위식도정맥류에 대한 이해
위·식도정맥류란?
- 간경변증 환자의 흔한 합병증
- 정맥류 확인을 위해 내시경 검사를 시행한 간경변증 환자의 52% 정도에서 발견
- Child-Pugh A등급환자에 비하여 Child-Pugh B/C등급 환자에서 더 흔히 동반
- 문맥압이 높을수록 정맥류 발생 위험도 증가
- 작은 식도정맥류는 1년에 12%, 2년에 25% 정도의 빈도로 큰 정맥류로 진행
- 분류: 크게 식도에 발생하는 식도정맥류와 위에 발생하는 위정맥류로 분류
정맥류 출혈
- 정맥류가 동반된 간경변증 환자의 약 12%에서 1년 내 정맥류 출혈 발생
- 출혈의 주된 위험인자
- 큰 정맥류(작은 정맥류는 5%, 큰 정맥류는 15%에서 출혈)
- 정맥류에 적색징후 동반 및 비대상성 간경변증이 있는 경우
위·식도정맥류 감시 및 예방
감시 대상 및 감시방법
- 위·식도정맥류 감시 대상: 간경변증으로 진단된 환자
- 위·식도정맥류 감시 방법: 정기적인 내시경 검사 시행
- 시행 목적: (처음 시행) 정맥류 존재 여부 확인, 출혈 위험도 평가 → (경과관찰) 식도정맥류 발생과 진행 정도 확인
- 시행간격: ① 대상성 간경변증: 2-3년 간격 ② 비대상성 간경변증: 1-2년 간격
내시경 검사 소견
식도정맥류
- 크기에 따른 분류: 직경 5 mm 기준 - 작은정맥류 / 큰 정맥류
- 모양에 따른 분류
- F1(직선으로 확장된 정맥류)
- F2(염주상 정맥류)
- F3(결절형 정맥류)
위정맥류
식도정맥류와의 관계 및 위치에 따라 분류
- 위식도정맥류(gastroesophageal varices, GOV)
- GOV type1(GOV1)(m/c, 74%): 식도정맥류가 위의 소만을 따라 확장된 경우
- GOV type 2(GOV2): 위바닥(fundus)으로 확장된 경우
- 단독 위정맥류(isolated gastric varices, IGV)
- IGV type1(IGV1): 독립된 정맥류가 위바닥에 위치한 경우
- IGV type(IGV2): 위 내 다른 부위 또는 십이지장 등에서 관찰되는 경우
위정맥류의 분류
GOV-1: Gastroesophageal varices type-1; GOV-2: Gastroesophageal varices type-2; IGV-1: Isolated gastric varices type-1; IGV-2: Isolated gastric varices type-2.
위식도정맥류 예방
- 식도정맥류의 발생의 예방을 위해 간경변증의 원인 간질환에 대한 적극적인 치료 권장
- 식도정맥류가 없는 환자에서 식도정맥류 발생 예방을 위한 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol) 사용은 권장되지 않음
- 출혈 위험이 높지 않은 작은 식도정맥류의 진행 예방을 위해 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol) 또는 carvedilol의 사용 고려
위식도 정맥류 초출혈 예방
GOV, gastroesophageal varices; IGV, isolated gastric varices; RTO, retrograde transvenous obliteration
식도정맥류 초출혈 예방 | 위정맥류 출혈 |
- 간경변증 환자에서 식도정맥류가 있는 경우 정맥류 출혈은 연간 5-15% 발생
- 정맥류 출혈의 고위험군
- 식도정맥류가 큰 경우(F2, F3)
- 비대상성 간경변증인 경우
- 내시경에서 정맥류에 적색징후가 있는 경우
- 출혈의 고위험군 환자에서는 식도정맥류 초출혈 예방 필요
| - 위정맥류 초출혈의 위험인자
- 위정맥류의 위치(IGV1>GOV2>GOV1)
- 정맥류의 크기
- 적색징후
