자가면역간질환: 기타 자가면역간질환

목차
자가면역간질환: 원발담즙성간경변(PBC) 개요  병태생리 및 역학 임상양상 진단 치료 약물치료 가려움증 눈마름/구강마름 골감소증/골다공증 간이식 추적관찰 자가면역간질환: 원발경화성 담관염(PSC) 병태생리 및 역학 임상적 소견 진단 치료 약물 치료 기타 치료 간이식 자가면역간질환: Immunoglobulin G4-associated cholangitis (IAC)  임상적 소견 진단 치료 자가면역간질환: Overlap syndrome AIH/PBC overlap Sclerosing cholangitis/AIH overlap

자가면역간질환: 원발담즙성간경변(PBC)

개요 

병태생리 및 역학

  • 주로 중년여성에서 발생하는 만성적 간내 소담관염
  • 위험인자: PBC에 걸린 직계가족, 요로감염, 흡연력, 여성호르몬 사용력 등
  • 자연경과: 수십년에 걸쳐 서서히 진행. 치료하지 않을 경우 5년 내에 15%에서 간경변증으로 진행

 

임상양상

  • 평균연령이 50대 중반, 남녀비가 1:9
  • 증상: 증상없이 간기능검사 이상으로 진단(50%). 흔한 증상: 피로감, 가려움
  • 동반증상/질환: 고지혈증, 입마름과 눈마름, 골감소증 등
  • 간세포암 위험↑

 

진단

  • 아래 3가지 진단 기준 중에서 2가지를 만족하는 경우 진단가능
    1. 담즙정체형 생화학검사 이상소견(알칼리성 포스파타제 상승, 대부분 2배 이상)
    2. 항미토콘드리아항체(antimitochondrial antibody, AMA) ≥1:40
    3. 간생검상 nonsuppurative destructive cholangitis, destruction of interlobular bile duct


치료

약물치료

  • ursodeoxycholic acid(UDCA): 진행정도에 상관없이 ursodeoxycholic acid (UDCA) 투여(13-15 mg/kg/day). 평생 투여
  • UDCA에 불응하는 경우
    • glucocorticoid (prednisolone or budesonide)나 methotrexate를 UDCA에 추가투여
    • farnesoid X receptor(FXR) agonist(obeticholic acid), peroxisome proliferator activated receptor α(PPAR α) agoinst(bezafibrate, fenofibrate)

 

가려움증
  • cholestyramine 4 g/dose, 1일 최대 16g까지 투여가능. UDCA투여 전후 2-4시간 경과하고 투여
  • Cholestyramine으로 호전이 없는 경우: rifampicin 150-300 mg/day, naltrexone 50 mg/day, sertraline 75-100 mg/day

 

눈마름/구강마름
  • 보존적 치료

 

골감소증/골다공증
  • calcium 1,000-1,500 mg/day, vitamin D 1,000 IU/day
  • bisphosphonate

 

간이식

  • 간부전이 진행되는 경우


추적관찰

  • 3-6개월 간격으로 추적관찰. 갑상선기능은 매년 시행. 간경변증이 있는 경우 간암에 대한 선별검사 시행

 

 

 

자가면역간질환: 원발경화성 담관염(PSC)

병태생리 및 역학

  • 상당히 이질적인 발현양상을 보이는 만성적인 중소담관의 섬유성 협착과 확장 초래
  • 남성에서 호발(남녀비 2:1, 평균나이 40세)
  • 대부분 염증성 장질환 동반. 서서히 간경변증으로 진행. 담관암 발생위험↑

 

임상적 소견

  • 가려움증, 우상복부 통증, 피로감, 고열 등
  • 염증성 장질환 동반(80%): 대부분 궤양성대장염


진단

  • 담즙정체형 생화학적 검사이상 + 담도 영상검사상 전형적인 소견(불규칙적인 담관 협착과 확장)
  • 영상소견이 전형적이지 않은 경우: 간생검 시행 → fibro-obliterative cholangitis를 포함하는 부합되는 소견(small duct PSC).
  • Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA)(26-94%), ANA(8-77%), ASM(0-83%)
  • 감별진단: 2차성 협착성 담관염을 일으킬 수 있는 간내담석질환, 술이나 외상에 의한 담관손상, 간내동맥항암화학요법의 합병증, IgG4-associated cholangitis (IAC), AIDS cholangiopathy, ischemic cholangitis, cholangiocarcinoma 등

 

치료

약물 치료

  • UDCA투여를 권유하지 않는다.

 

기타 치료

  • 담도내 주협착이 존재할 경우: 내시경적 확장술/스텐트 삽입술

 

간이식

  • 간부전이 진행되는 경우 간이식 시행

 

 

 

자가면역간질환: Immunoglobulin G4-associated cholangitis (IAC) 

  • 60대 남성에서 호발(평균나이는 65세, 남녀비는 8:1)하는 섬유화 염증성 담도질환

 

임상적 소견

  • PSC와 달리 염증성 장질환과 연관성이 낮으며 췌장이나 신장 등 간외 장기 침범이 흔히 병발한다. 
  • 혈청 IgG4 ↑
  • IgG4 associated autoimmune pancreatitis 와 밀접한 연관
  • 간경변증으로 진행가능

 

진단

  • 진단기준은 다음과 같다.

