간경변증 합병증: 정맥류 출혈


목차

위식도정맥류에 대한 이해

위·식도정맥류란?

  1. 간경변증 환자의 흔한 합병증
    1. 정맥류 확인을 위해 내시경 검사를 시행한 간경변증 환자의 52% 정도에서 발견
    2. Child-Pugh A등급환자에 비하여 Child-Pugh B/C등급 환자에서 더 흔히 동반
    3. 문맥압이 높을수록 정맥류 발생 위험도 증가
    4. 작은 식도정맥류는 1년에 12%, 2년에 25% 정도의 빈도로 큰 정맥류로 진행
  2. 분류: 크게 식도에 발생하는 식도정맥류와 위에 발생하는 위정맥류로 분류 

 

정맥류 출혈

  1. 정맥류가 동반된 간경변증 환자의 약 12%에서 1년 내 정맥류 출혈 발생
  2. 출혈의 주된 위험인자
    1. 큰 정맥류(작은 정맥류는 5%, 큰 정맥류는 15%에서 출혈)
    2. 정맥류에 적색징후 동반 및 비대상성 간경변증이 있는 경우

 

 

 

위·식도정맥류 감시 및 예방

감시 대상 및 감시방법

  1. 위·식도정맥류 감시 대상: 간경변증으로 진단된 환자
  2. 위·식도정맥류 감시 방법: 정기적인 내시경 검사 시행
    1. 시행 목적: (처음 시행) 정맥류 존재 여부 확인, 출혈 위험도 평가 → (경과관찰) 식도정맥류 발생과 진행 정도 확인
    2. 시행간격: ① 대상성 간경변증: 2-3년 간격 ② 비대상성 간경변증: 1-2년 간격

 

내시경 검사 소견

식도정맥류

  1. 크기에 따른 분류: 직경 5 mm 기준 - 작은정맥류 / 큰 정맥류
  2. 모양에 따른 분류
    1. F1(직선으로 확장된 정맥류)
    2. F2(염주상 정맥류)
    3. F3(결절형 정맥류)

F2와 F3의 분류는 상당히 주관적이며, F2 이상에서는 예방적 치료가 권장되므로 일반적으로 F1을 작은 정맥류로, F2 또는 F3는 큰 정맥류로 분류합니다.
1. 작은 정맥류(F1)
2. 큰 정맥류(F2 또는 F3)

 

위정맥류

식도정맥류와의 관계 및 위치에 따라 분류

  1. 위식도정맥류(gastroesophageal varices, GOV)
    1. GOV type1(GOV1)(m/c, 74%): 식도정맥류가 위의 소만을 따라 확장된 경우
    2. GOV type 2(GOV2): 위바닥(fundus)으로 확장된 경우
  2. 단독 위정맥류(isolated gastric varices, IGV)
    1. IGV type1(IGV1): 독립된 정맥류가 위바닥에 위치한 경우
    2. IGV type(IGV2): 위 내 다른 부위 또는 십이지장 등에서 관찰되는 경우

 

위정맥류의 분류

이미지

GOV-1: Gastroesophageal varices type-1; GOV-2: Gastroesophageal varices type-2; IGV-1: Isolated gastric varices type-1; IGV-2: Isolated gastric varices type-2.

 

위식도정맥류 예방

  1. 식도정맥류의 발생의 예방을 위해 간경변증의 원인 간질환에 대한 적극적인 치료 권장
  2. 식도정맥류가 없는 환자에서 식도정맥류 발생 예방을 위한 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol) 사용은 권장되지 않음 
  3. 출혈 위험이 높지 않은 작은 식도정맥류의 진행 예방을 위해 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol) 또는 carvedilol의 사용 고려

 

 

 

위식도 정맥류 초출혈 예방

 

이미지

GOV, gastroesophageal varices; IGV, isolated gastric varices; RTO, retrograde transvenous obliteration


