알코올 간질환(Alcoholic liver disease): 치료


목차
  • 알코올 간질환의 치료는 병의 진행정도에 따라 치료목표가 다르다. 
    • 알코올 지방간: 단주와 절주가 가장 중요
    • 알코올 간염: 아래 참조
    • 알코올 간경변증: 단주와 함께 간경변증 진료가이드라인에 따른다.

 

 

 

주요 치료방법

  • 단주
  • 정신사회적 치료: 목표

① 자신의 음주 문제에 대하여 분명히 인식하게 하고, 병에 대한 인식을 갖도록 하는 것

  • 영양요법
  • 약물요법

 

단주

  • 단주가 가장 중요한 치료
  • 단주를 위해 약물치료, 정신사회치료 고려
  • 단주를 위한 약물치료로 baclofen, acamprosate 고려
  • 위험음주자나 알코올사용장애 환자에게 단주나 절주를 유도하기 위한 단기개입 권장

 

영양요법

대한간학회 권고사항(2013년)
  • 적극적이고 충분한 영양 공급이 필요하며, 세 끼의 식사로 충분한 영양 공급이 어려운 경우 이른 아침과 늦은 저녁 추가 식사가 영양 균형의 회복에 도움이 된다.
  • 영양요법과 함께 비타민과 미네랄 공급이 필요하다.

 

약물치료

Baclofen

  • GABAB 수용체 작용제
  • 간경변증 환자를 대상으로 한 연구: 12주 간의 baclofen 투여, 부작용 없이 알코올 갈망을 줄여 효과적으로 단주를 유지

 

Acamprosate

  • 금단과 갈망을 감소시키는 약물 
  • 복용 1-2주 후에 원하는 농도에 도달하며 음주를 줄이며 알코올 의존 환자의 금단 이후 단주를 유지하는데 효과적
  • 마지막 음주 후 3-7일, 금단 증상이 해소된 후에 시작
  • 투여 용량: 체중 60 kg 이상 1,998 mg/일, 60 kg 미만 1/3 감량
  • 치료기간: 3-6개월

 

Naltrexone

  • 뇌의 도파민 농도 감소 → 알코올의 보상작용 감소, 알코올 의존 환자의 과음 재발률 감소, 단주일 증가
  • 투여 용량: 1-3일 25 mg 투여 → 50 mg으로 증량
  • 치료기간: 3-6개월, 12개월까지 사용
  • 독성 간손상의 가능성이 있어 알코올 간질환 환자에서는 추천되지 않는다.

 

Disulfiram

  • ADH의 억제제로 알코올 섭취 후 체내에 아세트알데히드의 축적을 유발
  • 혐오치료제: 축적된 아세트알데히드 → 불쾌한 증상 유발(홍조, 현기증, 구역, 구토, 불규칙한 심장박동, 숨막힘, 두통)
  • 현재 사용되지 않는다.

 

 

 

알코올간염(alcoholic hepatitis)의 치료

대한간학회 권고사항(2013년)

  1. 단주는 알코올간염 환자의 생존에 가장 중요한 치료이다. 
  2. Modified Discriminant Function 점수가 32점 이상인 중증 알코올간염 환자는 스테로이드 치료를 권장한다. 
  3. 스테로이드 치료 중 빌리루빈 초기변화(early change in bilirubin level, ECBL)와 Lille model 점수에 따라 사망 위험도가 높은 환자를 일찍 식별하는 것이 중요하며, 간이식과 같은 구제 치료(rescue therapy)를 고려할 수 있다. 
  4. 펜톡시필린은 중증 알코올간염 환자에서 생존율을 향상시킬 수 있는 스테로이드 대체 치료제(alternative therapy)이다.