Biliary stricture (intrahepatic, proximal extrahepatic, intrapanctreatic bile ducts)가 존재하는 환자에서 

  1. 수술이나 생검으로 확인된 autoimmune pancreatitis (AIP)나 IAC가 확인된 경우 진단 가능
  2. 전형적인 AIP의 영상소견과 혈청 IgG4상승이 동반될 때 진단 가능
  3. 아래 4개 기준 중에서 2개 이상을 충족하고, 4주간의 steroid 치료에 반응하는 경우 진단 가능(stent를 성공적으로 제거하고 간기능검사의 호전, 혈청 IgG4와 CA19-9가 감소하는 경우를 steroid에 반응했다고 판단함)
    1. 혈청 IgG4상승
    2. suggestive pancreatic imaging
    3. other organ involvement (sclerosing sialadenitis, retroperitoneal fibrosis, GI involvement, abdominal lymphadenopathy with IgG4-positive plasma cells)
    4. > 10 IgG4-positive cells/HPF on biliary biopsy

 

치료

  • Prednisolone: 30-40 mg/day. 매주 5 mg씩 감량하다가 중단. 대부분 3개월 치료(치료반응이 좋음)
  • 재발하는 경우: azathioprine (2 mg/kg/day)을 prednisolone에 추가하여 치료

 

 

 

자가면역간질환: Overlap syndrome

  • 2가지 자가면역간질환의 특징을 동시에 또는 경과관찰 중에 보이는 경우


AIH/PBC overlap

  • 10% 정도의 AIH환자들에서 PBC소견에 부합하는 담관손상을 보인다.
  • 진단기준: PBC, AIH 각각의 criteria 3가지 중에서 2가지 이상이 나타나는 경우
    1. PBC criteria: AP > 2× UNL or gGT > 5× UNL, AMA ≥ 1:40, compatible liver biopsy findings
    2. AIH criteria: ALT > 5× UNL, IgG > 2× UNL or ASM (+), compatible liver biopsy findings
  • 치료: UDCA 13-15 mg/kg/day → 반응이 없는 경우 steroid/azathioprine 추가

 

Sclerosing cholangitis/AIH overlap

  • 10%정도의 AIH 환자들에서 liver MRI나 조직소견을 상세히 살펴보면 PSC소견이 동반되어 있고, 10%정도의 PSC 환자들에서 AIH가 동반된다.
  • 치료: UDCA + 면역억제제 

 

<요약정리>

 

구분

autoimmune hepatitis(AIH)

primary biliary cirrhosis(PBC)

Primary sclerosing cholangitis(PSC)

개요

연령

전 연령층

중년층(>45세)

전 연령층(대개 40세 전후)

성별

여성 우세(4:1)

여성 우세(9:1)

남성 우세(7:3)

동반질환

만성 갑상샘염, 당뇨, coeliacdisease, inflammatory arthritis

Sjögren syndrome, CREST, scleroderma (systemicsclerosis), Raynaud disease

염증성 장질환(특히, UC)

검사소견

AST, ALT

 ↑↑↑(>5x ULN)

↑↑↑ (stable)

↑(fluctuating)

ALP OR GGT

 ↑

 ↑↑↑(stable)

↑↑↑ (fluctuating)‐ (> 3 fold)

자가항체

100% 양성

ANA(항핵항체)(+)

ASMA(항평활근항체)(+)

LKM항체(+)

IgG↑

AMA(antimitochondrial Ab)((anti‐gp 210, anti‐Sp 100)

(~95%)

P-ANCA(+)(26-94%)

ANA(8-77%), ASMA(0-83%)

ERCP

정상

정상

염주모양

조직

chronic active hepatitis 

chronic nonsuppurative destructive cholangitis

쓸개관주위 섬유화

치료

스테로이드

현저한 효과

유효(-)

유효(-)

UDCA에 대한 반응

없음

있음

반응 가능

CREST: calcinosis, Raynaud, esophageal dysfunction, sclerodactyly, telangectasias 

ANA: Anti-nuclear antibodies, ASMA: anti smooth muscle antibodies, LKM: Liver- kidney-microsomal antibodies, g G: Immunoglobulin G, Ig M: Immunoglobulin M, Anti-gp 210: Antibodies against the nuclear pore membrane glycoprotein(anti-gp210), Anti-Sp 100: Antibodies against the nuclear protein Sp100, ULN: Upper limit of normal, UDCA: Ursodeoxycholic acid

참고자료

  • Beuers U, Boberg K, Chapman R, et al. EASL clinical practice guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;51:237–67. 
  • Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M, Bergasa NV, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009;50(1):291–308. 
  • Chapman R, Fevery J, Kalloo A, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2010;51(2):660–78. 
  • Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, Levy C, Mayo M. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2019;69(1):394–419.
  • Trivedi PJ, Hirschfield GM. Review article: overlap syndromes and autoimmune liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2012;36(6):517–33.
  • Corrigan M, Hirschfield GM. Autoimmune liver disease: evaluating overlapping and cross-over presentations-a case-based discussion. Frontline Gastroenterol 2016;7(4):240–5.
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