기타 간 종양: 양성 간 종양(benign liver tumors)


목차
  • 간에 주로 발생하는 양성 종양으로 혈관종(hemangioma), 선종(ade­noma), 국소 결절성 증식 (focal nodular hyperplasia, FNH) 의 세 질환이 있다.
  • 이들은 모두 여성에서 많이 발생한다.

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  • 간 내 고형병변이 초음파에서 발견될 경우 감별진단을 위해서 dynamic CT나 MRI를 시행하고 그 결과에 따라 진단을 내리게 된다. 
  • CT나 MRI를 통해서 혈관종을 우선 감별해내고 혈관종 가능성이 낮은 경우 기저간질환 유무, 위험인자, 영상소견 등을 종합적으로 고려한다.

 

 

 

혈관종(hemangioma)

 

역학 및 원인

  • 간 혈관종은 가장 흔하게 볼 수 있는 비상피성(nonepithelial) 양성 종양
  • 여성에서 흔히 발생(남:여=1:5)

① 혈관종(hemangioma), 선종(ade­noma), 국소 결절성 증식 (focal nodular hyperplasia, FNH)은 모두 여성에서 많이 발생한다.

 

임상증상

  • 대부분의 혈관종은 증상 없이 우연히 발견되고 신체검사나 간기능 검사 등에서 이상 소견이 없다.
  • 10 cm 이상의 거대 혈관종(giant hemangioma)은 복부 불편감의 증상을 유발할 수 있고 종괴가 촉지될 수도 있다. 
  • 전적으로 양성(benign), 악성화 없다.
  • 합병증
    • 가장 심각한 합병증: 외상에 의하거나 자발적인 파열에 의한 복강 내 출혈

 

진단

  • 조영제를 이용한 역동적 조영 증강 CT 검사를 통한 특징적인 조영 증강 양상 소견을 바탕으로 대부분의 간 혈관종을 진단할 수 있다. 

 

영상검사

 

소견

정확도

초음파

  • 경계가 명확한 결절형
  • 고에코성(hyperechoic), 중심에 작은 저에코성(decreased echogenicity) 부위가 관찰가능
  • 주변 실질과 동일한 에코 또는 저에코를 갖는 결절에서 경계부에 고에코를 갖는 경우
  • 색조 도플러(color Doppler): 간세포암암에 비해 종양 내부의 동맥성 혈류 확인할 수 있는 경우가 적다.(10-50%) 
  • 민감도: 60-75%
  • 특이도: 60-80%

CT 

  • 역동적 조영 증강 CT[다중시기(multiphase) CT]
    1. 조영 증강 양상: 병변의 주변부터 구형(globular)으로 조영증강이 되어서 중심부로 점차 조영 증강되거나 동맥기(arterial phase)부터 병변 내부로 균일하게 조영증강이 되어서 계속 유지가 된다.
    2. 조영증강 정도: 대동맥의 조영 증강과 동일
  • 민감도 75-85%
  • 특이도 75-90%

MRI

  • T1 강조 영상: 혈관종은 주변 실질과 비교해서 저신호 강도(hypointense)
  • T2 강조 영상: 낭종처럼 매우 고신호 강도(hyperintense)
  • 조영제 주사 후 세 가지의 조영 증강 양상
    • 크기가 작은 경우 조영제가 신속하고 균일하게 혈관종으로 들어가 조영 증강이 된다.
  • CT에서의 양상과 같이 주변부부터 구형으로 조영제가 들어가서 점차 중심부로 조영 증강된다. (가장 흔한 양상, 전체의 77% 정도)
    • 큰 혈관종에서 관찰되는 것으로 두 번째 양상과 비슷하지만 혈관종 내로 들어간 조영제가 오랫동안 남아 있어 조영 증강이 지속되는 차이가 있다. 
  • 가장 정확도가 높은 검사
  • 간 전이된 악성 종양과의 감별에서의 특이도 100%

① 일부 악성 간 종양의 초음파 소견이 혈관종과 동일하기 때문에 간경변증이 있는 환자 또는 암의 과거력이 있는 환자에서 초음파 검사로 혈관종과 유사한 병변이 관찰되는 경우 역동적 CT 또는 MRI로 꼭 감별을 해야 한다.

