복수(Ascites): 진단적 접근


목차

원칙

  • 복수를 가진 환자에 있어 진단적 평가의 목적은 다음과 같다.
    1. 복수 존재여부 확인: 신체검사, 복부 초음파
    2. 복수 중증도 평가
    3. 복수 원인 규명: “원인 및 감별진단”참조
    4. 복수 관련 합병증 파악: 자발성 세균복막염, 신부전

 

복수 존재여부 규명

신체검사

  • 타진(percussion) 
  • 복수가 1.5리터 이상 있는 경우 → 옆구리탁음(flank dullness), 이동탁음(shifting dullness)을 확인함으로써 복수의 유무를 진단할 수 있다.
  • 옆구리탁음이 없는 경우 복수가 실제로 있을 가능성은 10% 미만

 

복부초음파

  • 복수의 진단을 확립하는 데 있어 gold standard
  • 복부 CT보다 더욱 민감
  • 복수가 100mL정도만 있어도 진단 가능

 

복수의 중증도 평가: international Ascites Club

  • 복수의 중증도는 다음과 같이 중증도, 합병증, 이뇨제 치료에 대한 반응에 따라 분류할 수 있다.

 

중증도에 따른 복수의 분류

Grade 1

grade 2(중등도)

Grade 3(중증)

복수는 초음파상에서면 관찰된다.

임상적으로 감지가능한 중등동의 복부팽만

임상적으로 현저한 복부팽만

 

이뇨제치료에 대한 반응에 복수의 분류

이뇨제 저항성(resistant)

이뇨제 난치성(intractable)

복수는 나트륨 제한식이 및 고용량의 이뇨체 치료에 반응하지 않는다.

이뇨제에 의해 유발된 부작용으로 인해 적절한 용량의 이뇨제를 사용하지 못한다.

 

 

 

병력

  • 다음과 같은 점을 파악해야 한다.
    • 간질환 위험인자에 대한 병력: 바이러스간염, 알코올 남용, 대사증후군, 가족성 간질환, 자가면역질환
    • 암, 심부전, 결핵 병력
    • 투석을 필요로 하는 신장 질환 병력
    • 췌장 질환 병력

 

 

 

신체검사

  • stigmata of cirrhosis: 예. spider angioma, palmar erythema
  • 복수의 존재여부의 규명: 복수의 존재를 시사하는 징후

 

타진(percussion)

  • 옆구리탁음(flank dullness), 이동탁음(Shifting dullness)
    • 복수가 1.5리터 이상 있는 경우 → 옆구리탁음(flank dullness), 이동탁음(shifting dullness)을 확인함으로써 복수 유무 진단 가능
    • 옆구리탁음이 없는 경우 복수가 실제로 있을 가능성은 10% 미만
  • 검사방법: 앙와위에서 타진을 하여 공명음과 둔탁음의 경계를 잡고 다시 측와위로 해 공명음과 둔탁음의 경계를 잡는다. 복수가 있는 환자에서는 이 경계선이 움직이는 반면에 복수가 없다면 고정되어 있다. 

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액체 파동(Fluid wave)

  • 환자의 한쪽 옆구리에서 검사자의 한쪽 손가락을 강하게 튕기고, 환자의 다른 옆구리에서 검사자의 다른 손으로 액체 파동을 느끼는 것으로 복부 피하지방을 통한 파동의 전달을 막기 위해 환자의 복부 중앙선을 보조자가 강하게 압박해야 한다. 
  • 위양성 및 위음성이 흔하게 나타난다.

 

 

진단적 검사

일반적인 평가

  • Complete blood count, platelets

 

간 질환 평가

  • Serum bilirubin, AST, ALT, alkaline phosphatase, serum albumin
  • Prothrombin time, INR
  • 간질환 원인을 밝히기 위한 검사: e.g hepatitis C 항체
  • 상복부 영상(초음파, CT)
  • Esophagogastroduodenoscopy
  • MELD score

 

신장 기능 평가

  • Serum creatinine/electrolytes
  • Urinalysis including microscopic examination
  • 24-h urinary sodium and/or protein

 

 

 

복수 분석(Ascitic Fluid Analysis)

