간경변증


목차

 간경병증이란?

  • 간경변증은 병리조직학적으로 정의되는 질환

 

분류

  • 임상적으로 대상성 간경변증(compensated LC)과 비대상성 간경변증(decompensated LC)으로 분류

대상성 간경변증(compensated LC)

vs. 

비대상성 간경변증(decompensated LC)

간기능 저하가 심하지 않고, 합병증이 없는 경우

특별한 치료는 필요하지 않음

 

간 기능 장애가 현저하고, 합병증이 동반된 경우: 복수, 정맥류 출혈, 간성뇌증, 황달

supportive care + 합병증에 대한 치료

간경변증에서는 대상성이냐 비대상이냐가 중요합니다. 앞서 만성 B형간염에서도 살펴보았는데 대상성 여부는 기저질환인 B형 간염의 치료방침에도 큰 영향을 줍니다. 

 

간경변의 원인

  • 1st: HBV (57-73%) > 2nd: Alcohol & HCV (7-31% & 9-22%)

간경변은 원인과 상관없이 만성 진행성 간질환의 최종 단계입니다.

 

 

 

병태생리

간경변증에서 발생할 수 있는 병태학적 변화: 크게 다음과 같이 3가지 정도로 구분해볼 수 있다.

  1. 간세포 기능 소실에 의한 합병증
  2. 문맥압 항진증으로 인한 합병증
  3. 간세포암 발생 

 

간의 지속적인 염증에 의해 간세포 괴사, 재생 과정이 반복되면 간 내부 구조의 변화(3대 변화) 발생

① 섬유화(fibrosis): 간세포 괴사에 이은 섬유화로 인해 간은 굳어지고 작아진다. 

② 재생결절(regenerative nodule): 잔존 간세포들이 간기능을 보상하기 위해 분발하는 과정에서 만들어지는 것이 재생결절(혹은 가짜소엽)

③ 혈관구조 변형(+혈관 내 혈전 형성): 굴모양혈관의 모세혈관화(sinusoidal capillarization), 혈관 내 혈전 형성 등

간세포 기능 소실에 의한 합병증

간소엽 구조 파괴에 따른 간기능 저하(정상 간소엽 구조 하에서 정상 간 기능 발휘)

  1. 합성 기능 장애: ① albumin↓, cholesterol↓ ② 응고인자↓: vitamin K 의존 응고인자: II, VII, IX, X↓ → PT↑, bleeding tendency↑
  2. 이화(분해) 기능 장애
    • bilirubin 대사 장애→ jaundice
    • steroid 대사 장애 → spider angioma, palmar erythema, gynecomastia
    • ammonia → 간성뇌증

문맥압 항진증으로 인한 합병증

간소엽 및 혈관구조 변형 → 통과하는 혈류 방해 → sinusoid 압 상승 → 문맥압 상승

  1. 복수
  2. 식도정맥류
  3. 간성뇌증
  4. 비장비대 / hypersplenism
  5. caput medusae

간세포암 발생 

섬유화/경변화된 간조직에서 암 발생↑


 

 

cf. 간의 구조적인 변화란?

  • 과거: 정적이며 비가역적인 변화(static and irreversible)

↓ 문맥압항진증 연구의 새로운 계기마련

  • 최근
    • 역동적이고 가역적인(dynamic and reversible) 부분 존재
    • 간 내 혈관 저항 증가의 약 20~30%가 약물에 의해 변동 및 조정 가능


문맥고혈압에 의한 내장 혈류량의 증가 및 과역동적 혈역학 상태

앞서 소개한 문맥압 고혈압(portal hypertension)를 떠올리면서 이해해봅시다.

  • 문맥압 상승 → 문맥과 전신 혈관 사이에 단락(porto- systemic shunt) 형성 → 이 단락을 통해 심장으로의 혈류량 유입/심박출량 증가
  • 심박출량 증가 → 동맥 혈관 압력 증가 → 동맥혈관 내피세포(endothelial cell)에서 NO 생성 증가 
    1. 증가된 NO는 내장혈관의 확장과 그에 따른 혈류량의 증가를 유발하며, 궁극적으로 문맥으로의 혈류 유입을 증가시켜 간내 혈관 저항의 상승에 의해 처음 유발된 문맥압 항진증이 지속적으로 유지되도록 한다. 
    2. 말초혈관에서의 이러한 혈관확장 물질의 증가는 혈관의 확장과 혈압의 강하를 유발하며, 이는 유효혈장량(effective circulatory volume)의 감소로 나타나 교감신경계를 항진시키고 레닌-안지오텐신계의 활성화를 유발한다. 

