간경변증 합병증: 간성 뇌증


목차

간성뇌증이란? 

정의

  • 간기능 저하 상태에서 발생하는 의식 및 지남력 장애, 각종 신경학적 이상을 특징으로 하는 신경정신학적 증후군(neuropsychiatric syndrome)
  • 현성 간성뇌증(overt hepatic encephalopathy): 임상적으로 지남력 장애(disorientation) 또는 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis)이 나타나는 경우
  • 불현성 간성뇌증(covert hepatic encephalopathy): 현성 간성뇌증의 전단계: West-Haven criteria 1단계 간성뇌증 + 간성뇌증의 범위 중 가장 경한 형태인 최소 간성뇌증
    1. 최소 간성뇌증(minimal hepatic encephalopathy): 임상적으로 인지장애 징후 없이 정신측정학적 또는 신경생리학적 검사 이상만 나타나는 경우
    2. West-Haven criteria 1단계(지남력은 유지되어 있으나 경미한 인지 또는 행동 변화를 보이는 상태)의 간성뇌증

 

분류

현성 간성뇌증(overt hepatic encephalopathy) vs. 불현성 간성뇌증(covert hepatic encephalopathy)

 

간성뇌증의 정의 및 분류

분류 

단계(West-Haven criteria) 

임상양상 

특징 

불현성(covert) 

최소 (minimal)

임상적으로 인지장애 징후 없음

정신측정학적/신경생리학적 검사에서만 이상소견 확인

도구를 이용한 인지기능 검사에서만 이상소견을 보임

1

지남력은 유지되어 있으나 경미한 인지 또는 행동 변화를 보이는 상태

행복감 또는 불안감, 집중 시간 감소, 수면 행태의 변화

경미한 임상증상을 보이나 진단의 재현성이 떨어짐

현성(overt)

2

지남력 장애(disorientation, 특히 시간 지남력 장애), 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis), 기면(lethargy), 성격의 변화, 부적절한 행동

지남력 장애와 퍼덕떨림이 가장 특징적임. 임상증상이 비교적 재현성 있게 나타남

3

공간 지남력 장애, 졸림(somnolence), 반혼수(semicoma), 혼란(confusion) 상태

근육 강직이나 간대(clonus), 반사항진(hyperreflexia)

4

모든 자극에 반응이 없는 상태 

혼수(coma)

 

기저 간질환/임상경과에 따른 분류

  • 기저 간질환에 따른 분류(x3가지): 1) 급성 간부전에 의한 경우, 2) 문맥-전신순환 우회로에 의한 경우, 3) 만성 간질환에 의한 문맥압 상승 
  • 만성 간질환에 의한 문맥압 상승과 연관된 간성뇌증은 신경학적 증상의 지속 기간 및 양상에 따라 분류
    1. 간헐적(episodic) 간성뇌증: 증상이 수시간에서 수일간 지속되나 더 이상 지속되지 않는 유형
    2. 반복적(recurrent) 간성뇌증: 현성 간성뇌증이 1년에 2회 이상 발생하는 경우
    3. 지속적(persistent) 간성뇌증: 행동 변화가 완전히 회복되지 않고 지속되는 경우

 

간성뇌증의 유형 분류 

HE type

 Nomenclature

Subcategory 

급성 간부전에 의한 경우

 

B

문맥-전신순환 우회로에 의한 경우

 

 C

만성 간질환에 의한 문맥압 상승

간헐적(episodic) HE

반복적(recurrent) HE

지속적(persistent) HE

HE, hepatic encephalopathy

 

유발인자 유무에 따른 분류

  1. 유발(precipitated) 간성뇌증: 유발인자가 있는 경우
  2. 자발(spontaneous) 간성뇌증: 유발인자가 없는 경우

 

신경학적 증상의 중증도에 따른 분류

  • West-Haven criteria에 따라 분류

 

간성뇌증의 유발인자

  • 위장관출혈
  • 감염
  • 변비
  • 단백질 과다섭취
  • 탈수
  • 신기능장애
  • 전해질 불균형
  • 향정신성 약물 복용
  •  급성 간기능 손상

 

 

 

진단

  • 현성 간성뇌증은 인지기능 손상을 유발할 수 있는 다른 질환을 먼저 배제해야 하며 임상증상으로 진단한다.
  • 간성뇌증은 증상만으로 진단이 가능한 현성 간성뇌증과 인지기능 검사가 필요한 불현성 간성뇌증으로 분류한다. 
  • 간성뇌증이 의심되는 환자에서 인지기능 손상을 유발할 수 있는 다른 질환을 배제하기 위하여 뇌 자기공명영상 등 영상검사 또는 신경(생리)검사를 시행할 수 있다. 
  • 정맥혈 암모니아는 간성뇌증의 정도와 비례하지 않고 예후와도 연관성이 없다. 그러나 간성뇌증이 의심되는 환자에서 정상 암모니아 농도를 보이는 경우 다른 질환과의 감별이 필요하다. 

