알코올 간질환(Alcoholic liver disease): 진단

진단의 원칙 알코올 사용장애의 선별: 과음여부의 파악 CAGE 설문검사 2. AUDIT 신체 검사 진단적 검사 검사실 검사 AST & ALT GGT, bilirubin, ALP Carbohydrate-deficient transferring 영상검사 초음파 CT MRI 기타 검사 예후 예측지표(Prognostic Scoring System)

진단의 원칙

※ 알코올 간질환 및 알코올 간염의 진단의 원칙은 다음과 같다.

알코올 간질환	알코올 간염
알코올 간질환의 진단에 관한 객관적인 기준은 없으며 다음과 같이 진단이 이루어진다. 과도한 양의 음주를 한다는 사실 확인 간질환의 증거	간조직검사가 ‘gold standard’ 다른 여러 질환과 달리 주로 임상병력조사, 신체검사 및 실험실검사 등 비특이적 소견으로 진단 → 알코올 간질환의 진단은 상당히 불명확

알코올 사용장애의 선별: 과음여부의 파악

※ 대한간학회 권고사항(2013년)

의료기관을 방문하는 음주력이 있는 환자들에게 위험음주자 또는 알코올사용장애를 선별하기 위한 검사를 실시한다.
알코올사용장애 선별검사로 AUDIT-K를 이용하며, 간편검사로 축약형 AUDIT 또는 단문항 AUDIT를 실시할 수 있다.
- 위험음주자, 알코올 사용장애를 선별하기 위한 방법으로는 설문지를 통한 선별검사가 가장 유용

CAGE 설문검사

네 가지 항목의 설문으로 구성된 간단한 검사법
장점: ‘예/아니오’로만 응답하도록 단순화되어 있어 쉽게 접근할 수 있다.
단점: 알코올사용장애의 전 단계인 위험음주자를 선별하는 데에는 민감도가 떨어진다.

The CAGE 설문지

술을 끊거 나 줄여서 마셔야겠다고 느낀 적이 있습니까? (Cut down)
다른 사람으로부터 자신의 음주에 대해 비난을 받은 적이 있습니까? (Annoyed)
자신의 음주에 대해 죄책감을 느낀 적이 있습니까? (Guilty)
아짐에 숙취로 인해 해장술을 마신 적이 있습니까? (Eye-opener)

점수: 각 질문에 대한 답변은 각각 0과 1점으로 계산된다.

점수가 높을 수도록 알코올 연관문제가 있을 가능성이 높다.

총점이 2점 이상인 경우 임상적으로 의미있다.

2. AUDIT

세계보건기구에서 개발한 10개 문항의 설문지로 대부분 지역의 일차의료기관에서 시행하기 적합한 설문 방법
AUDIT-C
- 음주 소비량과 관련된 AUDIT의 첫 세가지 문항만을 설문하는 축약형
- 단시간 내에 선별 검사를 끝낼 수 있으면서도, 비교적 민감도, 특이도가 높다.
- 현재 우리나라 실정에 맞게 번역된 AUDIT-K 존재

Alcohol Use Disorders Identification Test-K (AUDIT-K) 설문지

	0	1	2	3	4
1 얼마나 자주 술을 마십니까?	안마심	월 1회 이하	월 2-4회	주 2-3회	주 4회 이상
2 술을 마시면 한번에 몇 잔 정도 마십니까?	소주 1-2잔	소주 3-4잔	소주 5-6잔	소주 7-9잔	소주 10잔 이상
3 한번에 소주 1병 또는 맥주 4병 이상 마시는 경우는 얼마나 자주 있습니까?	없다	월 1회 미만	월1회	매주	거의 매일
4 지난 일년간 한번 술을 마시기 시작하면 멈출 수 없었던 때가 얼마나 자주 있었습니까?	없다	월 1회 미만	월1회	매주	거의 매일
5 지난 일년간 평소 같으면 할 수 있던 일을 음주 때문에 실패한 적이 얼마나 자주 있었습니까?	없다	월 1회 미만	월1회	매주	거의 매일
6 지난 일년간 술을 마신 다음날 일어나기 위해 해장술이 필요했던 적은 얼마나 자주 있었습니까?	없다	월 1회 미만	월1회	매주	거의 매일
7 지난 일년간 음주 후에 죄책감이 든 적이 얼마나 자주 있었습니까?	없다	월 1회 미만	월1회	매주	거의 매일
8 지난 일년간 음주 때문에 전날 밤에 있었던 일이 기억나지 않았던 적이 얼마나 자주 있었습니까?	없다	월 1회 미만	월1회	매주	거의 매일
9 음주로 인해 자신이나 다른 사람이 다친 적이 있습니까?	없다		있지만, 지난 1년간 없음		지난 1년간 있음
10 친척이나 친구, 의사가 당신이 술 마시는 것을 걱정하거나 당신에게 술 끊기를 권유한 적이 있었습니까?	없다		있지만, 지난 1년간 없음		지난 1년간 있음