식도정맥류 초출혈 예방

위정맥류 출혈

  • 간경변증 환자에서 식도정맥류가 있는 경우 정맥류 출혈은 연간 5-15% 발생
  • 정맥류 출혈의 고위험군
    1. 식도정맥류가 큰 경우(F2, F3)
    2. 비대상성 간경변증인 경우
    3. 내시경에서 정맥류에 적색징후가 있는 경우
  • 출혈의 고위험군 환자에서는 식도정맥류 초출혈 예방 필요
  • 위정맥류 초출혈의 위험인자
    1. 위정맥류의 위치(IGV1>GOV2>GOV1)
    2. 정맥류의 크기
    3. 적색징후
    4. 간기능의 심한 저하
  1. 작은 식도정맥류 초출혈 예방
    1. 출혈의 고위험군(비대상성 간경변증, 내시경 적색징후)인 경우 초출혈을 예방하기 위해 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol) 사용 고려(B1)
    2. 베타차단제: 안정 시 심박수가 분당 55-60회에 이를때까지 2-3일 간격으로 조절
  2. 큰 식도정맥류 초출혈 예방
    1. 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol), carvedilol 사용 또는 내시경 정맥류 결찰술 시행 권장(A1) 
    2. 비선택적 베타차단제와 내시경 정맥류 결찰술 병합치료도 고려 가능(B2)
  • 위의 소만을 따라 확장된 위식도정맥류(GOV1) 초출혈 예방은 식도정맥류의 초출혈 예방 지침을 따를 것(B1)
  • 위바닥정맥류(GOV2, IGV1) 출혈 고위험군(정맥류가 크거나 적색징후를 보이거나 심한 간기능 저하가 동반된 경우) 에서는 역행 경정맥 폐색술(BRTO 또는 PARTO) 또는 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO)을 고려 가능

 

 

 

위식도 정맥류 출혈의 진단 및 치료

급성 식도정맥류 출혈 진단 및 치료

급성 식도정맥류 출혈의 진단

  1. 임상양상
    상부 위장관 출혈이 있는 환자에서 황달, 복수, 간성뇌증, 비장비대, 복부혈관의 우회순환(collateral circulation), 다리부종, 거미혈관종의 소견이 있는 경우 → 문맥압 항진증에 의한 정맥류 출혈 의심
  2. 내시경 검사: 확실한 진단 방법
    1. 급성 식도정맥류 출혈 소견
      1. 정맥류로부터 활동성 출혈이 관찰되거나 정맥류 표면에 혈괴(blood clot)나 백태(white nipple)가 붙어있는 경우 
      2. 위 내 혈액이 관찰되나 식도정맥류 이외 다른 잠재적인 출혈 병소가 발견되지 않는 경우

 

급성 식도정맥류 출혈의 일반적인 치료

 

급성 식도정맥류 출혈

급성 위정맥류 출혈

일반적인 치료

  • 출혈 원인과 관계없이 초기 순환 및 호흡 유지 시행
  • 혈역학적 안정상태 유지
    1. 적절한 수액요법
    2. 농축 적혈구 수혈: 제한적 수혈 시행: 초기 헤모글로빈 7 g/dL 미만 시에 7-9 g/dL를 유지하도록 수혈
  • 내시경 시행: 급성 식도정맥류 출혈이 의심되는 경우 출혈 병소의 확인 및 지혈술을 위해 빠른 시간 내 내시경을 시행한다. 

약물 치료

  1. 관 수축제 투여
    • 식도정맥류 출혈이 의심되는 경우 가능한 빠른 시간 내에 혈관수축제 투여를 권장한다.
    • 급성 정맥류 출혈 환자에서는 3가지 약제(Terlipressin, Somatostatin, Octreotide) 중 한 가지 약물을 투여하고, 3-5일간 유지하도록 한다.

급성 식도정맥류 출혈에 사용되는 혈관수축제

종류

초기용량

유지용량

부작용

Terlipressin

2 mg 정맥주사

4-6시간마다 1-2 mg 정맥주사

저나트륨혈증, 심장허혈, 복통, 설사

Somatostatin

250 μg 정맥주사

250 μg/hr 정맥주사

구역/구토, 복통, 두통, 고혈당

Octreotide

50 μg 정맥주사

50 μg/hr 정맥주사

구역/구토, 복통, 두통, 고혈당

2. 항생제 투여: 내원 당시부터 단기간 예방적 항생제 치료 권장

 

 

내시경적 치료

  • 내시경에서 급성 식도정맥류 출혈이 확인되면 내시경적 지혈술 시행
  • 종류: EVL(일차치료)
    cf. 내시경 주사 경화요법(endoscopic injection sclerotherapy, EIS): 시술 실패, 사망, 부작용 발생 위험이 높아 더 이상 추천되지 않는다.

