  6. 운동, 체중감량

 

약물치료

간헐적 파행(Intermittent Claudication)

  1. supervised exercise program
  2. 약물요법: cilostazol 100 mg bid(50~70m 최대보행거리 증가)
    cf. Pentoxifylline: Claudication의 치료에 효과적이지 않음
  3. Revascularization: 적절한 약물 치료와 재활치료에 환자의 통증이 반응하지 않는 경우

 

임계(중증) 하지허혈(Critical limb ischemia)

  • 목표: 사지의 보존(limb salvage)
    1. 약물 치료: Intermittent Claudication에 비해 효과가 크지 않음
    2. PGE1, iloprost(PGI2 analogue), angiogenic growth factor 등
      loprost는 폐동맥고혈압에도 사용하는 약제로 폐나 전신혈관 확장을 시켜주는 약물입니다. CLI 환자에서 통증 감소, 궤양 치료를 촉진시킨다는 보고가 있으나 객관적인 연구결과는 미흡합니다. 
    3. Revascularization: Endovascular, Surgery

 

재관류치료(revascularization)

중증하지허혈증(critical limb ischemia, CLI)에서 중재시술 혹은 수술을 통하여 적극적인 혈관개통(revascularization) 치료를 하는 것으로 최근 치료 방침이 변하고 있습니다.

 

재관류치료(revascularization) 방법

  1. 중재적 시술(Interventional therapy): 혈관 내 치료(endovascular therapy)
    1. 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)
    2. 스텐트(stent)
  2. 수술적 치료
    1. 내막절제술(endarterectomy)
    2. 동맥우회수술(arterial bypass surgery)
  3. 하이브리드 치료(hybrid treatment): 동일 환자에서 혈관의 부위를 나누어 중재시술적 치료와 수술적 치료를 동시에 시행하는 방법

 

재관류치료의 선택

  • TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) classification: 전체 환자 A군부터 D군까지 4가지 군으로 분류
    1. A~C군 → 중재시술적 방법 우선 선택
    2. D군 → 수술적 방법 우선 선택

참고자료

  • 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1398-1422
  • Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Writing Group, Conte MS, Pomposelli FB, et al. Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc Surg 2015;61(3 Suppl):2S–41S.
  • Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;69(11):1465–508.
  • Choi DH. Current Knowledge of Peripheral Artery Disease. Korean J Med 2011;81:444-447
  • Choi SH. Current Management of Peripheral Arterial Disease.J Korean Med Assoc 2010; 53(3): 228 - 235
  • Kim SH. Interventional and Surgical Treatment of Peripheral Artery Disease in Diabetic Patients. The Journal of Korean Diabetes 2019;20(1):33–41.
  • TASC Steering Committee, Jaff MR, White CJ, Hiatt WR, Fowkes GR, Dormandy J, Razavi M, Reekers J, Norgren L. An update on methods for revascularization and expansion of the TASC lesion classification to include below-the-knee arteries: a supplement to the inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Vasc Med 2015;20:465-78.
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