평가기준

0-7점	8-11점	12-19점	20점 이상
정상음주자	상습적인 과음자로 주의를 요함	문제음주자 혹은 잠재적인 알코올의존자	알코올의존자로 분류

AUDIT-C: 얼마나 자주 술을 마십니까? 술을 마시면 한번에 몇 잔 정도 마십니까? 한번에 소주 1병 또는 맥주 4병 이상 마시는 경우는 얼마나 자주 있습니까?
1. 적정음주자: 남성, 9점 이하; 여성 5점 이하
2. 위험음주자: 남성, 10~19점; 여성, 6~9 점
3. 알코올사용장애 추정자: 남성, 20점 이상; 여성, 10점 이상

신체 검사

정상에서 간경변의 여러 소견까지 다양하며 ALD진단에 100% 민감하거나 특이소견은 없다.
알코올 간질환에서 흔히 관찰되는 소견: 이하선(parotid gland) 비대, Dupuytrens's contracture 또는 유방비대증, 혈관확장, 고환위축 등 여성화에 관련된 여러소견 ☞ 비알코올 간질환에서보다 더 흔히 관찰된다
알코올 남용과 관련된 장기의 이상: 심근병증, 골격근 소모, 췌장기능저하, 알코올 관련 신경독성

진단적 검사

간경변이 없는 알코올 지방간이나 간염의 진단에 도움이 되는 검사소견은 다음과 같다.

검사실 검사

만성 음주력을 판단할 수 있는 혈액검사: 혈청 아스파르테이트 아미노전달효소(aspartate aminotransferase, AST), 알라닌 아미노전달효소(alanine aminotransferase, ALT), gamma glutamyl transpeptidase(GGT), 평균적혈구용적(mean corpuscular volume, MCV), 탄수화물 결핍 트랜스페린(carbohydrate deficient transferrin, CDT)

어느 한 가지 지표보다 여러 가지를 종합하는 것이 판단에 도움이 된다

AST & ALT

혈청 AST/ALT치의 비가 1-3배 이상이며 70% 환자에서 2배 이상이고 3배 이상이면 강력히 의심할 수 있다.
AST와 ALT의 절대수치 증가는 각각 500 IU/L 와 200 IU/L이상을 넘지 않지만 foamy degeneration이나 아세트아미노펜 과다복용 또는 복합적으로 다른 간질환이 동반된 경우는 예외

GGT, bilirubin, ALP

비특이적. 특히 GGT는 알코올 간질환의 임상 상태나 지속적인 음주여부 또는 음주 후 검사시점에 따라 많은 변동을 보인다.

Carbohydrate-deficient transferring

많은 연구가 되었지만 진단의 민감도나 특이도가 낮다.

영상검사

유용성: ① 지방증 선별 ② 간질환의 진행 정도와 합병증 여부 평가 ③ 담도질환, 간종양 등 다른 원인 질환 배제
그러나 영상검사만으로 간질환의 원인이 알코올이라고 확진할 수 없다.

초음파

첫 검사로 흔히 시행
간이 30% 이상 지방으로 차 있는 경우 민감도/특이도 91%, 93%. 30%미만의 경우에는 민감도가 64% 정도

CT

간과 비장의 Hounsfield unit (HU) 차이를 구하여 10 HU 이상이면 지방간(30% 이상) 가능성↑

MRI

in and out of phase technique: 지방간에 대한 민감도/특이도 95%/98%

기타 검사

transient elastography: Controlled attenuation parameter (CAP)
MRI: spectroscopy, elastography

예후 예측지표(Prognostic Scoring System)

알코올 간질환 특이적 예후 모델: Maddrey’s discriminant function (MDF), Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS), age-bilirubin-INR-creatinine score (ABIC), Lille model, model for alcoholic hepatitis to grade the severity in an Asian patient cohort (MAGIC)

알코올간염의 진단에서 중증환자의 조기 진단은 사망률을 줄이기 위해 중요하다.

알코올 간염의 예후예측 지표(Prognostic Scoring Systems)

점수시스템	예측공식				나쁜 예후
Maddrey(modified) discriminant function	MDF=4.6(환자의 PT- 대조군 PT) + 총빌리루빈(mg/dl)				나쁜 예후: 점수≥32
MELD 점수①	MELD 점수= 3.8 × log e (bilirubin in mg/dL) + 11.2 × log e (INR) + 9.6 × log e (creatinine mg/dL) + 6.4				나쁜 예후: 점수>18
Glasgow 알코올간염 점수(GAH score)	점수	1	2	3	나쁜 예후: 점수>8
	나이	<50	≥50	--
	WBC(109/L)	<15	≥15	--
	Urea(mmol/L)	<5	≥5	--
	PT ratio	<1.5	1.5-2.0	>2.0
	빌리루빈(mg/dl)	<7.3	7.3-14.6	>14.6

① The MELD score는 90일 사망률 예측에도 사용된다. 온라인 계산기가 제공된다. / www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html.

※ 대한간학회 권고사항(2013년)

알코올간염이 의심되는 환자의 예후평가와 치료 방침 결정에 modified Discriminant Function 점수와 MELD 점수가 유용하다.

참고자료

이헌주. 알코올성 간질환의 최신지견과 전망. 대한간학회지 2010;:23–44.
대한간학회. 2013 알코올 간질환 진료 가이드라인.
O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51(1):307–28.
LEE TH. Diagnosis of Alcoholic Liver Disease: Invasive or Non-invasive? Postgraduate Course 2015: Fatty Liver Disease (ASH & NASH)