- 간기능의 심한 저하
|
- 작은 식도정맥류 초출혈 예방
- 출혈의 고위험군(비대상성 간경변증, 내시경 적색징후)인 경우 초출혈을 예방하기 위해 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol) 사용 고려(B1)
- 베타차단제: 안정 시 심박수가 분당 55-60회에 이를때까지 2-3일 간격으로 조절
- 큰 식도정맥류 초출혈 예방
- 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol), carvedilol 사용 또는 내시경 정맥류 결찰술 시행 권장(A1)
- 비선택적 베타차단제와 내시경 정맥류 결찰술 병합치료도 고려 가능(B2)
| - 위의 소만을 따라 확장된 위식도정맥류(GOV1) 초출혈 예방은 식도정맥류의 초출혈 예방 지침을 따를 것(B1)
- 위바닥정맥류(GOV2, IGV1) 출혈 고위험군(정맥류가 크거나 적색징후를 보이거나 심한 간기능 저하가 동반된 경우) 에서는 역행 경정맥 폐색술(BRTO 또는 PARTO) 또는 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO)을 고려 가능
|
위식도 정맥류 출혈의 진단 및 치료
급성 식도정맥류 출혈 진단 및 치료
급성 식도정맥류 출혈의 진단
- 임상양상
상부 위장관 출혈이 있는 환자에서 황달, 복수, 간성뇌증, 비장비대, 복부혈관의 우회순환(collateral circulation), 다리부종, 거미혈관종의 소견이 있는 경우 → 문맥압 항진증에 의한 정맥류 출혈 의심 - 내시경 검사: 확실한 진단 방법
- 급성 식도정맥류 출혈 소견
- 정맥류로부터 활동성 출혈이 관찰되거나 정맥류 표면에 혈괴(blood clot)나 백태(white nipple)가 붙어있는 경우
- 위 내 혈액이 관찰되나 식도정맥류 이외 다른 잠재적인 출혈 병소가 발견되지 않는 경우
급성 식도정맥류 출혈의 일반적인 치료
| 급성 식도정맥류 출혈 | 급성 위정맥류 출혈 |
일반적인 치료 | - 출혈 원인과 관계없이 초기 순환 및 호흡 유지 시행
- 혈역학적 안정상태 유지
- 적절한 수액요법
- 농축 적혈구 수혈: 제한적 수혈 시행: 초기 헤모글로빈 7 g/dL 미만 시에 7-9 g/dL를 유지하도록 수혈
- 내시경 시행: 급성 식도정맥류 출혈이 의심되는 경우 출혈 병소의 확인 및 지혈술을 위해 빠른 시간 내 내시경을 시행한다.
|
약물 치료 | - 관 수축제 투여
- 식도정맥류 출혈이 의심되는 경우 가능한 빠른 시간 내에 혈관수축제 투여를 권장한다.
- 급성 정맥류 출혈 환자에서는 3가지 약제(Terlipressin, Somatostatin, Octreotide) 중 한 가지 약물을 투여하고, 3-5일간 유지하도록 한다.
급성 식도정맥류 출혈에 사용되는 혈관수축제 종류 | 초기용량 | 유지용량 | 부작용 | Terlipressin | 2 mg 정맥주사 | 4-6시간마다 1-2 mg 정맥주사 | 저나트륨혈증, 심장허혈, 복통, 설사 | Somatostatin | 250 μg 정맥주사 | 250 μg/hr 정맥주사 | 구역/구토, 복통, 두통, 고혈당 | Octreotide | 50 μg 정맥주사 | 50 μg/hr 정맥주사 | 구역/구토, 복통, 두통, 고혈당 |
2. 항생제 투여: 내원 당시부터 단기간 예방적 항생제 치료 권장 |
▼ | | |
내시경적 치료 | - 내시경에서 급성 식도정맥류 출혈이 확인되면 내시경적 지혈술 시행
- 종류: EVL(일차치료)
cf. 내시경 주사 경화요법(endoscopic injection sclerotherapy, EIS): 시술 실패, 사망, 부작용 발생 위험이 높아 더 이상 추천되지 않는다.