  • 복수의 원인을 진단하는 데 있어 가장 유용
  • 복수가 처음으로 발생하였거나 간경변성 복수 환자에서 발열, 복통, 위장관출혈, 간뇌증, 저혈압, 또는 신기능부전 등이 있는 경우에는 반드시 시행 
  • 복수천자 결과의 해석
    • 복수천자의 가장 중요한 목적은 복수의 원인 감별 및 복수 감염 유무의 확인
    • 검사항목에 알부민 농도, 혈구수 및 분획(cell count/differential)을 반드시 포함

 

알부민 농도

serum-ascites albumin gradient (SAAG)

  • 복수의 원인 감별을 위해 사용

SAAG<1.1 g/dL

SAAG≥1.1 g/dL

  • 담즙누수
  • 신증후군
  • 췌장염
  • 복막 암종증
  • 결핵
  • 문맥압항진증에 의한 복수로 진단가능: 간경변성 복수 환자에서 다른 복수를 형성할 수 있는 원인이 동반되더라도 SAAG는 1.1 g/dL 이상으로 유지된다.
  • 복수 알부민에 따른 추가 감별진단 가능

 

복수 알부민

  • 혈청-복수 알부민차이가 높은(1.1 이상) 복수에서는 복수 내 단백질의 농도가 원인에 관한 추가 단서를 제공할 수 있다.
  • 복수 알부민 2.5g/dL을 기준

복수 알부민<2.5g/dL 

복수 알부민≥ 2.5 g/dL 

  • 간 굴맥관(hepatic sinusoids) 손상 → 더 이상 복수로의 단백질 이동 불가능
  • 간 굴맥관(hepatic sinusoids) 정상 → 추가적으로 복수로의 단백질 이동 가능
  • 간경변증
  • 후기 Budd-chiari 증후군
  • 광범위한 간전이
  • 심장성 복수
  • 굴맥관 폐쇄 증후군
  • 조기 Budd-Chiari 증후군

 

혈구 수 및 분획

  1. 복수 혈구수는 복수 감염을 진단하는데 가장 유용한 검사
    1. 감염이 없는 경우: 백혈구수 100/mm3 미만, 주로 단핵세포(>75%)
    2. 복수의 백혈구 수가 증가하고 다형핵백혈구(polymorphonuclear leukocyte, 이하 PMN) 비율이 높아지는 경우 복수감염 시사
    3. 장 천공 및 다른 복부 장기의 염증이 없으면서 복수의 PMN 수가 250/mm3 이상으로 상승한 경우 → SBP 진단가능
    4. 림프구가 우세한 경우 → 결핵성, 암성 복수
  2. 혈성복수인 경우
    1. 간경변성 복수에서 적혈구 수는 대개 1,000/mm3 미만
    2. 복수의 적혈구 수가 10,000/mm3 이상인 경우: 복수로 유입된 혈액 내 중성구로 인한 증가를 보정하기 위해 복수 중성구 수에서 복수 적혈구 250개 당 한 개씩 빼줄 것

 

기타 검사

  • 복수의 총 단백질, LDH, 포도당 수치가 자발복막염과 이차복막염 구분에 도움이 될 수 있으므로 복수의 감염이 의심되는 경우에는 처음 복수검사를 할 때 같이 검사하는 것이 좋다.
  • 복수 감염의 가능성이 있는 경우에는 원인균의 확인 및 항생제 감수성 검사를 위해 세균배양검사를 시행

 

복수분석에 포함되는 검사

기본적인 검사

선택적인 검사

드물게 적용하는 검사

도움이 되지 않는 검사

  • 세포수/감별계산
  • 알부민
  • 총단백질
  • 배양(혈액배양 bottle)
  • 포도당
  • LDH
  • amylase
  • 그람염색
  • AFB 도말/배양
  • 세포검사
  • 중성지방
  • 빌리루빈
  • pH
  • lactate
  • 콜레스테롤
  • fibronectin
  • glycosaminoglycans

 

복수감별 흐름도

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참고자료

  • Rochling FA, Zetterman RK. Management of ascites. Drugs 2009;69(13):1739–60.
  • Hou W, Sanyal AJ. Ascites:diagnosis and management. Med Clin North Am 2009;93(4):801–817, vii.
  • Seo YS. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. Korean J Med 75:15-26, 2008
  • 해리슨 20/e(2018). 46장
  • Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update. Hepatology 2009;49(6):2087–107.
PC
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