황달(고빌리루빈혈증): 원인 및 감별진단


목차
  • 고빌리루빈혈증은 다음과 같은 기전에 의해 발생
    1. 빌리루빈의 과다 생성
    2. 빌리루빈의 흡수, 결합(conjugation)과 분비의 장애
    3. 손상된 간세포나 담관으로부터 비결합 또는 결합 빌리루빈의 역류 등

비결합 빌리루빈

결합 빌리루빈

  • 혈중에서는 알부민과 결합되어 있어 신장에서 걸러지지 못하므로 소변에서는 절대 발견되지 않는다. 
  • 비결합 빌리루빈의 양이 많아지는 pre-hepatic jaundice에서는 소변 빌리루빈의 양이 증가하지 않는다. 
  • 결합 빌리루빈은 신장을 통해 배설이 가능한 형태이다. 
  • 따라서 간질환으로 인해 빌리루빈의 bile duct로 excretion되는 것이 원활하지 않거나(Dubin-Johnson), bilirubin이 간에 storage되지 못하거나(Rotor) 혹은 간담도가 막혀 장으로 배설 되지 못할때 혈청 및 소변의 빌리루빈이 증가한다. 

 

황달(고빌리루빈혈증)을 유발할 수 있는 질환들

간세포성 질환들

담즙정체성 질환들

간내 

간외 

  1. 바이러스 간염 
    1. A형, B형, C형, D형, E형 간염
    2. Epstein-Barr 바이러스 
    3. Cytomegalovirus 
    4. Herpes Simplex 
  2. 알코올 
  3. 약물 독성
  4. 환경독물 
  5. 윌슨병 
  6. 자가면역 간염

 

  1. 바이러스 간염 
    1.  섬유성 담즙정체성 간염: B형, C형 간염 
    2. A형 간염, Epstein-Barr 바이러스. cytomegalovirus 
  2. 알코올 간염
  3. 약물독성 
    1. 순수 담즙정체: 단백동화스테로이드, 피임 스테로이드 
    2. 담즙정체성 간염: chlorpromazine. erythromycin estolate 
    3. 만성 담즙정체: chlorpromazine, prochlorperazine 
  4. 원발성 담즙성 간경변증 
  5. 원발성경화성담도염 
  6. 담도소실증후군 
    1. 간이식의 만성 거부반응 
    2. 사르코이드증(sarcoidosis) 
    3. 약물 
  7. 유전성 
    1. 진행성 가족성 간내 담즙정체증 
    2. 양성반복성담즙정체 
  8. 임신중 담즙정체 
  9. 총비경구적영앙법 
  10. 비간담도 패혈증 
  11. 양성 수술후 담즙정체 
  12. 부신생물증후군 
  13. 정맥폐쇄질환 
  14. 이식-대-숙주질환 
  15. 침윤성질환: 결핵, 림프종, 아밀로이드증
  16. 감염증: 말라리아, 렙토스피라증 
  1. 악성 
    1. 담관암 
    2. 췌장암 
    3. 담낭암 
    4. 유두부암 
    5. 간문맥 림프절의 악성 침윤 
  2. 양성
    1. 총담관결석 
    2.  수술 후 담도협착증 
    3. 원발성 경화성 담도염(PSC)
    4.  만성 췌장염 
    5. AIDS 담관병증 
    6. Mirizzi 증후군 
    7. 기생충질환(회충)

 

비결합 고빌리루빈혈증(Unconjugated hyperbilirubinemia)

결합 고빌리루빈혈증(Conjugated hyperbilirubinemia)이 우세한 경우

  1. 빌리루빈 과다생산
    1. 용혈(Hemolysis)
    2. 비효율적 적혈구조혈(Ineffective erythropoiesis)
  2. 간내 빌리루빈 제거의 감소
    1. 간내 섭취(Hepatic uptake) 감소
      • 길버트 증후군
      • 여러가지 약물: flavaspidic acid, fampin, novobiocin, 담낭 조영제
    2. 빌리루빈 포합 감소
      1. 선천성 포합 결함
        1. Gilbert’s syndrome 
        2. Crigler-Najjar type II 
        3. Crigler-Najjar type I
      2. 신생아 황달
      3. 후천성 포합 결함
        1. 심한 간염/간병변증
        2. 약물: pregnanediol, novobiocin, chloramphenicol, gentamycin
        3. 모유황달
  1. 간배성 기능의 유전적 결함
    1. Dubin-Johnson syndrome
    2. Rotor syndrome
    3. Recurrent(benign) intrahepatic cholestasis
  2. 후천성 원인
    1. 간세포질환
    2. 담도 폐쇄

 

혈청 에서 포합형 빌리루빈과 비포합형 빌리루빈의 양을 파악해야 하는 가장 주된 이유는 1) 간실질 질환 및 담도 폐쇄성 질환을 2) 비포합형 고빌리루빈혈증을 유발하는 유전적 질환 및 용혈성 질환들과 초기에 구별해 내기 위해서입니다.