| EVO GOV1: 정맥류의 크기와 출혈 위치를 고려하여 EVO 또는 EVL 시행 GOV2, IGV1: 활동성 출혈 여부와 우회혈관 여부를 고려하여 EVO, RTO (BRTO or PARTO), TIPS 시행 내시경 시술 후 궤양 출혈 예방을 위해 양성자펌프억제제 사용 고려 |
기타 치료 | - 급성 식도정맥류 출혈 환자 중 재출혈 위험이 높은 환자에서는 조기 TIPS 고려 가능
|
▼ | | |
치료 실패 후 구조요법 | - 치료 실패: 급성 출혈 발생 이후 5일 이내 사망하거나 다음 항목 중 하나 이상을 만족하여 치료를 변경해야 하는 경우
- 약물요법 또는 내시경적 지혈술 2시간 이후 100 mL 이상의 토혈이 있는 경우
- 저혈량성 쇼크가 발생한 경우
- 수혈 없이 24시간 이내 3 g/dL 이상의 헤모글로빈 감소(또는 헤마토크리트 9% 이상 감소)가 있는 경우
- 치료 실패 후 구조요법
- TIPS: 우선적으로 고려해야하는 구조요법
- 풍선 탐폰 삽입법(balloon tamponade)은 TIPS 등의 치료 전 가교치료(bridging herapy)로서 시행
| - RTO(BRTO or PARTO) 또는 TIPS 시행
- 구조요법을 시행하기 전까지 풍선 탐폰 삽입법 시행 가능
|
GOV:gastroesophageal varices
IGV:isolated gastric varices
TIPS:transjugular intrahepatic portosystemic shunt(경경정맥 간내문맥전신 단락술)
EVL:endoscopic variceal ligation(내시경 정맥류 결찰술)
EVO:endoscopic variceal obturation(내시경 정맥류 폐쇄술)
RTO:Retrograde Transvenous Obliteration(역행 경정맥 폐색술)
BRTO:Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration(풍선차단역행경정맥 폐색술)
PARTO:(Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration(혈관마개보조 역행 경정맥 폐색술)
위식도 정맥류 재출혈 예방
급성 식도정맥류 재출혈 예방 | 급성 위정맥류 재출혈 예방 |
- 일차치료
- EVL, 비선택적 베타차단제의 병합치료
- 병합치료가 어려운 경우: 비선택적 베타차단제 또는 내시경 정맥류 결찰술 단독치료 권장
- 일차치료에 실패한 경우: TIPS 고려
- 반복되는 정맥류 출혈이 있는 경우 간이식 고려
| - GOV1: EVO 또는 EVL
- GOV2, IGV1
- 치료 후 남아있거나 재발한 위정맥류에 대해 EVO 또는 RTP(BRTO or PARTO) 시행 가능
- 접근 가능한 위신장단락이 동반되어 있지 않거나 난치성 복수나 흉수 등 조절되지 않는문맥압 항진증이 동반된 경우 TIPS 시행 가능
|
참고자료
- 대한간학회. 간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증. 2019
- Vine LJ, Subhani M, Acevedo JG. Update on management of gastric varices. World J Hepatol 201
- Koch D. Update in the management of gastric varices. Curr Opin Gastroenterol 2016;32(3):166–71. 9;11(3):250–60.
- Seo YS. Prevention and management of gastroesophageal varices. Clin Mol Hepatol 2018;24(1):20–42.
- Toshikuni N, Takuma Y, Tsutsumi M. Management of gastroesophageal varices in cirrhotic patients: current status and future directions. Ann Hepatol 2016;15(3):314–25.
- Wani ZA, Bhat RA, Bhadoria AS, Maiwall R, Choudhury A. Gastric varices: Classification, endoscopic and ultrasonographic management. J Res Med Sci 2015;20(12):1200–7.
- Dale C. Gastric Varices: An Overview for the Gastroenterology Nurse. Gastroenterol Nurs 2016;39(1):12–6; quiz E1.