자가면역간질환: 원발담즙성간경변(PBC)
개요
병태생리 및 역학
- 주로 중년여성에서 발생하는 만성적 간내 소담관염
- 위험인자: PBC에 걸린 직계가족, 요로감염, 흡연력, 여성호르몬 사용력 등
- 자연경과: 수십년에 걸쳐 서서히 진행. 치료하지 않을 경우 5년 내에 15%에서 간경변증으로 진행
임상양상
- 평균연령이 50대 중반, 남녀비가 1:9
- 증상: 증상없이 간기능검사 이상으로 진단(50%). 흔한 증상: 피로감, 가려움
- 동반증상/질환: 고지혈증, 입마름과 눈마름, 골감소증 등
- 간세포암 위험↑
진단
- 아래 3가지 진단 기준 중에서 2가지를 만족하는 경우 진단가능
- 담즙정체형 생화학검사 이상소견(알칼리성 포스파타제 상승, 대부분 2배 이상)
- 항미토콘드리아항체(antimitochondrial antibody, AMA) ≥1:40
- 간생검상 nonsuppurative destructive cholangitis, destruction of interlobular bile duct
치료
약물치료
- ursodeoxycholic acid(UDCA): 진행정도에 상관없이 ursodeoxycholic acid (UDCA) 투여(13-15 mg/kg/day). 평생 투여
- UDCA에 불응하는 경우
- glucocorticoid (prednisolone or budesonide)나 methotrexate를 UDCA에 추가투여
- farnesoid X receptor(FXR) agonist(obeticholic acid), peroxisome proliferator activated receptor α(PPAR α) agoinst(bezafibrate, fenofibrate)
가려움증
- cholestyramine 4 g/dose, 1일 최대 16g까지 투여가능. UDCA투여 전후 2-4시간 경과하고 투여
- Cholestyramine으로 호전이 없는 경우: rifampicin 150-300 mg/day, naltrexone 50 mg/day, sertraline 75-100 mg/day
눈마름/구강마름
골감소증/골다공증
- calcium 1,000-1,500 mg/day, vitamin D 1,000 IU/day
- bisphosphonate
간이식
추적관찰
- 3-6개월 간격으로 추적관찰. 갑상선기능은 매년 시행. 간경변증이 있는 경우 간암에 대한 선별검사 시행
자가면역간질환: 원발경화성 담관염(PSC)
병태생리 및 역학
- 상당히 이질적인 발현양상을 보이는 만성적인 중소담관의 섬유성 협착과 확장 초래
- 남성에서 호발(남녀비 2:1, 평균나이 40세)
- 대부분 염증성 장질환 동반. 서서히 간경변증으로 진행. 담관암 발생위험↑
임상적 소견
- 가려움증, 우상복부 통증, 피로감, 고열 등
- 염증성 장질환 동반(80%): 대부분 궤양성대장염
진단
- 담즙정체형 생화학적 검사이상 + 담도 영상검사상 전형적인 소견(불규칙적인 담관 협착과 확장)
- 영상소견이 전형적이지 않은 경우: 간생검 시행 → fibro-obliterative cholangitis를 포함하는 부합되는 소견(small duct PSC).
- Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA)(26-94%), ANA(8-77%), ASM(0-83%)
- 감별진단: 2차성 협착성 담관염을 일으킬 수 있는 간내담석질환, 술이나 외상에 의한 담관손상, 간내동맥항암화학요법의 합병증, IgG4-associated cholangitis (IAC), AIDS cholangiopathy, ischemic cholangitis, cholangiocarcinoma 등
치료
약물 치료
기타 치료
- 담도내 주협착이 존재할 경우: 내시경적 확장술/스텐트 삽입술
간이식
자가면역간질환: Immunoglobulin G4-associated cholangitis (IAC)
- 60대 남성에서 호발(평균나이는 65세, 남녀비는 8:1)하는 섬유화 염증성 담도질환
임상적 소견
- PSC와 달리 염증성 장질환과 연관성이 낮으며 췌장이나 신장 등 간외 장기 침범이 흔히 병발한다.
