간경변증 합병증: 급성신손상/간신증후군

• 기능적 손상의 70%: 충분한 수분 보충으로 회복이 되는 전신성 고질소혈증(prerenal azotemia)
• 기능적 손상의 30%: 수분 보충에 반응하지 않는 간신증후군
• 급성신손상에 대한 적절한 치료를 하지 않거나 치료에 반응하지 않는 경우 간신증후군(hepatorenal syndrome)으로 진행할 수 있다.

• 원인: 바이러스 간염에서 흔히 보이는 사구체병증(glomerulopathy), 급성요세관괴사(acute tubular necrosis)

• 급성요세관괴사: 위장관출혈, 이뇨제 과량 사용, 다량의 복수천자에 의한 상대적 저혈압, 항생제나 비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), 컴퓨터 단층촬영 조영제 등

sCr이 기저치로부터 48시간 내 0.3 mg/dL 상승 또는 1.5배 이상 상승

sCr이 기저치로부터 48시간 내 0.3 mg/dL 상승 또는 1주 이내 1.5배 이상 상승

sCr이 기저치로부터 48시간 내 0.3 mg/dL 상승 또는 1주 이내 1.5배 이상 상승

sCr이 기저치로부터 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 1.5-2배 상승

sCr이 기저치로부터 

0.3 mg/dL 이상 상승 또는 1주 이내에 1.5-2배 상승

sCr이 기저치로부터 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 1주 이내에 1.5-2배 상승

sCr이 기저치의 2배 초과 3배 이하 상승

sCr이 1주 이내에 기저치의 2배 초과 3배 이하 상승

sCr이 1주 이내에 기저치의 2배 초과 3배 이하 상승

sCr이 기저치의 3배 초과 상승 또는 sCr ≥ 4.0 mg/dL로 상승

sCr이 1주 이내에 기저치의 3배 초과 상승 또는 sCr ≥ 4.0 mg/dL로 상승 또는 신대체요법 개시

sCr이 1주 이내에 기저치의 3배 초과 상승 또는 sCr ≥ 4.0 mg/dL로 상승 또는 신대체요법 개시

• 처음으로 간신증후군의 진단에 관한 기준 제시

새로운 개정안 발표

• 새로운 간신증후군 진단기준의 특징
  1. 크레아티닌 제거율(creatinine clearance)은 시행방법이 복잡하고 신기능을 측정하는데 정확도가 떨어지기 때문에 배제하였다. 
  2. 세균감염이 있는 상황에서 발생한 신부전을 포함하였다. 
  3. 혈장량의 보충은 생리식염수가 아니라 알부민의 정맥주사를 이용한다. 
  4. 이전 진단기준에서 부가기준은 검사의 예민도와 특이도가 낮아서 생략

2015년 ICA의 개정된 간신증후군 진단

1. 진단에 필요한 sCr 절대값(1.5 mg/dL)이 삭제
2. 급성신손상이 반드시 선행되어야 한다.(ICA-AKI 진단기준에 부합할 것)
3. 아형에 따라 분류하지 않고 모두 간신증후군으로 통일

International Ascites Club’s diagnostic criteria of hepatorenal syndrome(2015)

애독자

간경화에서 albumin 투여에 대해 잘 이해되지 않는 부분들이 있습니다.

1. 간경화 때 왜 volume replacement를 N/S가 아니라 albumin으로 하나요?
2. Hepatorenal에서 vasoconstrictor 주는 건 잘 알겠습니다. 근데 albumin 같이 주더라고요.
3. 알부민 투여에 보면 bilirubin 4보다 높고 sCr 1보다 높으면 알부민을 준다고 되어있는데 이 부분이 잘 이해되지 않습니다. 이 부분에 대해 이유가 설명되어 있는 참고서가 아무 데도 없어서요ㅠㅠ

찾아봤을 때 유일하게 발견했던 문구가 SBP 발생한 환자에서 혈관 내 용적을 회복시키기 위해 투여한다입니다. 그럼 왜 SBP 때는 혈관내용적을 회복시켜야할까요?