 

임상증상

  • 광범위한 임상양상: 인지기능 검사 없이는 인지기능 손상을 알 수 없는 최소 간성뇌증 ~ 증상만으로 인지기능 손상을 쉽게 알 수 있는 현성 간성뇌증

초기

  • 퍼덕떨림: 현성 간성뇌증의 초기 또는 중기에 흔하게 나타나는 증상
    손가락을 벌리면서 손목을 과신전시키는 동작 등에 의하여 발생되는 여러 근육들의 긴장도 부조화로 나타나는 손 떨림 현상

 

진행

  • 성격의 변화, 무관심, 불안, 초조 등
  • 근육의 긴장 증가, 과잉반응, 바빈스키 양성반응
  • 발작(seizure)이 동반되는 경우는 드묾

 

중증도 분류

  • West-Haven criteria(주로 이용), Glasgow Coma Scale
  • 최근에는 최소 간성뇌증과 1단계 간성뇌증을 함께 불현성(covert) 간성뇌증으로 분류
  • International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN): 지남력 장애 또는 퍼덕떨림이 시작되는 시점을 현성 간성뇌증으로 정의

 

감별진단

  1. 인지기능 이상을 동반할 수 있는 뇌의 기질적 질환: 뇌출혈, 부종 등
    • 경막하혈종(subdural hematoma): 한쪽 마비 등의 신경학적 증상을 동반하는 경우가 보다 흔함
  2. 약물 남용
  3. 알코올 중독/금단 관련 증상
    1. Korsakoff 증후군: 장기간 음주를 하는 환자에서 thiamine 결핍에 의해 발생. 선행성 건망증, 단어기억감소 등
    2. Wernicke 뇌병증: 기억장애+ 안구 운동마비/주시에 의하여 유도되는 안구진탕/보행실조
    3. 알코올 금단에 의한 진전 섬망: 심장박동 증가, 식은 땀, 고성지르기, 거칠고 반복적인 진전
  4. 전해질 이상(급성 저나트륨혈증) / 저혈당/ 산염기 장애(대사성 알칼리증)
    • 급성 저나트륨혈증: 간성뇌증과 매우 비슷한 증상. 저나트륨혈증 자체가 간성뇌증 유발 가능
  5. 기타 정신과적인 질환

 

진단 검사

현성 간성뇌증은 임상적인 증상만으로 진단이 가능하지만 인지기능 이상을 유발할 수 있는 다른 질환을 배제해야 한다. 

  1. 혈중 암모니아
    1. 간성뇌증의 정도와 비례하지 않고 예후와도 무관
    2. 반복적인 암모니아 농도의 측정은 치료 효과 판정에 유용
    3. 현성 간성뇌증이 의심되는 환자에서 정상 암모니아 농도를 보이는 경우 다른 질환과 감별진단에 주의할 것
  2. 뇌 CT, MRI: 두개내 출혈 등 기질적인 뇌질환으로 인한 정신신경학적 이상 감별
  3. 신경생리검사/신경심리검사
  4. 뇌파검사: 특징적인 소견 - 느린 삼상파(slow triphasic wave)
    1. 양측성 동기화를 보이는 양쪽 전두엽의 전반적인 주기적인 파형
    2. 주로 2-3단계의 간성뇌증에서 나타나지만 혼수상태가 되면 소실
    3. 일단 느린 삼상파가 발생하면 임상 경과는 매우 불량
  5. 뇌간청각유발전위 검사(brainstem auditory evoked potential test): 불현성 간성뇌증을 진단에 민감한 검사

 

불현성 간성뇌증의 진단

  • 한국형 종이-연필 검사 또는 한국형 Stroop test 이용

 

 

 

치료

치료목표

  1. 의식장애로 인한 이차적 신체손상 예방
  2. 환자 의식상태 정상화
  3. 재발 예방
  4. 환자의 예후, 삶의 질 개선

 

치료전략

  1. 유발인자의 확인 및 제거
  2. 현성 간성뇌증의 급성기 치료
    1. 비흡수성 이당류
      1. lactulose, lactitol 등
      2. lactulose 관장: 경구 투여가 어렵거나 West-Haven criteria 3단계 이상의 심한 간성뇌증
    2. rifaximin
    3. 경구 분지쇄아미노산, 경정맥 L-ornithine-L-aspartate (LOLA)
  3. 간이식: 치료에 반응하지 않는 경우 적극 고려

 

