간세포암종: 진단


목차

감시검사

  • 고위험군에 대한 감시 검사 시행
  • 고위험군: B형간염바이러스 양성, C형간염바이러스 양성, 간경변증
  • 감시검사 방법: 복부초음파검사, 혈청 알파태아단백검사(alpha-fetoprotein, AFP), 6개월마다 시행

 

혈청 alpha-fetoprotein(AFP) 

  • HCC surveillance를 위해 가장 일반적으로 사용되는 marker
  • Alpha-fetoprotein은 태아의 간과 yolk sac에서 임신 중에 정상적으로 생성되는 glycoprotein
  • HCC 환자에서 상승
  • HCC 이외 AFP가 상승하는 원인: 임신, gonadal origin tumor(germ cell와 non-germ cell 모두), 다른 악성 종양(이 중 가장 흔한 것은 gastric cancer)

AFP 상승은 또한 급성/만성 바이러스 간염과 같은 HCC가 없는 만성 간질환 환자에서도 볼 수 있습니다.

  • HCC 진단에서 cutoff value는 ≥ 20 ng/mL

 

 

 

진단원칙

  • 간세포암종은 다음과 같이 크게 진단내릴 수 있다.
    1. 병리학적인 진단: 임상적인 진단이 힘든 경우
    2. 임상적인 진단: 간세포암종의 고위험군(B형간염바이러스 양성, C형간염 바이러스 양성, 간경변증)인 경우
  • 간세포암종의 고위험군에서 정기적 감시 검사 중에 간세포암종이 의심되는 소견이 있는 경우 → 진단을 위해 역동적 조영증강 CT, 역동적 조영증가 MRI, 또는 간세포특이조영제를 이용한 MRI를 시행

 

간세포암의 진단흐름도

2018년 대한간암학회에서 진료 가이드라인을 개정 발표하였다(이전 2014년판).

2014년까지 1 cm 이하의 종괴에서도 알파태아단백의 증가가 동반된다면 영상학적으로 간암을 진단할 수 있게 하였지만, 2018년 개정에서는 다른 나라 가이드라인과 같이 1 cm 이하의 종괴는 영상만으로는 진단하는 경우를 포함시키지 않았다는 것이다.(→ 영상학적인 진단에 대한 연구에서 1 cm 이하의 종괴를 포함하여 유용성을 확인한 연구는 거의 없다는 것에 기반)

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간세포암종의 전형적 영상소견

  • 1차 영상검사: 역동적 조영증강 CT, 역동적 조영증강 MRI, 또는 간세포특이조영제 MRI

 

  • 동맥기 조영 증강과 문맥기, 지연기 혹은 간담도기의 조영제씻김현상
  • 단, 병변은 MRI T2 강조 영상에서 매우 밝은 신호 강도를 보이지 않아야 하며, 확산 강조영상이나 조영증강영상에서 과녁 모양을 보이지 않는 병변에 국한한다.
  • 추가 영상검사: 혈관내조영제 조영증강 초음파
  • 동맥기 조영 증강 및 60초 이후 지연기 경등도 씻김 현상

보조적 영상소견

  • 악성 종양의 가능성을 시사하는 소견
  • T2 강조영상의 중등도 신호강도, 확산강조영상에서의 고신호강도, 간담도기에서의 저신호강도, 추적검사에서 크기 증가
  • 간세포암종을 시사하는 소견
  • 피막의 존재, 모자이크 모양, 결절 내 결절, 종괴내 지방이나 출혈

① 추적검사에서 크기 증가는 5 mm 이상의 결절에 대해서만 적용 가능하며 장경이 6개월에 50%, 일년에 100% 증가했을 때 유의한 크기 증가로 판단한다.

고위험군 감시 검사(초음파)에서 새로운 병면이 발견된 경우 1 cm을 기준으로 추가적인 영상평가를 진행할지, 6개월 이내 추적 감시검사를 할지 결정합니다. 역동적 조영증강 CT, 역동적 조영증강 MRI, 또는 간세포특이조영제 MRI 등의 1차 영상검사나 혈관내조영제 조영증강 초음파에서 간세포암종의 전형적 영상소견을 보이면 간세포암종으로 진단내릴 수 있습니다.

 

잠깐만!

alpha fetoprotein(AFP)의 역할은?

앞서 살펴보았듯이 2018년 국내 가이드라인에서 제시한 진단 흐름도에는 tumor marker인 alpha fetoprotein(AFP)은 빠져 있는데요. 다음과 같은 언급을 곁들이고 있습니다.

