정맥판막부전/정맥류

개요

하지정맥류(varicose veins)란?

정맥이 비틀어지고 꼬불꼬불할 뿐만 아니라 확장되어 있는 질환

병태생리

선천적으로 취약한 연결조직을 갖고 태어난 경우 -> 임신, 운동부족, 과도한 운동, 직업상 오래 앉아서 혹은 서서 일해야 하는 경우 → 약화된 혈관벽이 중력을 향하는 정맥압에 대해 적절한 저항을 줄 수 없으면 점점 역류하면서 혈관이 팽창하고 악순환 반복

정맥류의 가장 큰 원인은 직립보행에 따른 중력의 영향입니다. 서있으면 발이 심장에서 멀어져 혈액이나 림프 등 체액이 다리에 오래 머물며 순환이 되지 않기 때문입니다.

내재적 요인의 원인(원발성 정맥류): 정맥을 구성하는 성분들의 구성비가 비정상이어서 약해지게 되는 경우	+	외인적 요인(이차성 정맥류): 정맥 내 압력이 증가하게 되는 경우
정맥 판막의 약화, 정맥벽의 약화, 연결정맥의 약화 등		중력에 의한 하지 혈류의 저류: 직업상 등의 이유로 오래 서있는 경우 정맥 혈류의 순환이 안 되는 경우: 심부정맥혈전 등* 혈액순환의 양이 증가하는 경우: 임신(복압의 증가), 내분비 기능 이상 둔부 및 허벅지에 꽉 끼는 옷으로 외부 압박을 받는 경우 동정맥루－동맥이 모세혈관을 형성하여 정맥과 직접 연결되어 정맥에 동맥압이 직접 전달되는 경우 선천적인 기형, 손상에 의한 경우 및 인공신장기 투석을 위한 동정맥루 수술 후(만성 신부전 환자의 치료를 위함) 상태

정상적인 혈액순환

혈액이 다리로부터 심장 방향(중력의 반대방향)으로 수송되는 데 도움을 주는 장치
- 하지 근육의 이완, 수축: 하지 근육(안다리근육, 종아리근육)이 수축, 이완할 때마다, 심부정맥(deep veins)이 압력(300mmHg)을 받고, 이것이 혈관을 눌러서 중력을 거슬러서 심장으로 돌려낸다.
- 정맥 근육펌프: 혈액이 역류하는 것을 막아주는 정맥 판막이 반드시 정상적으로 작동해야 한다. 다리가 움직이는 동안만 작용을 한다. 장시간 멈춰 서 있거나 앉아 있으면 건강한 정맥을 가진 경우라도 다리가 붓게 된다.

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질병 상태에서의 혈액순환

정맥류성 정맥은 오랜 기간 동안 팽창되어 있었기 때문에 더 이상 닫힐 수 없거나 완전히 파괴된 판막을 가지고 있게 되어, 표면 정맥류성 정맥에서는 피가 역류하게 된다. 즉, 심장 쪽이 아니라 발쪽으로 흐르게 된다.
그렇게 되면 더 많은 혈액에 의해 정맥의 혈관 근육 펌프에 과부하가 걸리게 되고 따라서 혈액이 다리 아래쪽에 축적되는 양이 증가하게 된다.

해부학적인 분류: 다음 네 가지 주요 형태로 나눌 수 있다.

복재정맥(두렁정맥, saphenous vein)의 정맥류 (Truncal varicosis)
소정맥 정맥류(Side-branch varicosis)
망상 정맥의 정맥류(Reticular varicosis)
모세혈관 확장증(Teleangiectasias)

망상 정맥의 정맥류(reticular varicosis) 및 모세혈관확장증(teleangiectasias)은 역류가 없으면 미용상의 문제에 국한된 경우가 많다.
복재정맥의 정맥류 (truncal varicosis)는 치료하지 않고 그대로 둘 경우, 특히 무릎 위 복재정맥역류를 방치하여 심부정맥혈전이 발생하면 합병증을 유발하고, 치명적인 폐동맥 색전증(pulmonary embolism)으로 발전하여, 돌연사 될 수 있기 때문에 매우 각별한 주의를 요한다.
시진만으로 충분하지 않기 때문에 정맥류진료경험이 많은 흉부외과, 혈관외과전문의, 혈관영상의학과전문의의 진단 기법이 사용되어야 한다.