 

약물요법

  • Anticytokine Therapy: 펜톡시필린(pentoxifylline)
    • 항 TNF-α치료
    • 항산화제 치료

 

스테로이드

  • 스테로이드 치료는 mDF 점수 ≥32점의 선별된 환자에서는 효과적인 치료이다.
  • ECBL이 없거나 Lille model 점수가 0.56 이상의 경우 스테로이드치료 중단 후 간이식 등 별도의 구제 치료(rescue therapy)를 고려한다
  • 스테로이드의 반응에 따라 예후를 예측하기 위한 모델 

빌리루빈 초기변화(early change in bilirubin level, ECBL)

Lille model

  • 7일째 빌리루빈이 치료 첫 날의 빌리루빈 수치보다 낮은 경우
  • 한 연구에서 ECBL이 확인된 중증 알코올간염 환자의 6개월 생존율은 82%인데 반하여 ECBL이 없는 환자에서는 23% 밖에 되지 않음
  • ECBL에 몇 가지 변수를 추가하여 만든 개량형 모델

 

Anticytokine Therapy: 펜톡시필린(pentoxifylline)

  • 알코올간염 치료 시 스테로이드 치료를 대체하여 시도하여 볼 수 있는 방법
  • 기전: 선택적 phosphodiesterase 저해제 → 세포 내 cAMP 증가 → 사이토카인(TNF-α, IL-8, macrophage inflammatory protein-1a) 표출 감소
  • 감염이나 신부전이 있는 환자에서도 사용할 수 있다.
  • 투여방법: 400 mg, 일일 3회씩 28일간 투여

 

알코올 간염의 치료흐름도

  • 과거

중증(고위험군) 알코올 간염

mDF≥32 혹은 MELD≥21 혹은 간성뇌증 

우선치료

대체치료(스테로이드가 금기인 경우)

Prednisolone 32 mg/일 혹은 prednisone 40 mg/일, 4주 → 4주에 걸쳐 tapering 

Pentoxifylline 400 mg tid,4주


  • 최근

중증(고위험군) 알코올 간염

mDF≥32 혹은 MELD≥21 혹은 간성뇌증

▼ (steroid 금기가 없다면)

Prednisolone 32 mg/일 혹은 prednisone 40 mg/일, 4주 → 4주에 걸쳐 tapering

① AASLD 가이드라인에서는 MELD≥18 / mDF=modified discriminant function


  • 2015년 NEJM에 발표된 Steroids or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis(STOPAH) 연구에서 대조군과 비교하였을 때 pentoxifylline이 중증 알코올 간염의 질병 경과 또는 생존율에 영향이 없음이 확인되어 현재는 중증 알코올 간염에서 효과가 떨어지는 것으로 생각되고 있다. pentoxifylline의 위상이 한풀 꺽인셈인데 이는 최신 가이드라인에도 고스란히 반영되어 있다. 
  • 이전 가이드라인에서는 steroid 금기시에 pentoxifylline을 투여한다는 내용이 치료흐름도에 명시되어 있었지만 최근 발표된 가이드라인( ACG 가이드라인[2018], EASL 가이드라인[2018])에서는 1차 치료제로 steroid만 제시되어 있고, pentoxifylline은 기타 치료제의 하나의 옵션 정도로 제시되어 있다. 
  • 해리슨 20판에서도 19판과는 다르게 "Treatment algorithm for alcoholic hepatitis"에서 pentoxifylline이 삭제되었다.


 


간이식

대한간학회 권고사항(2013년)
  1. 비대상성 알코올 간경변증 환자는 간이식을 고려한다. 
  2. 중증 알코올 간염 환자에서 내과적 치료에 반응하지 않는 경우 조기 간이식을 고려할 수 있다.


참고자료

  • 대한간학회. 2013 알코올 간질환 진료 가이드라인. 
  • 이헌주. 알코올성 간질환의 최신지견과 전망. 대한간학회지 2010;:23–44. 
  • O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51(1):307–28.
  • 해리슨 19/e(2015). 363장
  • 해리슨 20/e(2018). 335장
  • European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018;69(1):154–81.
  • Singal AK, Bataller R, Ahn J, Kamath PS, Shah VH. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. Am J Gastroenterol 2018;113(2):175–94.
  • Thursz MR, Richardson P, Allison M, Austin A, Bowers M, Day CP, Downs N, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2015;372:1619-1628.
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