2015년 ICA의 개정된 간신증후군 진단에서는 진단에 필요한 sCr 절대값(1.5 mg/dL)이 사라지고 급성신손상이 반드시 선행되어야 하는 기준이 추가되었기 때문에(급성신손상의 기준에 부합해야 함) 급성신손상에 대한 이해가 필요하다.
급성신손상
- 간경변증 환자에서의 급성신손상은 크게 기능적 손상(functional injury)과 구조적 손상(structural injury)으로 구분할 수 있다.
간경변증 환자에서의 급성신손상 | |
기능성 손상(70%) | 구조적 손상(30%) |
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진단기준
- 간경변증 환자에서 혈청 크레아티닌이 48시간 이내에 0.3 mg/dL 이상 증가하거나 1주일 이내에 기저치에 비해 50% 이상 증가하는 경우
RIFLE, AKIN, KDIGO 및 ICA-AKI의 혈청 크레아티닌을 통한 급성신손상 진단기준
| AKIN | KDIGO | ICA-AKI |
Definition | sCr이 기저치로부터 48시간 내 0.3 mg/dL 상승 또는 1.5배 이상 상승 | sCr이 기저치로부터 48시간 내 0.3 mg/dL 상승 또는 1주 이내 1.5배 이상 상승 | sCr이 기저치로부터 48시간 내 0.3 mg/dL 상승 또는 1주 이내 1.5배 이상 상승 |
Staging | |||
Stage 1 | sCr이 기저치로부터 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 1.5-2배 상승 | sCr이 기저치로부터 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 1주 이내에 1.5-2배 상승 | sCr이 기저치로부터 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 1주 이내에 1.5-2배 상승 |
Stage 2 | sCr이 기저치의 2배 초과 3배 이하 상승 | sCr이 1주 이내에 기저치의 2배 초과 3배 이하 상승 | sCr이 1주 이내에 기저치의 2배 초과 3배 이하 상승 |
Stage 3 | sCr이 기저치의 3배 초과 상승 또는 sCr ≥ 4.0 mg/dL로 상승 | sCr이 1주 이내에 기저치의 3배 초과 상승 또는 sCr ≥ 4.0 mg/dL로 상승 또는 신대체요법 개시 | sCr이 1주 이내에 기저치의 3배 초과 상승 또는 sCr ≥ 4.0 mg/dL로 상승 또는 신대체요법 개시 |
sCr, serum creatinine.
간신증후군
- 복수가 동반된 간경변증 환자에서 신기능 악화를 유발할 만한 다른 원인이 배제된 상태에서 급성신손상의 기준에 부합하면서 2일간의 이뇨제 중단 및 알부민(1 g/kg body weight/day, 하루 최대 100 g까지)을 사용하여 혈장량을 늘려도 급성신손상의 호전이 없는 경우
발생기전
- 주로 내장동맥의 확장과 말초 동맥의 확장으로 인한 유효혈액량의 감소와 이로 인한 순환장애 발생
- 교감신경계와 레닌-앤지오텐신계 등이 활성화되고, 기능적인 신기능 장애 발생
- 결과적으로 복수나 수분저류, 저나트륨혈증이 발생하며 더 심해질 경우 간신증후군으로 발현된다.
간신증후군의 병태생리
진단기준: International ascites club
1994년 |
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2007년 | 새로운 개정안 발표
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2015년 | 2015년 ICA의 개정된 간신증후군 진단
International Ascites Club’s diagnostic criteria of hepatorenal syndrome(2015)
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cf. 예전에는 간신증후군을 2가지 유형으로 분류
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급성신손상 및 간신증후군의 치료
- 간신증후군에서 최선의 치료는 간이식이지만 약물치료가 도움이 된다.
- 간신증후군 발생의 주된 기전은 내장동맥의 확장과 전신혈액량의 감소이기 때문에 혈관수축제나 혈장확장제의 사용은 유효동맥혈액량을 늘리고 신혈류를 개선시킨다.
- terlipressin과 알부민의 병용투여는 신기능을 호전시킬 수 있다.
- norepinephrine과 알부민의 병용 투여를 고려한다
- midodrine, octreotide, 알부민의 병용투여를 고려할 수 있다.
약물치료
- 혈관수축제, 혈장확장제 →유효동맥혈액량↑, 신혈류 개선
- 혈장확장제: 알부민 단독치료는 그 효과가 미미하다.