이는 전반적인 체내 혈장량의 증가를 야기하는 과역동적 혈역학을 발생시키고 이를 통해 복수 및 정맥류와 같은 합병증을 유발하게 됩니다.

 

간경변 합병증의 발생 양상

  • 복수/정맥류출혈: 가장 흔하다, 간경변 초기(early stage)에 발생하며, 모든 기간에 걸쳐 발생가능
  • 자발성세균복막염/간성뇌증: 간경변 후기(late stage)에 발생
  • 간신증후군(hepatorenal syndrome): 간경변 말기(Far-advanced stage)에 발생, 나쁜 예후 시사


 

 

진단

병력 및 신체검사

  • 만성간질환 환자에서는 병력 청취와 신체 검사를 통해 간경변증의 소견이 있는지 살펴봐야 하는데, 다음과 같은 점들에 중점을 두고 파악해야 한다.

 

병력

  • 피로감 등의 증상
  • 과거병력: 간염, 황달
  • 약물복용, 수혈, 음주, 마약사용 등

 

신체검사

  • 간경변증의 소견
    1. 복수
    2. 거미상 혈관종(spider angioma), 수장 홍반(palmar erythema)
    3. 간종대(hepatomegaly), 비장종대(splenomegaly)
    4. 여성형유방증(gynecomastia)


간경변증과 연관된 특징적인 신체검사 소견으로 처음 발견되는 경우가 드물지 않습니다.

 

간경변증의 평가를 위한 검사

대한간학회 가이드라인

  • 만성 간질환 환자에서는 간경변증 여부를 확인하기 위하여 다음과 같은 검사를 시행하고 아래 소견을 확인할 것을 권장한다.
    1. 말초혈액 전체혈구계산 검사 (혈소판 감소)
    2. 간기능 검사 (알부민 감소)
    3. 프로트롬빈 시간 연장
    4. 영상 검사 (결절성 간표면 등 간경변증 소견)
    5. 상부위장관내시경검사 (정맥류 유무 확인)


  • 간경변증 환자에서 B형과 C형간염을 포함한 원인검사를 시행해야 한다.
  • 간경변증의 중증도 평가를 위해 Child-Pugh 등급 및 점수를 사용한다.

 

간경변증 여부를 확인하기 위한 검사(만성 간질환 환자)

  1. 검사실 검사
    • 말초혈액 전체혈구계산검사(혈소판 포함)
    • 간기능 검사(알부민, AST, ALT, 알칼리 인산분해효소, gamma-GT 등)
    • 프로트롬빈 시간
  2. 영상검사: 복부초음파검사, 복부 CT
  3. 내시경 검사: 위 또는 식도 정맥류 유무 확인

 

간경변증의 원인 검사

  • B형과 C형간염을 포함한 원인검사

 

중증도 평가

  • Child-Pugh 등급 및 점수 사용

 

 

 

치료

  • 간경변증 환자에서 간섬유화를 호전시키기 위하여 원인 질환에 대한 치료를 권장한다.

간경변증 원인

치료방법

만성 B형간염으로 인한 간경변증

바이러스 증식이 있는 경우 간섬유화의 호전을 위하여 항바이러스 치료를 권장하며 충분한 치료기간을 고려

만성 C형간염으로 인한 간경변증

간기능이 양호하고 바이러스 증식이 있는 경우 항바이러스 치료를 할 수 있으며, 부작용에 대한 모니터링이 필요

알코올 간경변증

질환의 악화를 막기 위해 엄격한 금주 필요

과체중 또는 비만을 동반한 비알코올 지방간질환

생활 습관 개선(체중감량, 식이요법, 운동 등)을 우선적으로 고려

원발성 담즙성 간경변증

ursodeoxycholic acid(13-15mg/Kg/day) 투여 권장


참고자료

  • Jang JW. Current status of liver diseases in Korea: liver cirrhosis. Korean J Hepatol 2009;15 Suppl 6:S40–49. 
  • 김문영. 문맥압항진증의 병태생리 및 진단. 대한내과학회지 2008;75(1):1–5.
  • 대한간학회, 간경변증 임상연구센터. 간경변증 진료가이드라인 개정. 2011;
  • Shin JW, Park NH. Clinical Application of Non-invasive Diagnostic Tests for Liver Fibrosis. Korean J Gastroenterol 2016;68:4-9
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