기타 간 종양: 양성 간 종양(benign liver tumors)

혈관종(hemangioma) 역학 및 원인 임상증상 진단 영상검사 조직검사 치료 간샘종(hepatic adenoma) 원인 및 역학 임상 증상 진단 감별진단 치료 국소결절성과증식 원인 및 역학 임상 증상 진단 치료

간에 주로 발생하는 양성 종양으로 혈관종(hemangioma), 선종(adenoma), 국소 결절성 증식 (focal nodular hyperplasia, FNH) 의 세 질환이 있다.
이들은 모두 여성에서 많이 발생한다.

간 내 고형병변이 초음파에서 발견될 경우 감별진단을 위해서 dynamic CT나 MRI를 시행하고 그 결과에 따라 진단을 내리게 된다.
CT나 MRI를 통해서 혈관종을 우선 감별해내고 혈관종 가능성이 낮은 경우 기저간질환 유무, 위험인자, 영상소견 등을 종합적으로 고려한다.

혈관종(hemangioma)

역학 및 원인

간 혈관종은 가장 흔하게 볼 수 있는 비상피성(nonepithelial) 양성 종양
여성에서 흔히 발생(남:여=1:5)①

① 혈관종(hemangioma), 선종(adenoma), 국소 결절성 증식 (focal nodular hyperplasia, FNH)은 모두 여성에서 많이 발생한다.

임상증상

대부분의 혈관종은 증상 없이 우연히 발견되고 신체검사나 간기능 검사 등에서 이상 소견이 없다.
10 cm 이상의 거대 혈관종(giant hemangioma)은 복부 불편감의 증상을 유발할 수 있고 종괴가 촉지될 수도 있다.
전적으로 양성(benign), 악성화 없다.
합병증
- 가장 심각한 합병증: 외상에 의하거나 자발적인 파열에 의한 복강 내 출혈

진단

조영제를 이용한 역동적 조영 증강 CT 검사를 통한 특징적인 조영 증강 양상 소견을 바탕으로 대부분의 간 혈관종을 진단할 수 있다.

영상검사

	소견	정확도
초음파①	경계가 명확한 결절형 고에코성(hyperechoic), 중심에 작은 저에코성(decreased echogenicity) 부위가 관찰가능 주변 실질과 동일한 에코 또는 저에코를 갖는 결절에서 경계부에 고에코를 갖는 경우 색조 도플러(color Doppler): 간세포암암에 비해 종양 내부의 동맥성 혈류 확인할 수 있는 경우가 적다.(10-50%)	민감도: 60-75% 특이도: 60-80%
CT②	역동적 조영 증강 CT[다중시기(multiphase) CT] 조영 증강 양상: 병변의 주변부터 구형(globular)으로 조영증강이 되어서 중심부로 점차 조영 증강되거나 동맥기(arterial phase)부터 병변 내부로 균일하게 조영증강이 되어서 계속 유지가 된다. 조영증강 정도: 대동맥의 조영 증강과 동일	민감도 75-85% 특이도 75-90%
MRI③	T1 강조 영상: 혈관종은 주변 실질과 비교해서 저신호 강도(hypointense) T2 강조 영상: 낭종처럼 매우 고신호 강도(hyperintense) 조영제 주사 후 세 가지의 조영 증강 양상 크기가 작은 경우 조영제가 신속하고 균일하게 혈관종으로 들어가 조영 증강이 된다. CT에서의 양상과 같이 주변부부터 구형으로 조영제가 들어가서 점차 중심부로 조영 증강된다. (가장 흔한 양상, 전체의 77% 정도) 큰 혈관종에서 관찰되는 것으로 두 번째 양상과 비슷하지만 혈관종 내로 들어간 조영제가 오랫동안 남아 있어 조영 증강이 지속되는 차이가 있다.	가장 정확도가 높은 검사 간 전이된 악성 종양과의 감별에서의 특이도 100%

① 일부 악성 간 종양의 초음파 소견이 혈관종과 동일하기 때문에 간경변증이 있는 환자 또는 암의 과거력이 있는 환자에서 초음파 검사로 혈관종과 유사한 병변이 관찰되는 경우 역동적 CT 또는 MRI로 꼭 감별을 해야 한다.

② 혈관종은 섬유성 간질로 둘러싸인 다양한 크기의 서로 연결된 굴 모양(sinusoidal) 공간으로 이루어져 있기 때문에 특징적인 조영증강 양상을 보인다.