- 혈청 IgG4 ↑
- IgG4 associated autoimmune pancreatitis 와 밀접한 연관
- 간경변증으로 진행가능
진단
Biliary stricture (intrahepatic, proximal extrahepatic, intrapanctreatic bile ducts)가 존재하는 환자에서 - 수술이나 생검으로 확인된 autoimmune pancreatitis (AIP)나 IAC가 확인된 경우 진단 가능
- 전형적인 AIP의 영상소견과 혈청 IgG4상승이 동반될 때 진단 가능
- 아래 4개 기준 중에서 2개 이상을 충족하고, 4주간의 steroid 치료에 반응하는 경우 진단 가능(stent를 성공적으로 제거하고 간기능검사의 호전, 혈청 IgG4와 CA19-9가 감소하는 경우를 steroid에 반응했다고 판단함)
- 혈청 IgG4상승
- suggestive pancreatic imaging
- other organ involvement (sclerosing sialadenitis, retroperitoneal fibrosis, GI involvement, abdominal lymphadenopathy with IgG4-positive plasma cells)
- > 10 IgG4-positive cells/HPF on biliary biopsy
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치료
- Prednisolone: 30-40 mg/day. 매주 5 mg씩 감량하다가 중단. 대부분 3개월 치료(치료반응이 좋음)
- 재발하는 경우: azathioprine (2 mg/kg/day)을 prednisolone에 추가하여 치료
자가면역간질환: Overlap syndrome
- 2가지 자가면역간질환의 특징을 동시에 또는 경과관찰 중에 보이는 경우
AIH/PBC overlap
- 10% 정도의 AIH환자들에서 PBC소견에 부합하는 담관손상을 보인다.
- 진단기준: PBC, AIH 각각의 criteria 3가지 중에서 2가지 이상이 나타나는 경우
- PBC criteria: AP > 2× UNL or gGT > 5× UNL, AMA ≥ 1:40, compatible liver biopsy findings
- AIH criteria: ALT > 5× UNL, IgG > 2× UNL or ASM (+), compatible liver biopsy findings
- 치료: UDCA 13-15 mg/kg/day → 반응이 없는 경우 steroid/azathioprine 추가
Sclerosing cholangitis/AIH overlap
- 10%정도의 AIH 환자들에서 liver MRI나 조직소견을 상세히 살펴보면 PSC소견이 동반되어 있고, 10%정도의 PSC 환자들에서 AIH가 동반된다.
- 치료: UDCA + 면역억제제
<요약정리>
| 구분 | autoimmune hepatitis(AIH) | primary biliary cirrhosis(PBC) | Primary sclerosing cholangitis(PSC) |
개요 | 연령 | 전 연령층 | 중년층(>45세) | 전 연령층(대개 40세 전후) |
성별 | 여성 우세(4:1) | 여성 우세(9:1) | 남성 우세(7:3) |
동반질환 | 만성 갑상샘염, 당뇨, coeliacdisease, inflammatory arthritis | Sjögren syndrome, CREST, scleroderma (systemicsclerosis), Raynaud disease | 염증성 장질환(특히, UC) |
검사소견 | AST, ALT | ↑↑↑(>5x ULN) | ↑↑↑ (stable) | ↑(fluctuating) |
ALP OR GGT | ↑ | ↑↑↑(stable) | ↑↑↑ (fluctuating)‐ (> 3 fold) |
자가항체 | 100% 양성 ANA(항핵항체)(+) ASMA(항평활근항체)(+) LKM항체(+) IgG↑ | AMA(antimitochondrial Ab)((anti‐gp 210, anti‐Sp 100) (~95%) | P-ANCA(+)(26-94%) ANA(8-77%), ASMA(0-83%) |
ERCP | 정상 | 정상 | 염주모양 |
조직 | chronic active hepatitis | chronic nonsuppurative destructive cholangitis | 쓸개관주위 섬유화 |
치료 | 스테로이드 | 현저한 효과 | 유효(-) | 유효(-) |
UDCA에 대한 반응 | 없음 | 있음 | 반응 가능 |
CREST: calcinosis, Raynaud, esophageal dysfunction, sclerodactyly, telangectasias
ANA: Anti-nuclear antibodies, ASMA: anti smooth muscle antibodies, LKM: Liver- kidney-microsomal antibodies, g G: Immunoglobulin G, Ig M: Immunoglobulin M, Anti-gp 210: Antibodies against the nuclear pore membrane glycoprotein(anti-gp210), Anti-Sp 100: Antibodies against the nuclear protein Sp100, ULN: Upper limit of normal, UDCA: Ursodeoxycholic acid
참고자료
- Beuers U, Boberg K, Chapman R, et al. EASL clinical practice guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;51:237–67.
- Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M, Bergasa NV, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009;50(1):291–308.
- Chapman R, Fevery J, Kalloo A, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2010;51(2):660–78.
- Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, Levy C, Mayo M. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2019;69(1):394–419.
- Trivedi PJ, Hirschfield GM. Review article: overlap syndromes and autoimmune liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2012;36(6):517–33.
- Corrigan M, Hirschfield GM. Autoimmune liver disease: evaluating overlapping and cross-over presentations-a case-based discussion. Frontline Gastroenterol 2016;7(4):240–5.