간경변증 합병증: 자발 세균복막염

자발 세균 복막염이란?

• 간경변증과 복수가 있는 환자에서 뚜렷한 복강내 감염 원인이 없는 상태에서 발생하는 복수의 세균감염

진단

• 복수를 동반한 간경변증 환자에서 복막염의 징후(복통, 구토, 장마비 등), 감염의 증상(발열, 오한), 원인이 불분명한 합병증(간기능 악화, 신기능 악화, 간성뇌증)이 발생한 경우에는 자발성 세균성 복막염을 의심하고 복수천자를 시행한다.
• 뚜렷한 복강 내 감염 원인이 없이, 복수 천자 결과에서 PMN이 250/mm3 이상이면서, 복수 천자 배양에서 균이 배양된 경우 자발 세균복막염으로 진단한다①. 

① 만약 복수 중에 적혈구가 섞여 있을 경우에는 적혈구 750/mm3 당 PMN을 1/mm3씩 빼서 계산한다.

Culture-Negative Neutrocytic Ascites (CNNA)

• 복수 천자 결과에서 PMN 250/mm3 이상이나 복수 천자 배양에서 균이 동정되지 않는 경우
• 대부분은 자발 세균복막염 환자와 비슷한 임상경과를 보이므로, 경험적 항생제 치료를 한다.

Monomicrobial Non-neutrocytic Bacterascites (MNB)

• 복수 천자 결과에서 PMN 250/mm3 미만이나 복수 천자 배양에서 단일 균주가 배양된 경우
• 복수 내 세균이 상재화(colonization)되어 있음을 의미
• 절반 이상의 환자들에서 저절로 상재화가 해소되므로 복통, 열 등의 증상이 없으면 치료가 필요치 않다.

치료

• 이차성 세균복막염이 의심되는 경우 CT 등의 영상검사를 시행하여야 하며, 복수 내에 총 단백량, LDH, glucose, 그람 염색 등의 추가적 검사를 시행할 수 있다. 
• 간경변증 환자가 자발 세균복막염의 병력이 있거나 위장관 출혈이 있는 경우, 혹은 위장관 출혈이 없으나 복수 단백이 1.5 g/dL 이하이면, 자발 세균복막염의 발생 가능성이 높으므로 예방적 항생제 치료를 고려한다.

항생제 투여

언제 투여하나?

• 자발 세균복막염이 의심되는 경우 복수 천자 결과 다핵형 호중구 250/mm3 이상이면 복수 천자배양에서 균의 동정여부에 상관없이 자발 세균복막염으로 진단하고 항생제 치료를 시작한다.
• 복수의 다형핵 호중구가 250/mm3 미만이더라도, 감염의 증상이 있거나 의심되는 경우는 복수 천자 배양 검사가 나올 때까지 경험적 항생제 투여를 권장한다.

항생제 종류

• 경험적 항생제 → 복수 배양 검사결과에 따른 감수성 있는 항생제로 교체
• 흔히 동정되는 균주들: Escherichia coli(m/c), Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
• 효과적인 광범위 항생제인 3세대 cephalosporin 계통의 항생제: cefotaxime, cefriaxone
  1. cefotaxime: 하루에 2 g씩 6-8시간마다 정주
  2. cefriaxone: 하루에 1 g씩 12시간마다 혹은 하루에 2 g씩 정주
• 병원 내 감염 자발 세균복막염: 중증의 감염 상태이거나 다약제 내성균의 위험인자를 가진 환자에서는 carbapenem ± glycopeptide 치료를 고려하며, 내성 발생을 줄이기 위해서는 48-72시간 후 재평가를 통해 하향조정을 하는 것이 필요하다.

치료 기간

• 대체로 5일~10일
• 배양된 균의 항생제 감수성결과 및 증상 등에 따라 치료기간을 달리하여야 한다.

치료 효과 판정

• 치료 실패: 경험적 항생제를 2일간 투여하고 복수내 PMN이 치료 전에 비해 25% 이상 줄지 않는 경우
• 치료 실패 환자에서는 ESBL 생성 균주나 MRSA, enterococcus, pseudomonas 등 세팔로스포린으로 치료가 되지 않는 균을 표적으로 하여 항생제를 교체한다.

알부민 투여

• 혈청 빌리루빈 4 mg/dL 이상 혹은 sCr 1.0 mg/dL 이상인 환자는 신기능 장애 발생 위험이 높으며(58%) 이런 환자에서 알부민 치료가 도움이 된다.

자발 세균복막염의 예방

• 예방적 투여는 고위험군에 한해 선택적으로 투여①

① 장기간의 항생제 투여는 내성균의 발생을 증가 시킬 수 있다.

일차 예방

이차 예방

• 자발 세균복막염이 발생하고 회복한 환자는 1년내 재발률이 약 70% 정도
• 복막염 재발 예방을 위해 norfloxacin 400 mg/day 투여를 고려한다. Rifaximin 1,100-1,200 mg/day는 이차예방 약제로서 norfloxacin을 대체하여 사용해 볼 수 있다.

참고자료

• 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인 개정. 2011
• 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인: 복수 및 관련 합병증. 2017