임상양상 및 진단

주요 증상

무게감, 불편함, 피로감, 가려움증, 쥐가 자주 나고 다리가 붓는다.
통증: 둔한게 특징이며 누웠을 때나 이 른 아침에는 나타나지 않고 주로 오후나 오래 서있을 때에 발생. 심장보다 높게 다리를 올리거나 압박하여 주면 완화된다.
정맥혈의 역류, 저류로 인한 충혈, 피부변색, 피부염, 다리궤양 발생 가능
1. Venous dilation, varicosity (C1,2)
2. Edema (C3)
3. Skin pigmentation (C4a)
4. Lipodermatosclerosis (C4b)
5. Venous ulceration (C5, C6)

CEAP 분류법

C : Clinical signs - 임상양상을 1기-6기(C1-6)로 분류

E : Etiology - Etiology 여부에 따른 분류: primary, secondary(Es,p)

A : Anatomy - 역류지점 Anatomy에 따른 분류: superficial, deep, perforator(As,d,p)

P : Pathophysiology - Pathology 기준에 따른 분류: reflux, obstruction(Pr,o)

Classification

C0: no visible or palpable signs of venous disease

C1: telangiectasies or reticular veins

C2: varicose veins

C3: edema

C4a: pigmentation or eczema

C4b: lipodermatosclerosis or atrophy blanche

C5: healed venous ulcer

C6: active venous ulcer

S: symptomatic

A: asymptomatic

Etiologic classification

Ec: congenital

Ep: primary

Es: secondary (post-thrombotic)

En: no venous cause identified

Anatomic classification

As: superficial veins

Ap: perforator veins

Ad: deep veins

An: no venous location identified

Pathophysiologic classification

Pr: reflux

Po: obstruction

Pr,o: reflux and obstruction

Pn: no venous pathophysiology identifiable


C1: telangiectasies or reticular veins	C2: varicose veins	C4a: pigmentation or eczema

C4b: lipodermatosclerosis or atrophy blanche	C5: healed venous ulcer	C6: active venous ulcer

병이 진행되면, 복재정맥 정맥역류 또는 심부정맥체계의 폐색 (예를 들어 DVT 심부정맥 혈전증) 등이 정맥 순환의 장애를 유발할 수 있는데 이러한 정맥질환들이 반드시 증상을 나타내는 것은 아니다.

1기

정맥 질한의 전조 증상을 처음으로 육안으로 볼 수 있을 즈음에는, 작고 어두운 파란색 망상 정맥들이 나타나는데, 전형적으로 발목의 안쪽(바깥쪽에 나타날 가능성도 있다)에 나타난다.

2기

정맥이 팽창하는 단계로 다리가 자주 피곤하고 저리고 쥐가 난다.

3기, 4기

병이 발전하면서, 이부위의 피부가 변색 되고 (착색) 습진 (eczema) 및 조직의 경화가 동반될 수 있다. 정체성 피부염이 나타난다.

5기, 6기

정맥 역류가 피부조직 파괴로 이어지고 다리에 궤양이 생성된다.
심각한 정맥류의 다른 합병증에는 다음과 같은 것 들이 있다:
- 정맥염(phlebitis)
- 부은 다리(swollen legs)
- 심부정맥 혈전증(deep-vein thrombosis), 폐동맥색전증(PE)
- 심부 정맥 체계의 기능 상실 (만성정맥질환)

복재 정맥 정맥류는 합병증이 나타날 가능성이 높기 때문에 적절한 시기, 즉 만성 정맥 부전의 징후가 나타나기 전에 반드시 치료 되어야 한다.

