황달(고빌리루빈혈증): 진단적 접근


목차

Prehepatic, hepatocellular, posthepatic jaundice의 감별

 

Pre-hepatic

Hepatocellular

Post-hepatic (obstructive)

소변 bilirubin

 ↑

소변 urobilinogen

↑ 

N ~ ↑ or ↓

-

대변 bilirubin

↑ 

 -

대변 urobilinogen

 ↑ 

↓ 

-

혈청 unconj. Bilirubin

↑ 

↑ 

↑ 

혈청 conj. Bilirubin

↑↑ 

↑↑

  • 황달 환자의 접근
    1. 고빌리루빈혈증이 주로 결합형인지 비결합형인가?
    2. 다른 생화학적 간기능검사가 정상적인가? 비정상적인가?

 

 

 

혈청 빌리루빈(Bilirubin)만 증가된 경우

  • 검사에서 bilirubin 수치가 상승했다면 우선 direct bilirubin과 indirect bilirubin 중 어느쪽이 우세하게 증가했는지를 파악하는 것이 우선입니다.

 

비결합형 빌리루빈혈증

  • indirect bilirubin이 우세하게 상승한 indirect bilirubinemia 양상이라면 크게 2가지 원인, 용혈빈혈, 유전성 황달을 우선 떠올리고 감별진단을 진행하면 된다.
    1. 자가 용혈과정으로 인하여 빌리루빈의 과다생성이 있는가? (용혈 질환, 비효과적 적혈구생성)
    2. 간에서 빌리루빈의 흡수/결합의 장애가 있는가? (유전성 황달)
  • 감별에 있어 urine urobilinogen이 유용하다.
    1. 요중 urobilinogen (-) → 유전성 황달
    2. 요중 urobilinogen (++) → 용혈 빈혈

 

Gilbert’s syndrome

C-N type 2

C-N type 1

Serum bilirubin (mg/dL)

<6

6~25

>20

Kernicterus

없음

드묾

발생

Conjugated bilirubin in bile

O

O

X

Phenobarbital에 대한 반응

O(bilirubin 정상으로 감소)

O(25%이상 감소)

x

빌리루빈 결합

↓↓

없음

특징

  • 20대 발현
  • 무증상이나 금식, 스트레스 시 악화
  • phenobarbital 복용시 호전
  • 치료 경과관찰
  • Phenobarbital 복용시 빌리루빈 약간 감소
  • 신생아에서 발견되는 매우 드문 질환
  • Phenobarbital에 반응없음

① 다른 질환이나 수술의 스트레스로 인해 핵황달 발생 가능

 

결합형 고빌리루빈혈증

  • 선천성 빌리루빈 대사장애 의심 → ex. C-N syndrome, Rotor’s, Dubin-Johnson

 

 

 

다른 간기능검사(ALP, AST/ALT 등)도 이상소견을 보이는 경우

  • 간세포성(hepatocellular) 황달인지 담즙 정체성(cholestasis) 황달인지를 감별하자!!

 

간세포성 황달 vs 담즙정체성 황달

 

간세포성 황달

담즙정체성 황달

병력

  • 바이러스 감염의 전구증상(식욕부진, 권태감, 근육통)
  • 감염원/간독성물질에 노출된 병력: 수혈, IV drug user
  • 황달의 가족력
  • 복통
  • 발열, 오한
  • 담도계 수술 병력
  • 고령
  • 무담즙변(회색변)

신체검사

  • 복수
  • 기타 만성 간질환의 단서: 복부 정맥 확장, 여성형 유방, 거미혈관종, 간성 뇌병증, K-F ring, asterixis
  • 복부압통
  • 고열
  • 복부 수술 흉터
  • 복부 종괴

검사

  • 주로 AST/ALT 상승
  • PT 연장 혹은 vit K투여로 정상화 안됨
  • viral, toxin screen, ceruloplasmin, ANA, SMA, LKM, SPEP, etc.
  • 주로 ALP 상승
  • PT 정상 혹은 vit K로 정상화
  • Amylase 상승

 

간내 담즙 정체(Intrahepatic cholestasis) vs. 간외 담즙 정체(extrahepatic cholestasis)

초음파

  • 간질환 검사에 민감도, 특이도 높다. 

담도 확장이 있는 경우

담도 확장이 없는 경우

간외 담즙정체(extrahepatic)

간내 담즙 정체(intrahepatic)

① false (-): CBD의 partial obstruction, LC, primary sclerosing cholangitis

 

CT

  • 췌장 두부, 담도확장이 없는 총담관결석을 보는데 좋음

 

ERCP

  • 총담관결석(choledocholithiasis) 진단의 gold standard

 

MRCP

  • 비침습적으로 ERCP를 대체할 수 있음

 

※ 황달환자의 접근

황달 환자에 접근할 때에는 먼저 1) bilirubin만 상승하였는지 2) bilirubin과 함께 ALP AST/ALT도 증가하였는지를 먼저 확인한다.

 

1. Bilirubin만 상승하였을 경우

이미지

  • 다음과 같은 두 가지 경우에 초점을 맞춘다.
    1. 용혈성 황달인 경우
    2. 선천성빌리루빈 대사장애: Crigler-Najjar syndrome, Rotor, Dubin-Johnson


2. ALP나 AST/ALT가 함께 상승할 경우

이미지

※ (1) hepatocellular pattern(AST/ALT↑↑) 인지 (2) cholestatic pattern(ALP ↑↑) 인지를 먼저 구별해야 한다. 

  1. 간세포성 양상인 경우(hepatocellular pattern): 바이러스성 간질환, 독소/약물성 간염, 윌슨병 등 간세포에 영향을 주는 질환들을 감별한다.
  2. 담즙정체 양상인 경우(cholestatic, obstructive pattern): 초음파 및 CT/ERCP를 통해 담도확장 및 폐쇄 유무를 파악한다.

     ultrasound → duct dilation 확인 - { dilated duct(+): CT/ERCP

                                                                { dilated duct(-): AMA → liver biopsy (for primary biliary cirrhosis)

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 45장, 337장
PC
화면