EVO

GOV1: 정맥류의 크기와 출혈 위치를 고려하여 EVO 또는 EVL 시행

GOV2, IGV1: 활동성 출혈 여부와 우회혈관 여부를 고려하여 EVO, RTO (BRTO or PARTO), TIPS 시행

내시경 시술 후 궤양 출혈 예방을 위해 양성자펌프억제제 사용 고려

기타 치료

  • 급성 식도정맥류 출혈 환자 중 재출혈 위험이 높은 환자에서는 조기 TIPS 고려 가능

 

 

치료 실패 후 구조요법

  • 치료 실패: 급성 출혈 발생 이후 5일 이내 사망하거나 다음 항목 중 하나 이상을 만족하여 치료를 변경해야 하는 경우
    1. 약물요법 또는 내시경적 지혈술 2시간 이후 100 mL 이상의 토혈이 있는 경우
    2. 저혈량성 쇼크가 발생한 경우
    3. 수혈 없이 24시간 이내 3 g/dL 이상의 헤모글로빈 감소(또는 헤마토크리트 9% 이상 감소)가 있는 경우
  • 치료 실패 후 구조요법
    1. TIPS: 우선적으로 고려해야하는 구조요법
    2. 풍선 탐폰 삽입법(balloon tamponade)은 TIPS 등의 치료 전 가교치료(bridging herapy)로서 시행
  • RTO(BRTO or PARTO) 또는 TIPS 시행
  • 구조요법을 시행하기 전까지 풍선 탐폰 삽입법 시행 가능

GOV:gastroesophageal varices

IGV:isolated gastric varices

TIPS:transjugular intrahepatic portosystemic shunt(경경정맥 간내문맥전신 단락술)

EVL:endoscopic variceal ligation(내시경 정맥류 결찰술)

EVO:endoscopic variceal obturation(내시경 정맥류 폐쇄술)

RTO:Retrograde Transvenous Obliteration(역행 경정맥 폐색술)

BRTO:Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration(풍선차단역행경정맥 폐색술)

PARTO:(Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration(혈관마개보조 역행 경정맥 폐색술)

 

 

 

위식도 정맥류 재출혈 예방

 급성 식도정맥류 재출혈 예방

급성 위정맥류 재출혈 예방

  1. 일차치료
    1. EVL, 비선택적 베타차단제의 병합치료
    2. 병합치료가 어려운 경우: 비선택적 베타차단제 또는 내시경 정맥류 결찰술 단독치료 권장
  2. 일차치료에 실패한 경우: TIPS 고려
  3. 반복되는 정맥류 출혈이 있는 경우 간이식 고려 
  1. GOV1: EVO 또는 EVL
  2. GOV2, IGV1
    1. 치료 후 남아있거나 재발한 위정맥류에 대해 EVO 또는 RTP(BRTO or PARTO) 시행 가능
    2. 접근 가능한 위신장단락이 동반되어 있지 않거나 난치성 복수나 흉수 등 조절되지 않는문맥압 항진증이 동반된 경우 TIPS 시행 가능

 


참고자료

  • 대한간학회. 간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증. 2019
  • Vine LJ, Subhani M, Acevedo JG. Update on management of gastric varices. World J Hepatol 201
  • Koch D. Update in the management of gastric varices. Curr Opin Gastroenterol 2016;32(3):166–71. 9;11(3):250–60.
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  • Toshikuni N, Takuma Y, Tsutsumi M. Management of gastroesophageal varices in cirrhotic patients: current status and future directions. Ann Hepatol 2016;15(3):314–25.
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  • Dale C. Gastric Varices: An Overview for the Gastroenterology Nurse. Gastroenterol Nurs 2016;39(1):12–6; quiz E1.
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