유발인자의 확인 및 제거

  • 유발인자의 제거만으로 간성뇌증 호전 가능 → 유발인자의 신속한 확인 및 교정

 

간성뇌증의 유발인자 및 확인을 위한 유용한 검사와 치료

유발인자 

유용한 검사법 

치료

위장관 출혈 

내시경, 일반혈액검사, 직장수지검사, 변잠혈검사 

수혈, 내시경 및 방사선중재술, 혈관수축제

감염

일반혈액검사(백혈구 백분율), C-반응단백, 흉부 X-ray, 요검사 및 균배양검사, 혈액배양검사, 진단적 복수천자

항생제

변비

병력청취, 복부 X-ray 

관장 또는 완하제

단백질 과다섭취

병력청취

단백질 섭취 제한

탈수

피부 탄력도, 혈압, 맥박수

이뇨제 중단 또는 감량, 알부민 투여 등 수액 요법

신기능장애

혈청 blood urea nitrogen, 혈청 creatinine, 혈청 cystatin C, 혈청 전해질

이뇨제 중단 또는 감량, 알부민 투여 등 수액 요법

저나트륨혈증

혈청 나트륨 농도

이뇨제 용량 조절 또는 중단, 수분섭취 제한

저칼륨혈증

혈청 칼륨 농도 

이뇨제 용량 조절 또는 중단

Benzodiazepine

병력청취

약물 투여 중단, flumazenil 투여 고려

Opioid

병력청취

약물 투여 중단, naloxone 투여 고려

급성 간기능 악화

간기능 검사, 프로트롬빈 시간

보존적 치료, 간 이식 고려

 

현성 간성뇌증의 급성기 치료

급성기 간성뇌증의 약물 치료 요법

비흡수성 이당류

  • 경구 lactulose 시럽을 한 번에 30–45 mL (20–30 g) 씩 3–4회/일 투여(경구 lactitol은 67–100 g을 3회/일 분할하여 투여)
  • 치료 초기: 적어도 하루 2회 이상 무른 변을 볼 때까지 1–2시간 간격으로 투여. 이후 2–3회/일의 배변을 보도록 용량 조절(경구 섭취 어려울 경우 비위관을 통해 투여)
  • Lactulose 관장의 경우 300 mL (200 g)을 총량 1 liter로 만들어 최대 3–4회/일 시행

Rifaximin

  • 400 mg 3회/일 또는 550 mg 2회/일

경구 분지쇄아미노산

  • 0.25 g/kg/일

경정맥 L-ornithine-L-aspartate

  • 30 g/일

알부민

  • 1.5 g/kg/일 증상 회복 또는 최대 10일

Polyethylene glycol

  • 비흡수성 이당류 대체제로 사용 가능
  • 4 L 경구 투여


 

재발예방

  1. 약물요법
    1. lactulose, lactitol 등 비흡수성 이당류나 rifaximin의 단독 또는 병용투여 권장
    2. 경구 분지쇄아미노산이나 경구 L-ornithine-L-aspartate (LOLA) 투여 고려
  2. 교육: 간성뇌증으로 입원 치료 후 퇴원 시, 재발 및 재입원율 감소를 위하여 환자 및 가족에 대한 적절한 교육 필요
  3. 영양 관리 및 운동
    1. 영양결핍에 대한 적절한 평가 및 영양 관리
    2. 장기간의 단백 제한은 불필요. 적절한 열량 및 단백질 섭취 필요

 

불현성 간성뇌증

  • 인지기능과 삶의 질 개선을 위해 lactulose 또는 rifaximin 투여 고려 

 

간성뇌증의 치료 및 재발 예방
이미지

참고자료

  • 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인-정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증. 2019
  • 대한간학회. 간경변증 진료가이드라인 개정. 2011
  • Kircheis G, Lüth S. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) in Hepatic Encephalopathy. Drugs 2019;79(Suppl 1):23–9.
  • González-Regueiro JA, Higuera-de la Tijera MF, Moreno-Alcántar R, Torre A. Pathophysiology of hepatic encephalopathy and future treatment options. Rev Gastroenterol Mex 2019;84(2):195–203.
  • Weissenborn K. Hepatic Encephalopathy: Definition, Clinical Grading and Diagnostic Principles. Drugs 2019;79(Suppl 1):5–9.
  • Butterworth RF. Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Pathology and Pathophysiology. Drugs 2019;79(Suppl 1):17–21.
  • Campion D, Giovo I, Ponzo P, Saracco GM, Balzola F, Alessandria C. Dietary approach and gut microbiota modulation for chronic hepatic encephalopathy in cirrhosis. World J Hepatol 2019;11(6):489–512.
  • Frederick RT. Current Concepts in the Pathophysiology and Management of Hepatic Encephalopathy. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011;7(4):222–33.
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