질문을 요약해보자면, Hepatorenal, SBP 때 알부민을 왜 주나요?? 단순히, 간경화 때 알부민을 못 만들어서 보충해준다. 또는 알부민이 colloid를 넘어서는 이해가 필요할 거 같은데 고민해봐도 명쾌하게 이해가 안 돼서 여쭤봅니다ㅠ

왜 다른 합병증이랑 다르게 SBP 때 알부민을 줄까요? 세균배양액인 복수를 줄여서 감염의 악화를 막는 것일까요??

Hepatorenal 때 알부민을 주는 게 단순히 혈관수축제의 보조제의 기능만을 위해서 주는 것 같진 않은데요. 폐부종 생길 수 있어서 보통 안 주는데 Hepatorenal 같이 소변까지 안 나오면 그땐 무조건 투여해서 혈관 내 용적을 확보하고 RAAS 발현을 막는다고 이해하면 될까요?

애정남

네. 기전적인 측면에서 선생님의 견해가 가장 무난한 설명 같습니다.

albumin을 통해 effective intravascular volume을 늘려 vasoconstrictor factor의 활성화를 제어하는 기전 같아요.

PAMPs: pathogen- associated molecular patterns ; DAMPs: damage- associated molecular patterns

AVP, arginine vasopressin; CO, carbon monoxide; HSPs, heat shock proteins; NO, nitric oxide; RAAS, renin–angiotensin–aldosterone system; SNS, sympathetic nervous system; TNF, tumour necrosis factor.

애독자

와우! 직관적인 도식이네요. 

"LC 기전이 splanchnic vasodilatation이지만 terlipressin 써서 RAAS activation을 일으키면 더 최악이니까 spironolactone 쓰면서 aldosterone 억제해주다가 더 이상 못 참고 Renal artery stenosis가 오는 상황이 되면 그제서야 albumin으로 volume 확보해주면서 vasoconstrictor agent block하고 protal vein constriction시켜주는 terlipressin 써준다."로 이해하면 될까요??

애정남

그렇게 단계적으로 적용하는지는 잘 모르겠습니다.

LC에서 portal hypertension을 조절하는 약물은 다음과 같습니다.

• vasoactive drug: Vasopressin, terlipressin, somatostatin, octreotide
• Non-selective beta-blockers:

• 아울러 portal hypertension 조절효과는 없지만 복수치료에 사용되는 이뇨제가 있습니다. 간경변성 복수 환자에서 발생하는 이차 고알도스테론 혈증은 말단 세뇨관과 집합관에서 나트륨과 수분을 재흡수하고 저칼륨혈증을 유발한다. 알도스테론 길항제는 이와 같은 병리 기전을 차단하기 때문에 간경변성 복수 환자에서 기본적인 이뇨제로 사용됩니다.
  (대한간학회. 간경변증 진료가이드라인-복부 및 관련 합병증. 2017)

• LC에서 일단 varix bleeding prevention을 위해 Non-selective beta-blockers를 투여하게 되고요. 복수가 차면 이뇨제(spironolactone + furosemide)로 조절하고 varix bleeding, hepatorenal syndrome의 상황에서 vasoactive drug를 투여하게 됩니다.
• portal hypertension을 조절하는 약물과 복수를 조절하는 약물을 상황에 따라 적절하게 사용한다 정도로 정리해두는 게 좋을 것 같습니다.

애독자

여기에 albumin을 포함시키면 완벽하겠네요!!ㅎㅎ

Varix나 hepatorenal syndrome 때 albumin(effective intravascular volume)+ vasoactive agent 쓰는 걸로요ㅎㅎ

감사합니다.

• Kim MY, Seo YS. Acute Kidney Injury and Hepatorenal Syndrome. The Korean Journal of Gastroenterology 2018;72(2):64–73.
• Ginès P, Solà E, Angeli P, Wong F, Nadim MK, Kamath PS. Hepatorenal syndrome. Nat Rev Dis Primers 2018;4(1):23.
• 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인-복부 및 관련 합병증. 2017