간 혈관종에서 조영 증강의 속도는 내부 구조에 크게 좌우되는데, 조영제가 비교적 늦게 혈관종으로 차 들어가는 경우는 확장되어 있는 혈관의 공간이 큰 경우이고 빨리 차 들어가는 경우는 주변의 간질(interstitium)은 넓은 반면 혈관 공간은 작은 경우이다. 조영제가 점진적으로 혈관종 내부로 차 들어가고 조영 증강이 지속되는 이유는 혈관 내부에서 혈류 속도가 느리기 때문이다. 그렇기 때문에 일단 확장된 혈관으로 들어온 조영제는 혈관종 밖으로 빠져 나가지 못하고 시간이 흐름에 따라 점차 조영제가 축적된다.

③ 역동적 조영 증강 CT에서 비전형적인 소견을 보여 혈관종을 악성 종양과 감별하기 어려울 때 MRI를 이용할 수 있다.

영상소견 비교(혈관종 vs. 간세포암)

초음파

혈관종

간세포암

Hyperechoic nodule (hypoechoic in fatty liver)

Iso or hypoechoic nodule with hyperechoic rim

Mixed echogenicity in a large hemangioma

Variable echogenicity (usually hypoechoic in a small HCC)

Mosaic appearance

Nodule-in-nodule

간혈관종

간세포암

동맥기: 병변의 주변부터 구형(globular)으로 조영증강이 된다.

문맥기(portal phase)/지연기(delayed phase): 중심부로 점차 조영 증강되면서 지연기까지 계속 유지가 된다.

동맥기: 전반적이고 명확한 조영 증강

문맥기(portal phase)/지연기(delayed phase): 병변의 조영 증강이 주변 실질보다 약화되는 소위 washout 소견을 보이는 것이 특징

조영 전

저음영병변

등음염 또는 희미한 저음영

조영초기(동맥기)

병변 주변부부터 조영증강(Peripheral enhancement)

비균질하게 간실질보다 조영증강되는 고음영

문맥기

시간이 지날수록 내부까지 조영증강

조영증강이 감소(washout)

평형기

병변이 조영제로 조영되어 정상 간 실질과 구별 안됨

종양부위는 주변 간실질과 비교하여 더욱 조영감소

MRI

혈관종

간세포암

Early and continued enhancement

Hypointense in T1-weighted image

Hyperintense in T2-weighted image

Contrast enhancement in arterial phase

Washout in delayed phase

Enhancement of capsule

조직검사

영상 검사로 진단이 확실하지 않은 경우 시행

치료

합병증을 일으키지 않으면 경과관찰
크기가 크고 증상을 일으키면 치료 필요

무증상의 작은(< 5 cm) 혈관종	거대 혈관종(>10cm)
1년 간격의 추적 초음파 검사가 권고 전형적인 소견을 보이는 경우 추적검사가 필요 없는 경우도 있다.	면밀한 추적이 필요 젊은 경우: 파열, 혈전, 출혈의 위험을 없애기 위해 수술적 절제 고려 점차 자라면서 증상을 유발하는 혈관종이나 첫 발견 시 15 cm가 넘는 것은 절제하는 것이 좋다.

수술 이외의 치료
- 간동맥 색전술: 혈관종이 다발성이거나 광범위하게 간 입구(hilum)에까지 걸쳐 있는 경우 수술적 절제가 어렵게 되는데 시행 가능
- 간이식: 절제나 색전술을 시행하기 어려울 때 선택하게 된다.
- 간동맥 결찰술, 외부 방사선 조사: 드물지만 다른 치료가 어려울 때 시도하기도 한다.

간샘종(hepatic adenoma)

원인 및 역학

최근 복부 영상 진단 기술의 발전 및 경구 피임약의 도입에 따라 간선종의 발생률은 꾸준히 증가
20-30대 가임기 여성에서 주로 발생
원인: 경구 피임약(oral contraceptives)①, 안드로겐 사용, 당원축적병 등

① 간선종의 발생은 호르몬 치료 용량과 투약 기간에 비례한다.

경구 피임약은 간선종의 자연 경과에도 영향을 미치는데 피임약 복용과 관련하여 발생한 간선종일수록 다발성이고 크기가 크며 출혈 위험성이 더 높다.

피임약 중단 후 간선종의 크기가 감소하고 재투약이나 임신 중에는 간선종이 재발될 수 있다.