 

 

 

비결합 고빌리루빈 혈증

용혈

  • 혈관 내 용혈: PNH, microangiopathic hemolytic anemia, etc.
  • 혈관 외 용혈: Hereditary spherocytosis, thalassemia, etc.

 

비효율적 적혈구조혈(Ineffective erythropoiesis)

  • 골수 내에서 적혈구나 적혈구 전구체의 파괴가 증가하는 현상 
  • 원인질환: megaloblastic anemia, pernicious anemia, sideroblastic anemia, thalassemia major, IDA, lead poisoning, aplastic anemia, congenital erythropoietic porphyria, polycythemia vera, etc. 

 

Gilbert’s syndrome

임상양상

  • 20대 젊은 성인에서 m/c, mild hyperbilirubinemia의 흔한 원인(유병률 3~10%)
  • 병인: glucuronosyl transferase 활성도↓
    → 정상의 10~35%
    → 빌리루빈 포합 장애
    → 일부에서는 간세포의 bile uptake & transport defect
  • 유발인자: 금식, 스트레스, 감염, 수술, 심한운동, 과음

 

진단

  • 24시간 금식 후 혈청 빌리루빈의 상승 (운동, 과음, 스트레스, 수술, 감염 후)
  • 진단적 phenobarbital 투여 후 혈청 빌리루빈 감소 → Phenobarbital이 glucuronosyl transferase의 activity를 일시적으로 증가시키기 때문
  • 간기능검사나 USG, liver bx는 정상: 간세포의 손상은 없음 

 

치료

  • 경과관찰(예후 좋다.)

 

Crigler-Najjar syndrome

  1. Type 1 (Severe form) - 더 나쁘다.
    • Glucuronosyl transferase가 완전히 결핍
    • 치료: 광치료(phototherapy), 간이식
  2. Type 2 (Moderate form)
    • Glucuronosyn transferase가 부분적 결핍
    • 치료: phenobarbital

 

 

Gilbert's syndrome

Crigler-Najjar syndrome II

Crigler-Najjar syndrome I

개요

유전양식

AR

AR

AR

효소활성

저하(mild)

부분 결핍(moderate)

완전 결핍(severe)

임상양상

  • benign
  • bilirubin 상승 유발요인: 장시간 금식(24시간 이상), 과음, 수술 등
  • 대개 benign. 핵황달(kernicterus) 발생은 드묾
  • 적극적으로 치료하지 않으면 kernicterus 발생

검사소견

bilirubin 농도

대개 < 3 mg/dL

<20 mg/dL

20-50 mg/dL

간기능검사(bilirubin 제외)

정상

정상

정상

phenobarbital에 대한 bilirubin 수치 변화

감소

약간 감소

변화없음

간조직소견

정상

정상

정상

치료

 

경과관찰

phenobarbital

phototherapy, 간 이식

AR: autosomal recessive

 

 

 

결합 고빌리루빈혈증 

Dubin-Johnson syndrome

  • Biliary excretion의 장애, MRP2 gene mutation, AR 유전
  • Chronic idiopathic jaundice이외 무증상, 다른 간기능 검사도 정상
  • 악화인자: 다른 동반 질환, 경구 피임약, 임신 등
  • Oral & IV cholecystography에서 GB & biliary tract이 보이지 않음
  • 조직소견: “black liver”

암기tip black liver → “까만 듀빈”이라고 외우면 된다.

  • 예후 양호, 특별한 치료 요하지 않음

 

Rotor syndrome

  • AR 유전, Dubin-Johnson sydnrome보다 드물다
  • Hepatic storage capacity의 장애를 보임
  • Cholecystography에서 GB & biliary tract 잘 보임
  • 조직소견은 정상

 

 

Dubin-Johnson syndrome

Rotor syndrome

개요

유전양식

AR

AR

발생기전

biliary excretion 장애: Biliary transport deficiency of non-bile acid organic anions

hepatic storage capacity 장애: Defective hepatic storage

of conjugated bilirubin

임상양상

benign

benign

bilirubin 상승 유발요인

Oral contraceptives, pregnancy, intercurrent illness

Oral contraceptives

검사소견

bilirubin 

Conjugated = unconjugated

Conjugated > unconjugated

간기능검사 

정상

정상

조직검사

Gross pathology: black liver, histology: lysosomal pigment

정상

치료

 

필요없음

필요없음


참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 45장, 337장
  • Sullivan JI, Rockey DC. Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Curr Opin Gastroenterol 2017;33(3):164–70.
PC
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