간성뇌증이란?
정의
- 간기능 저하 상태에서 발생하는 의식 및 지남력 장애, 각종 신경학적 이상을 특징으로 하는 신경정신학적 증후군(neuropsychiatric syndrome)
- 현성 간성뇌증(overt hepatic encephalopathy): 임상적으로 지남력 장애(disorientation) 또는 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis)이 나타나는 경우
- 불현성 간성뇌증(covert hepatic encephalopathy): 현성 간성뇌증의 전단계: West-Haven criteria 1단계 간성뇌증 + 간성뇌증의 범위 중 가장 경한 형태인 최소 간성뇌증
- 최소 간성뇌증(minimal hepatic encephalopathy): 임상적으로 인지장애 징후 없이 정신측정학적 또는 신경생리학적 검사 이상만 나타나는 경우
- West-Haven criteria 1단계(지남력은 유지되어 있으나 경미한 인지 또는 행동 변화를 보이는 상태)의 간성뇌증
분류
현성 간성뇌증(overt hepatic encephalopathy) vs. 불현성 간성뇌증(covert hepatic encephalopathy)
간성뇌증의 정의 및 분류
분류 | 단계(West-Haven criteria) | 임상양상 | 특징 |
불현성(covert) | 최소 (minimal) | 임상적으로 인지장애 징후 없음 정신측정학적/신경생리학적 검사에서만 이상소견 확인 | 도구를 이용한 인지기능 검사에서만 이상소견을 보임 |
1 | 지남력은 유지되어 있으나 경미한 인지 또는 행동 변화를 보이는 상태 행복감 또는 불안감, 집중 시간 감소, 수면 행태의 변화 | 경미한 임상증상을 보이나 진단의 재현성이 떨어짐 | |
현성(overt) | 2 | 지남력 장애(disorientation, 특히 시간 지남력 장애), 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis), 기면(lethargy), 성격의 변화, 부적절한 행동 | 지남력 장애와 퍼덕떨림이 가장 특징적임. 임상증상이 비교적 재현성 있게 나타남 |
3 | 공간 지남력 장애, 졸림(somnolence), 반혼수(semicoma), 혼란(confusion) 상태 | 근육 강직이나 간대(clonus), 반사항진(hyperreflexia) | |
4 | 모든 자극에 반응이 없는 상태 | 혼수(coma) |
기저 간질환/임상경과에 따른 분류
- 기저 간질환에 따른 분류(x3가지): 1) 급성 간부전에 의한 경우, 2) 문맥-전신순환 우회로에 의한 경우, 3) 만성 간질환에 의한 문맥압 상승
- 만성 간질환에 의한 문맥압 상승과 연관된 간성뇌증은 신경학적 증상의 지속 기간 및 양상에 따라 분류
- 간헐적(episodic) 간성뇌증: 증상이 수시간에서 수일간 지속되나 더 이상 지속되지 않는 유형
- 반복적(recurrent) 간성뇌증: 현성 간성뇌증이 1년에 2회 이상 발생하는 경우
- 지속적(persistent) 간성뇌증: 행동 변화가 완전히 회복되지 않고 지속되는 경우
간성뇌증의 유형 분류
HE type | Nomenclature | Subcategory |
A | 급성 간부전에 의한 경우 |
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B | 문맥-전신순환 우회로에 의한 경우 |
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C | 만성 간질환에 의한 문맥압 상승 | 간헐적(episodic) HE |
반복적(recurrent) HE | ||
지속적(persistent) HE |
HE, hepatic encephalopathy
유발인자 유무에 따른 분류
- 유발(precipitated) 간성뇌증: 유발인자가 있는 경우
- 자발(spontaneous) 간성뇌증: 유발인자가 없는 경우
신경학적 증상의 중증도에 따른 분류
- West-Haven criteria에 따라 분류
간성뇌증의 유발인자
- 위장관출혈
- 감염
- 변비
- 단백질 과다섭취
- 탈수
- 신기능장애
- 전해질 불균형
- 향정신성 약물 복용
- 급성 간기능 손상
진단
- 현성 간성뇌증은 인지기능 손상을 유발할 수 있는 다른 질환을 먼저 배제해야 하며 임상증상으로 진단한다.
