간경변증 합병증: 복수


목차

복수의 진단

복수천자

적응증

  • grade 2 또는 3의 복수가 처음 진단된 경우
  • 복수가 심해져서 입원을 한 경우
  • 복수 감염(발열, 복통)이 의심되는 경우
  • 간경변성 합병증(위식도 정맥류 출혈, 간성뇌증, 급성신손상 등)을 동반하는 경우

 

복수의 분석/감별진단

  • 필수검사: Cell count and differential, Albumin, Total protein
  • 선택검사: Gram’s stain, Culture in blood culture bottle, Cytology, Acid-Fast Bacilli smear and culture, Adenosine deaminase, Lactate dehydrogenase, Glucose, Carcinoembryonic antigen, Alkaline phosphatase, Amylase, Triglyceride, Bilirubin, Urea, Creatinine
  • 혈청-복수 알부민 차(serum-ascites albumin gradient; SAAG)≥ 1.1 g/dL → 문맥압 항진증에 의한 복수 시사

 

 

 

치료

 

Grade 1

Grade 2

Grade 3

염분섭취 제한

이뇨제

 

복수천자

 

 

Grade 1, 영상검사에 의해서만 확인되는 복수; Grade 2, 복부의 대칭적 팽창으로 시진 및 촉진으로 확인되는 복수;Grade 3, 육안적으로 확인되는 대량 혹은 긴장성 복수

 

기본치료

염분섭취

  • 간경변성 복수 환자에서 하루 염분 섭취량은 5 g 이하로 권장한다.

 

수분섭취

  • 혈청 나트륨 농도가 정상인 경우 수분 섭취를 제한하지 않는다.

 

침삼안정

  • 복수 치료를 위해 침상 안정은 권장하지 않는다.

 

 

 

약물치료

  • 간경변성 복수 환자에게 일차로 사용되는 이뇨제는 알도스테론 길항제이며, 루프이뇨제를 처음부터 또는 순차적으로 알도스테론 길항제와 병합하여 사용할 수 있다.

Spironolactone

±

furosemide

간경변성 복수 치료의 기본 약제 

 

이뇨 효과를 높이고 정상 혈청 칼륨 농도를 유지하기 위한 목적(단독 사용은 추천되지 않음)

하루 50-100mg으로 시작하여 3-5일 간격으로 용량을 조절하며 최대 400mg까지 사용 가능

 

하루 20-40mg 용량으로 시작하여 최대 160 mg까지 증량 가능(100:40 비율) 

병합요법: 혈청 칼륨 농도를 적정하게 유지할수 있는 비율: spironolactone:furosemide 100: 40

  • 체중감량목표: 말초 부종이 있는 경우 하루 1 kg, 부종이 없는 경우 하루 0.5 kg
  • 이뇨제는 합병증을 예방하기 위해 복수가 조절되면 가능한 최소 용량으로 사용한다.
  • 간성뇌증, 수분조절에도 불구하고 120 mmol/L 이하의 혈중 나트륨 농도, 급성신손상, 저염식(5 g/day 미만)에도 불구하고 체중감소가 없다면 이뇨제를 중지하고 현재 상태를 재평가한다.
  • 모니터링
    • 이뇨제 사용 초기에는 환자의 체중, 활력징후, 의식 상태의 변화 및 혈청 크레아티닌(serum creatinine, sCr), 나트륨, 칼륨을 정기적으로 검사한다. 
    • 혈청 나트륨: 125 mmol/L 이하로 감소하면 이뇨제를 신중하게 감량하거나 중단을 고려하며 수분섭취를 제한할 수 있다.
    •  혈청 칼륨: 저칼륨혈증이 발생하면 루프이뇨제를 감량 혹은 중단하고, 고칼륨혈증이 동반되면 알도스테론 길항제를 조절한다. 

이뇨제의 경우 대개 loop diuretics가 1차 약제로 선택되는 경우가 많은데요. 간병변증에 의해 발생한 복수에서는 aldosterone antagonist인 spironolactone이 이뇨제의 기본약제입니다.

이는 복수 발생 기전에서 RAAS activation이 중요한 역할을 하기 때문입니다. RAAS에 직접 작용하여 차단시키는 aldosterone antagonist가 1차적으로 선택되는 것이지요.

 

복수천자

  • 치료적 대량복수천자는 긴장성 복수 환자에서 일차 치료로 시행한다.
  • 복수 1 L당 6-8 g의 알부민 투여를 권장한다.

 

 

 

난치성 복수

개요

  • 난치성 복수란?
    1. 염분섭취 제한과 최대용량의 이뇨제(spironolactone 400 mg/day 및 furosemide 160 mg/day) 사용에도 불구하고 조절되지 않는 경우
    2. 복수천자 후에도 바로 재발하는 경우
  • 분류: 이뇨제 저항성(diuretic resistant)과 이뇨제 불응성(diuretic intractable) 형태로 분류

 

이뇨제 저항성

  • 복수 염분 제한과 이뇨제 투여에 대한 반응이 없어 복수조절이 되지 않고 조기 재발이 되는 상황

 

이뇨제 불응성

  • 복수 이뇨제로 인한 합병증으로 충분한 용량의 이뇨제를 투여하지 못해 복수조절이 되지 않고 조기 재발이 되는 상황

 

치료

대량복수천자

  • 적응증: 복부팽만으로 인해 섭식이 곤란하거나 호흡이 불편한 경우에 선별적으로 시행
  • 대량복수천자 시 혈장증량제인 알부민을 투여: 많은 양의 복수를 한 번에 제거하면 혈관 내 수분이 복강내로 이동함으로써 순환장애가 발생하는데 이로 인해 신기능이 악화되고 간신증후군(hepatorenal syndrome)이 발생할 수도 있기 때문
    1. 5 L 이상의 대량 복수천자 시: 복수 1리터당 6-8 g의 알부민 주입을 권장한다. 
    2. 5 L 미만의 복수천자 시: 천자 후 순환장애의 위험이 낮지만 혈장증량제의 주입을 고려할 수 있으며 알부민이 주로 이용된다.

 

약물치료

  • 베타차단제: 투여는 신중해야 하며, 만약 투여하는 경우 혈압 및 신장기능 모니터링이 필요하다.
  • 효과적인 약제: midodrine, clonidine

 

TIPS

  • 난치성 복수 환자에서 경경정맥 간내문맥전신 단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)를 시행할 수 있다.

① TIPS: 경경정맥 간내문맥전신 단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

 

간이식

  • 난치성 복수 환자는 예후가 불량하여 간이식을 권장한다.

참고자료

  • 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인 개정. 2011
  • 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인: 복수 및 관련 합병증. 2017
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