임상 증상

우측 간에서 단일 종괴로 발견된다.(70-80%)
장기간 피임약 사용, 당원축적병, 간선종증의 경우 다발성 종괴로 발생하기도 하며, 크기는 다양하고 복통 등의 임상 증상은 크기가 클수록 나타날 가능성이 높다.
대개 심와부 혹은 우상복부 통증(30-40%)이나 무증상
복부 영상 검사 중 우연히 발견되는 경우가 전형적이다.
신체 검사 중 종괴(2-4%) 발견
종괴 파열, 복막강 내 출혈과 연관된 치명적인 저혈압성 쇼크
간선종의 2가지 임상적 중요성
1. 악성화 위험(8-13%) 존재②
2. 출혈 위험(30%)

② 추적 영상 검사에서 크기가 증가하거나 혈청 알파태아단백이 증가할 경우 악성화를 의심해 보아야 한다.

진단

간선종의 진단은 다양한 임상 상황, 복부 영상 검사, 외과적 절제 결과 등을 고려하여 결정된다.③

③ 조직검사간선종은 간생검 후 출혈성 경향이 있고 진단에 충분한 조직양을 확보하기 어렵기 때문에 경피적 간생검이나 미세침흡인검사는 보통 추천되지 않는다.

간선종의 진단에 가장 흔히 이용되는 복부 영상 검사 방법은 CT와 MRI이다.

감별진단

간 내 국소 병변 중 간선종과 감별이 가장 어려운 질환은 국소결절성과증식이다.
대개 영상 검사 결과를 토대로 감별할 수 있지만, 간혹 확진 및 치료 목적으로 외과적 절제 후 감별 진단이 이루어지기도 한다.

	Hepatocellular adenoma	Focal nodular hyperplasia
나이	20-50대	모든 연령층 가능
연령	여자>>남자	여자>남자
원인	에스트로겐, 안드로겐, 당원축적질환(glycogen storage disease)	에스트로겐?
병태생리	Estrogen-induced uncontrolled growth	Hyperplastic reaction to vascular abnormality
임상양상
합병증(출혈)가능성	30%	거의 없다.
크기 증가 가능성	존재	거의 없다.
악성화 가능성	존재(8-13%)	없다.
초음파 소견	경계가 잘 지워지고 내부에 다양한 에코를 가진 종괴 도플러: 정맥 신호 관찰 가능	국소성으로 경계가 잘 지워지는 결절 특이적인 소견은 없다
CT 소견
조영증강 전	경계가 명확한 저음영	중심 반흔과 함께 저음영 혹은 등음영
동맥기	말초 부위로부터 강한 조영증강(과혈관성)①	균일한 고음영(과혈관성)
문맥기/지연기	동정맥단락으로 등음영 혹은 저음영을 보인다.	등음영 종괴와 고음영 중심 반흔

① 크기가 큰 경우 종괴 내 출혈이나 괴사를 동반하기 때문에 균일하지 않은 조영증강을 보일 수 있다.

치료

호르몬제 투여 중단
대개 절제 치료 시행
1. 악성화 위험성(10%)
2. 출혈 위험성
3. 크기 증가 가능성(8~15 cm)

혈관종, 국소결절성과증식은 증상이 없으면 치료는 불필요하지만 간샘종의 경우에는 증상이 없어도 치료를 필요로 한다는 점을 구별해서 알아둡시다.

국소결절성과증식

원인 및 역학

주로 여성에서 우연히 발견됨

임상 증상

대부분의 경우 무증상이므로 수술, 복부 영상 검사 혹은 부검에서 우연히 발견된다.
간선종과 달리 출혈, 괴사, 경색 등의 급성 증상도 거의 나타나지 않는다.

진단

대개 특징적인 영상 검사 결과를 확인하고 다른 감별 진단 등을 배제함으로써 진단되며 조직 검사는 대개 불필요하다.
일반적으로 복부 초음파 검사만으로는 간선종이나 악성 종양과 감별이 어렵지만 조영제 증강 초음파와 도플러 초음파가 감별 진단에 도움이 되기도 한다.
진단이 불확실하면 간생검이 도움이 되기도 하지만 오진 가능성이 있기 때문에 수술적 절제만이 유일한 확진 방법이 된다.

치료

대개 경과 관찰
- 자연 경과는 안정적이고 합병증이 거의 없다.
- 시간에 따라 크기 변화도 거의 없다.
- 악성화 가능성(-)

참고자료

해리슨 20/e(2018). 78장
Kim DY. Benign Vascular Hepatic Tumor. The Korean Journal of Medicine 2013;84(3):319–24.
Kim W. Hepatocellular Adenoma and Focal Nodular Hyperplasia. The Korean Journal of Medicine 2013;84(3):325–32.