- 간성뇌증은 증상만으로 진단이 가능한 현성 간성뇌증과 인지기능 검사가 필요한 불현성 간성뇌증으로 분류한다.
- 간성뇌증이 의심되는 환자에서 인지기능 손상을 유발할 수 있는 다른 질환을 배제하기 위하여 뇌 자기공명영상 등 영상검사 또는 신경(생리)검사를 시행할 수 있다.
- 정맥혈 암모니아는 간성뇌증의 정도와 비례하지 않고 예후와도 연관성이 없다. 그러나 간성뇌증이 의심되는 환자에서 정상 암모니아 농도를 보이는 경우 다른 질환과의 감별이 필요하다.
임상증상
- 광범위한 임상양상: 인지기능 검사 없이는 인지기능 손상을 알 수 없는 최소 간성뇌증 ~ 증상만으로 인지기능 손상을 쉽게 알 수 있는 현성 간성뇌증
초기 |
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진행 |
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중증도 분류
- West-Haven criteria(주로 이용), Glasgow Coma Scale
- 최근에는 최소 간성뇌증과 1단계 간성뇌증을 함께 불현성(covert) 간성뇌증으로 분류
- International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN): 지남력 장애 또는 퍼덕떨림이 시작되는 시점을 현성 간성뇌증으로 정의
감별진단
- 인지기능 이상을 동반할 수 있는 뇌의 기질적 질환: 뇌출혈, 부종 등
- 경막하혈종(subdural hematoma): 한쪽 마비 등의 신경학적 증상을 동반하는 경우가 보다 흔함
- 약물 남용
- 알코올 중독/금단 관련 증상
- Korsakoff 증후군: 장기간 음주를 하는 환자에서 thiamine 결핍에 의해 발생. 선행성 건망증, 단어기억감소 등
- Wernicke 뇌병증: 기억장애+ 안구 운동마비/주시에 의하여 유도되는 안구진탕/보행실조
- 알코올 금단에 의한 진전 섬망: 심장박동 증가, 식은 땀, 고성지르기, 거칠고 반복적인 진전
- 전해질 이상(급성 저나트륨혈증) / 저혈당/ 산염기 장애(대사성 알칼리증)
- 급성 저나트륨혈증: 간성뇌증과 매우 비슷한 증상. 저나트륨혈증 자체가 간성뇌증 유발 가능
- 기타 정신과적인 질환
진단 검사
현성 간성뇌증은 임상적인 증상만으로 진단이 가능하지만 인지기능 이상을 유발할 수 있는 다른 질환을 배제해야 한다.