진단 검사

철저한 문진(Onset 질문 중요)
신체검사
1. Inspection & percussion
2. Cough test
3. Brodie-Trendelenburg Test

venous incompetence 유무 평가 / superficial vein(Greator saphenous vein) incompetence와 perforating vein incompetence 감별

정맥혈을 비우기 위해(venous drainage) 환자를 눕힌 후에 허벅지 부위에 있는 superficial veins를 tourniquet(고무줄)을 이용하여 압박한 상태에서 다리를 올렸다 내렸을 때 혹은 서 있다가 다리를 거상시켰을 때 정맥류 소실여부를 확인
1. Supine position에서 다리를 45도 가량 올림 → 정맥의 혈류를 비우는 과정(venous drainage)
2. Great saphenous vein의 역류를 막기 위해 복재-대퇴 연결부(saphenofemoral junction)를 tourniquet으로 압박(그림 1)
3. 환자를 일으켜 세워 혈관의 하부정맥으로부터의 재충만 양상을 관찰(그림 2) (→ perforator vein 평가)
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  ▶
  그림 1
  그림 2
  그림 3
4. tourniquet을 푼 후 정맥이 부풀어오르는지 관찰(그림 3)

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tourniquet을 풀기 전에 역류: 종아리 안쪽 중간부분부터 정맥이 부풀어 오르는 경우

tourniquet을 푼 후 역류: 복재-대퇴 연결부(saphenofemoral junction)에서의 역류에 의해 정맥이 충만되는 경우

perforating vein incompetence 의미

(GSV는 묶여있는 상태이기 때문에 그 혈류는 perforating vein으로부터 역류한 것)

Superficial vein(Greator saphenous vein) incompetence 의미

(압박대를 풀면 GSV의 압박이 해제되면서 GSV의 역류혈류에 의해 충만해지는 것)

d. Bracey Variation

e. Perthes’ test

3. 영상검사(전체 정맥류 정맥 경로 파악)

혈관초음파검사
1. doppler ultrasound: Gold standard
2. venous duplex ultrasound: new gold standard
3차원 하지정맥 CT
정맥촬영 등

venous duplex ultrasound

복재정맥 정맥류에서는 피부팽창된 정맥류 일부만 볼 수 있습니다. 방산의 일각만을 보는 것입니다. 나머지 감추어진 부분은 피하 조직에 있습니다. 소복재정맥의 경우 특히 그렇습니다. 혈관초음파검사 등을통 해 전체 정맥류 정맥 경로를 파악할 필요가 있습니다.

치료

적극적인 치료: 수술, 혈관주사경화요법 (sclerotherapy) 등)
보존적인 치료: 압박스타킹, 정맥약물 경구치료 등

수술적 치료: 역류 지점을 찾아 고위결찰, 발거 혹은 폐쇄시키는 것

척추마취 혹은 전신마취 하에 역류부위 고위결찰 및 제거수술(발거술)을 하여 2-3일 입원하는 방법(High Ligation& Stripping)
광투시경을 이용하여 척추마취하 내시경식으로 지방흡입하듯이 정맥류 흡입술(Transilluminated Powered Phlebectomy phlebectomy, TRIVEX법): 역류확인 시 역류지점의 결찰 및 발거술 필요
척추마취 혹은 국소마취 하에 고주파열로써 역류혈관을 폐쇄시키는 VNUS법 (Radio-frequency ablation, RFA)
국소마취하 역류 혈관 내 레이저시술법(Endovenous Laser Treatment, EVLT)
Endovenous Thermal Ablation

비수술적 치료: 혈관주사경화요법(sclerotherapy)

혈관을 경화시키는 약물을 정맥류가 있는 부위의 정맥에 주입 -> 인위적으로 정맥의 화학적 염증 유도 → 정맥류 정맥의 반흔 형성 (cicatrisation) 또는 결합조직으로의 변형(transformation) 유발
거미상 정맥 및 망상 정맥치료에 있어 역류가 없는 경우에 매우 유용

비수술 보존적 치료

압박밴드 (Compression bandage)
압력정맥스타킹(external compression stocking)
물리적 울혈 제거 (Mechanical decongestion)
울혈 제거 운동 (Decongestion exercises)
다리 냉수욕
경구정맥약물(Venotonics) 요법

참고자료

Kim HK. New Trend of the Varicose Veins. Journal of the Korean Medical Association 2003;46(12):1097.
이정상. 하지정맥류의 진단과 치료. Korean J Fam Pract. 2016;6(5) Suppl: S57-S63
대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1516-1519