- 혈관수축제
- vasopressin 유도체: terlipressin
- 전신 혈관수축제: Norepinephrine, midodrine
- somatostatin 유사체: octreotide
- 대부분의 혈관수축제는 알부민과 병용하였을 때 치료효과가 증대된다.
terlipressin
기전
- V1 vasopressin 수용체(혈관벽의 평활근 세포에 존재)에 작용 → 혈관 수축 유발
효과
- 내장 혈관 수축 -> 혈액의 재분포: (증가된 내장 혈관 혈액 -> 다른 주요 장기로의 순환) → 보상성으로 항진된 교감신경계 안정 /신장으로의 혈류 및 관류 개선
투여방법
- 0.5-2.0 mg을 4-6시간마다 정맥 주사, 약물 투여 3일이 경과해도 혈청 크레아티닌이 25% 감소하지 않으면 4시간 간격으로 최대 2 mg까지 증량
- 간신증후군이 회복될 때까지 혹은 15일까지 유지요법을 시행할 수 있다.
부작용
- 허혈성 부작용, 저나트륨혈증
비약물치료
- 신대체 요법(renal replacement therapy)
- 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)
- MARS (molecular adsorbent recirculating system)
간이식
- 간신증후군의 치료에 있어 유일하게 장기 생존율을 증가시킬 수 있는 치료
Q&A
애독자 간경화에서 albumin 투여에 대해 잘 이해되지 않는 부분들이 있습니다.
찾아봤을 때 유일하게 발견했던 문구가 SBP 발생한 환자에서 혈관 내 용적을 회복시키기 위해 투여한다입니다. 그럼 왜 SBP 때는 혈관내용적을 회복시켜야할까요? 질문을 요약해보자면, Hepatorenal, SBP 때 알부민을 왜 주나요?? 단순히, 간경화 때 알부민을 못 만들어서 보충해준다. 또는 알부민이 colloid를 넘어서는 이해가 필요할 거 같은데 고민해봐도 명쾌하게 이해가 안 돼서 여쭤봅니다ㅠ 왜 다른 합병증이랑 다르게 SBP 때 알부민을 줄까요? 세균배양액인 복수를 줄여서 감염의 악화를 막는 것일까요?? Hepatorenal 때 알부민을 주는 게 단순히 혈관수축제의 보조제의 기능만을 위해서 주는 것 같진 않은데요. 폐부종 생길 수 있어서 보통 안 주는데 Hepatorenal 같이 소변까지 안 나오면 그땐 무조건 투여해서 혈관 내 용적을 확보하고 RAAS 발현을 막는다고 이해하면 될까요?
애정남 네. 기전적인 측면에서 선생님의 견해가 가장 무난한 설명 같습니다. albumin을 통해 effective intravascular volume을 늘려 vasoconstrictor factor의 활성화를 제어하는 기전 같아요. PAMPs: pathogen- associated molecular patterns ; DAMPs: damage- associated molecular patterns AVP, arginine vasopressin; CO, carbon monoxide; HSPs, heat shock proteins; NO, nitric oxide; RAAS, renin–angiotensin–aldosterone system; SNS, sympathetic nervous system; TNF, tumour necrosis factor.
애독자 와우! 직관적인 도식이네요. "LC 기전이 splanchnic vasodilatation이지만 terlipressin 써서 RAAS activation을 일으키면 더 최악이니까 spironolactone 쓰면서 aldosterone 억제해주다가 더 이상 못 참고 Renal artery stenosis가 오는 상황이 되면 그제서야 albumin으로 volume 확보해주면서 vasoconstrictor agent block하고 protal vein constriction시켜주는 terlipressin 써준다."로 이해하면 될까요??
애정남 그렇게 단계적으로 적용하는지는 잘 모르겠습니다. LC에서 portal hypertension을 조절하는 약물은 다음과 같습니다.
애독자 여기에 albumin을 포함시키면 완벽하겠네요!!ㅎㅎ Varix나 hepatorenal syndrome 때 albumin(effective intravascular volume)+ vasoactive agent 쓰는 걸로요ㅎㅎ 감사합니다.
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참고자료
- 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인 개정. 2011
- 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인: 복수 및 관련 합병증. 2017
- Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology 2008;48(6):2064–77