- 혈중 암모니아
- 간성뇌증의 정도와 비례하지 않고 예후와도 무관
- 반복적인 암모니아 농도의 측정은 치료 효과 판정에 유용
- 현성 간성뇌증이 의심되는 환자에서 정상 암모니아 농도를 보이는 경우 다른 질환과 감별진단에 주의할 것
- 뇌 CT, MRI: 두개내 출혈 등 기질적인 뇌질환으로 인한 정신신경학적 이상 감별
- 신경생리검사/신경심리검사
- 뇌파검사: 특징적인 소견 - 느린 삼상파(slow triphasic wave)
- 양측성 동기화를 보이는 양쪽 전두엽의 전반적인 주기적인 파형
- 주로 2-3단계의 간성뇌증에서 나타나지만 혼수상태가 되면 소실
- 일단 느린 삼상파가 발생하면 임상 경과는 매우 불량
- 뇌간청각유발전위 검사(brainstem auditory evoked potential test): 불현성 간성뇌증을 진단에 민감한 검사
불현성 간성뇌증의 진단
- 한국형 종이-연필 검사 또는 한국형 Stroop test 이용
치료
치료목표 |
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치료전략 |
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유발인자의 확인 및 제거
- 유발인자의 제거만으로 간성뇌증 호전 가능 → 유발인자의 신속한 확인 및 교정
간성뇌증의 유발인자 및 확인을 위한 유용한 검사와 치료
유발인자 | 유용한 검사법 | 치료 |
위장관 출혈 | 내시경, 일반혈액검사, 직장수지검사, 변잠혈검사 | 수혈, 내시경 및 방사선중재술, 혈관수축제 |
감염 | 일반혈액검사(백혈구 백분율), C-반응단백, 흉부 X-ray, 요검사 및 균배양검사, 혈액배양검사, 진단적 복수천자 | 항생제 |
변비 | 병력청취, 복부 X-ray | 관장 또는 완하제 |
단백질 과다섭취 | 병력청취 | 단백질 섭취 제한 |
탈수 | 피부 탄력도, 혈압, 맥박수 | 이뇨제 중단 또는 감량, 알부민 투여 등 수액 요법 |
신기능장애 | 혈청 blood urea nitrogen, 혈청 creatinine, 혈청 cystatin C, 혈청 전해질 | 이뇨제 중단 또는 감량, 알부민 투여 등 수액 요법 |
저나트륨혈증 | 혈청 나트륨 농도 | 이뇨제 용량 조절 또는 중단, 수분섭취 제한 |
저칼륨혈증 | 혈청 칼륨 농도 | 이뇨제 용량 조절 또는 중단 |
Benzodiazepine | 병력청취 | 약물 투여 중단, flumazenil 투여 고려 |
Opioid | 병력청취 | 약물 투여 중단, naloxone 투여 고려 |
급성 간기능 악화 | 간기능 검사, 프로트롬빈 시간 | 보존적 치료, 간 이식 고려 |
현성 간성뇌증의 급성기 치료
급성기 간성뇌증의 약물 치료 요법
비흡수성 이당류
Rifaximin
경구 분지쇄아미노산
경정맥 L-ornithine-L-aspartate
알부민
Polyethylene glycol
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재발예방
- 약물요법
- lactulose, lactitol 등 비흡수성 이당류나 rifaximin의 단독 또는 병용투여 권장
- 경구 분지쇄아미노산이나 경구 L-ornithine-L-aspartate (LOLA) 투여 고려
- 교육: 간성뇌증으로 입원 치료 후 퇴원 시, 재발 및 재입원율 감소를 위하여 환자 및 가족에 대한 적절한 교육 필요
- 영양 관리 및 운동
- 영양결핍에 대한 적절한 평가 및 영양 관리
- 장기간의 단백 제한은 불필요. 적절한 열량 및 단백질 섭취 필요
불현성 간성뇌증
- 인지기능과 삶의 질 개선을 위해 lactulose 또는 rifaximin 투여 고려
간성뇌증의 치료 및 재발 예방
참고자료
- 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인-정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증. 2019
- 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인 개정. 2011
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- González-Regueiro JA, Higuera-de la Tijera MF, Moreno-Alcántar R, Torre A. Pathophysiology of hepatic encephalopathy and future treatment options. Rev Gastroenterol Mex 2019;84(2):195–203.
- Weissenborn K. Hepatic Encephalopathy: Definition, Clinical Grading and Diagnostic Principles. Drugs 2019;79(Suppl 1):5–9.
- Butterworth RF. Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Pathology and Pathophysiology. Drugs 2019;79(Suppl 1):17–21.
- Campion D, Giovo I, Ponzo P, Saracco GM, Balzola F, Alessandria C. Dietary approach and gut microbiota modulation for chronic hepatic encephalopathy in cirrhosis. World J Hepatol 2019;11(6):489–512.
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