- 간경변증에 대해 알아보기에 앞서 간경변증을 유발하는 핵심 병태생리인 portal hypertension에 대해 먼저 알아보겠습니다.
문맥압항진증(portal hypertension)이란?
- 간문맥압이 비정상적으로 상승한 것: 문맥(portal vein)과 하대정맥(inferior vena cava)간의 압력차(portal pressure gradient)가 6mmHg 이상인 경우
문맥압 측정
- 간정맥 도자술(hepatic vein catheterization)을 이용한 간정맥 압력차(hepatic venous pressure gradient, HVPG)의 측정
- 우측 대퇴 정맥이나 경정맥을 통하여 카테터를 간정맥에 위치한 후 압력 측정 → 간정맥 자유압(free hepatic venous pressure, FHVP)
- 여기서 간정맥의 작은 가지까지 더 깊숙이 삽입한 후 압력 측정 → 간 내 문맥혈관의 압력을 반영하는 간정맥 쐐기압(wedged hepatic venous pressure, WHVP) 측정
- 간정맥 압력차hepatic venous pressure gradient, HVPG)
- 간정맥 쐐기압(WHVP) - 간정맥 자유압(FHVP)
- 문맥과 정맥 간의 압력경사차(perfusion pressure gradient)로 실제 문맥압을 가장 정확히 반영
HVPG ≥ 6 mmHg → 문맥압 항진증 ≥ 10 mmHg → 임상적으로 유의한 문맥압 항진증: 정맥류, 복수 발생 ≥ 12 mmHg → 정맥류 출혈의 위험 증가 |
sinusoid를 기준으로 한 문맥압항진증(portal hypertension)의 분류
문맥압 항진증은 sinusoid를 중심으로 pre-hepatic, intra-hepatic, post-hepatic으로 나누어서 접근합니다.
- pre-hepatic: hepatic artery, portal vein,
- intra-hepatic: 간 내 문맥/소엽간정맥, 중심정맥/간 내 간정맥
- post-hepatic: 간 외 간정맥, Inferior vena cava(IVC)
SMV(superior mesenteric vein), SV(splenic vein), IVC(inferior vena cava)
| | | | WHVP | FHVP | HVPG | 복수 |
Pre-hepatic | 간문맥(Portal v.)이 폐쇄되는 경우 cf. 간동맥이 폐쇄되는 경우: 문맥압 항진(-) | | - Portal vein thrombosis, splenic vein thrombosis, massive splenomegaly(Banti's syndrome)
- Splanchnic arterio-venous fistula(AVF)
| 정상 | 정상 | 정상 | 거의 (-) |
Intra-hepatic | sinusoid를 기준으로 pre-sinusoidal, sinusoidal, post-sinusoidal로 분류 | 1. Pre-sinusoidal level | - Idiopathic noncirrhotic portal hypertension
- Biliary diseases: Primary biliary cholangitis((early stages), Autoimmune cholangiopathy, Primary sclerosing cholangitis
- Neoplastic occlusion of the portal vein: Lymphoma, Epithelioid hemangioendothelioma, Epithelial malignancies, Chronic lymphocytic leukemia
- Granulomatous lesions: Schistosomiasis, Mineral oil granuloma, Sarcoidosis
| 정상 혹은 약간 상승 | 정상 | 정상 | 거의 (-) |
2. Sinusoidal level | - liver cirrhosis(portal HTN의 m/c cause): viral, alcoholic, NASH related)
- Amyloid or light-chain deposition in space of Disse
- Early noncirrhotic alcoholic liver disease
- Primary biliary cholangitis(advanced stages)
- infiltrative liver disease
| 상승 | 정상 | 상승 | ++ |
3. Post-sinusoidal level | - hepatic veno-occlusive disease
| 상승 | 정상 | 상승 | ++ |
Post-hepatic | - IVC)에 들어오기 직전에 폐쇄되는 경우: Budd–Chiari syndrome
- IVC보다 상위에서 폐쇄가 일어나는 경우
| 1. vascular obstruction | - Hepatic vein thrombosis(Budd-Chiari syndrome)
| 상승 | 정상 | 상승 | ++ |
2. liver congestion | - chronic right heart failure, Chronic constrictive pericarditis, Restrictive, cardiomyopathy, Tricuspid insufficiency
| 상승 | 상승 | 상승 | ++ |
FHVP, free hepatic venous pressure; HVPG, hepatic venous pressure gradient; WHVP, wedged hepatic venous pressure
문맥압 항진증의 영향
- 문맥압 상승 → 측부혈관의 발달 및 문맥과 전신 혈관 사이의 단락(porto-systemic shunt) 형성 → 심박출량↑, 내장혈류량(splanchnic blood flow)↑ → 문맥으로 유입되는 혈류량(portal venous inflow)↑ → 지속적인 문맥압 항진 상태
- 문맥압항진증, 과역동적 혈역학(hyperdynamic circulation) → 간경변증의 주요 합병증 유발(정맥류 출혈, 복수 등)
문맥압 항진증의 치료
- 문액압을 감소시키는 치료는 크게 약물치료와 시술로 나눌 수 있다.
| 기전 | 종류 |
약물 치료 | 1. 주로 문맥혈류량 감소 | - vasoactive drugs
- Vasopressin, terlipressin, somatostatin, octreotide
- 용도: 정맥류 출혈의 지혈
- Non-selective beta-blockers(NSBB)
- propranolol: “aspirin of hepatologists”라고 불리울 정도로 간경변증 환자에서 많이 사용되고 있는 약물
- 용도: 정맥류의 초출혈 또는 재출혈 예방
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2. 문맥혈류량 감소 + 간 내 혈관저항 감소 | carvedilol - NSBB 효과 + anti-α1 adrenergic activity + nitric oxide 분비 증가
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시술 | 1. Interventions to reduce portal blood pressure | - Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS)
- Recanalization of hepatic venous outflow
- Recanalization of the occluded portal vein and its tributaries
- Embolization of arterioportal fistula
- Partial splenic embolization
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2. Interventions to embolize bleeding varices (without altering the portal blood pressure) | - Percutaneous transhepatic variceal embolization
- Balloon-occluded retrograde obliteration of gastric varices (BRTO)
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참고자료
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- Kirby JM, Cho KJ, Midia M. Image-guided intervention in management of complications of portal hypertension: more than TIPS for success. Radiographics 2013;33(5):1473–96.
- Sun M, Qi X, Romeiro FG, Mancuso A. Portal Hypertension. Can J Gastroenterol Hepatol 2018;2018:1289156.
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- Riggio O, Gioia S, Pentassuglio I, Nicoletti V, Valente M, d’Amati G. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension: current perspectives. Hepat Med 2016;8:81–8.
- Garcia-Tsao G. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension: What is it? Clin Liver Dis (Hoboken) 2015;5(5):120–2.