"혈청 AFP 등의 종양 표지자의 경우, 간세포암종 감시검사(surveillance)로는 사용될 수 있으나 간세포암종 진단에서의 역할은 위양성율 및 위음성율이 높기 때문에 제한적이다. 작은 간세포암종 중 약 35%에서 AFP 수치는 정상이고, AFP 수치 상승은 간세포암종 이외에 간염의 악화 또는 간세포의 활발한 재생시기 등의 비특이적인 경우에도 나타나므로 혈청 AFP 검사만으로 간세포암종을 진단할 수는 없다."

2018 국내 가이드라인에 따르면 further evaluation은 하지 않고 (고위험군의 경우) 6개월 간격으로 regular screening을 시행하게 되는데요. 

2018년 미국간학회(AASLD) 가이드라인에서는 "surveillance ultrasound with or without AFP"라는 surveillance 전략을 제시하고 있습니다.

초음파에서 결절 크기가 ≥10mm 이거나 AFP≥20 ng/mL 일 때 further evaluation을 권고하고 있습니다. 국내 가이드라인과는 다르게 결절 크기 뿐 아니라 AFP 수치도 고려하고 있습니다.

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병기

전세계적으로 가장 널리 사용되는 병기(staging system)는 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system이다. 해리슨 20/e(2018)에도 BCLC staging system이 소개되어 있습니다. 

그런데 우리나라에서는 일본간암연구회와 함께 modified UICC 병기를 사용하고 있습니다. 2018년에 발표된 대한간암학회/국립암센터 간세포암종 진료가이드라인에서도 modified UICC 병기를 기반으로 언급하고 있습니다. 따라서 여기에서는 BCLC staging system과 UICC 병기를 각각 소개하고자 합니다.

 

Modified UICC

병기

T

N

M

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

IV A

T4

N0

M0

T1,2,3,4

N1

M0

IV B

T1,2,3,4

N0, N1

M1

 

  1. 종양 개수
  2. 가장 큰 종양의 직경: <2cm
  3. 혈관 혹은 담관 침범 없음: Vp0, Vv0, B0

T1

T2

T3

T4

3개 모두 충족

3개 중 2개 충촉

3개 중 1개 충족

3개 모두 미충족

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BCLC staging system

Very early HCC (BCLC 0)

single tumors ≤2 cm (if pathology is available they should be well-differentiated with absence of microvascular invasion or satellites).

and

no symptoms (ECOG 0)

and

mild to moderate liver dysfunction (Child-Pugh A-B)

Early HCC (BCLC A)

either single tumors or a maximum of three nodules of ≤3 cm in diameter.

and

no symptoms (ECOG 0)

and

mild to moderate liver dysfunction (Child-Pugh A-B)

Intermediate stage (BCLC B)

all other liver-only tumors.

and

no symptoms (ECOG 0)

and

mild to moderate liver dysfunction (Child-Pugh A-B)

advanced stages (BCLC C)

 tumors with macrovascular invasion (of any type, including branch, hepatic, or portal vein), lymph node involvement, or extrahepatic spread

or

cancer-related symptoms (ECOG 1-2)

 

 

end-stage disease (BCLC D)

 

 

several impairment of quality of life/cancer-related symptoms (ECOG 3-4)

or

severe liver dysfunction (Child-Pugh C).

① liver only neoplastic disease + no symptoms (ECOG 0) + mild to moderate liver dysfunction (Child-Pugh A-B) → very early (Stage 0) or early (Stage A) or intermediate (stage B) stages (tumor size/number에 따라 구분)

 

 

 

수술이 가능한지 여부를 평가하는 수술 전 평가

  • 현재 대부분의 간절제는 ECOG 수행능력 0~2이며 Child-Pugh 등급 A인 환자에서 시행되고 있다.

 

Child-Pugh Classification

 

1

2

3

Albumin(g/dL)

> 3.5

2.8 - 3.5

< 2.8

Bilirubin(mg/dL)

< 2.0

2.0 - 3.0

> 3.0

Prothrombin time prolonged(s)

0 - 4

4 - 6

> 6

Ascites

none

slight

moderate

Encephalopathy (grade)

none

1 - 2

3 - 4

 

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance stage

Grade

ECOG

 0

Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction

1

Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light

or sedentary nature, e.g., light house work, office work

2

Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and

about more than 50% of waking hours

3

Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

5

 Dead

 

Indocyanine Green 15분 정체율(ICG-R15)

  • 일본에서 제시한 잔존 간기능을 예측하는 방법
  • 간경변증이 상당히 진행된 경우에도 A 등급일 수 있으므로 Child-Pugh 등급이 간절제의 안전성을 평가하는 충분한 검사법은 아니다. 이런 이유로 국내여러 기관에서는 ICG-R15)을 수술 전 검사로서 시행하고 있다.


참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 78장
  • 대한간암학회/국립암센터. 간세포암종 진료가이드라인. 2014, 2018
  • EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2018:5:S0168-8278
  • Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018;68(2):723–50.
  • Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2018;391(10127):1301–14.
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