② 혈관종은 섬유성 간질로 둘러싸인 다양한 크기의 서로 연결된 굴 모양(sinusoidal) 공간으로 이루어져 있기 때문에 특징적인 조영증강 양상을 보인다.

간 혈관종에서 조영 증강의 속도는 내부 구조에 크게 좌우되는데, 조영제가 비교적 늦게 혈관종으로 차 들어가는 경우는 확장되어 있는 혈관의 공간이 큰 경우이고 빨리 차 들어가는 경우는 주변의 간질(interstitium)은 넓은 반면 혈관 공간은 작은 경우이다. 조영제가 점진적으로 혈관종 내부로 차 들어가고 조영 증강이 지속되는 이유는 혈관 내부에서 혈류 속도가 느리기 때문이다. 그렇기 때문에 일단 확장된 혈관으로 들어온 조영제는 혈관종 밖으로 빠져 나가지 못하고 시간이 흐름에 따라 점차 조영제가 축적된다.

③ 역동적 조영 증강 CT에서 비전형적인 소견을 보여 혈관종을 악성 종양과 감별하기 어려울 때 MRI를 이용할 수 있다.

 

영상소견 비교(혈관종 vs. 간세포암)

초음파

혈관종

간세포암

Hyperechoic nodule (hypoechoic in fatty liver)

Iso or hypoechoic nodule with hyperechoic rim

Mixed echogenicity in a large hemangioma

Variable echogenicity (usually hypoechoic in a small HCC)

Mosaic appearance

Nodule-in-nodule

 

CT

 

간혈관종

간세포암

 

동맥기: 병변의 주변부터 구형(globular)으로 조영증강이 된다.

문맥기(portal phase)/지연기(delayed phase): 중심부로 점차 조영 증강되면서 지연기까지 계속 유지가 된다.

동맥기: 전반적이고 명확한 조영 증강

문맥기(portal phase)/지연기(delayed phase): 병변의 조영 증강이 주변 실질보다 약화되는 소위 washout 소견을 보이는 것이 특징 

조영 전

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 저음영병변

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 등음염 또는 희미한 저음영

조영초기(동맥기)

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병변 주변부부터 조영증강(Peripheral enhancement) 

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비균질하게 간실질보다 조영증강되는 고음영

문맥기

 

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 시간이 지날수록 내부까지 조영증강

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조영증강이 감소(washout)

평형기

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병변이 조영제로 조영되어 정상 간 실질과 구별 안됨

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 종양부위는 주변 간실질과 비교하여 더욱 조영감소

 

MRI

혈관종

간세포암

Early and continued enhancement

Hypointense in T1-weighted image

Hyperintense in T2-weighted image

Contrast enhancement in arterial phase

Washout in delayed phase

Enhancement of capsule

 

조직검사

영상 검사로 진단이 확실하지 않은 경우 시행

 

치료

  • 합병증을 일으키지 않으면 경과관찰
  • 크기가 크고 증상을 일으키면 치료 필요

무증상의 작은(< 5 cm) 혈관종

거대 혈관종(>10cm)

  •  1년 간격의 추적 초음파 검사가 권고
  • 전형적인 소견을 보이는 경우 추적검사가 필요 없는 경우도 있다.
  • 면밀한 추적이 필요
  • 젊은 경우: 파열, 혈전, 출혈의 위험을 없애기 위해 수술적 절제 고려
  • 점차 자라면서 증상을 유발하는 혈관종이나 첫 발견 시 15 cm가 넘는 것은 절제하는 것이 좋다. 
  • 수술 이외의 치료
    • 간동맥 색전술: 혈관종이 다발성이거나 광범위하게 간 입구(hilum)에까지 걸쳐 있는 경우 수술적 절제가 어렵게 되는데 시행 가능
    • 간이식: 절제나 색전술을 시행하기 어려울 때 선택하게 된다.
    • 간동맥 결찰술, 외부 방사선 조사: 드물지만 다른 치료가 어려울 때 시도하기도 한다.

 

 

 

간샘종(hepatic adenoma)

 

원인 및 역학

  • 최근 복부 영상 진단 기술의 발전 및 경구 피임약의 도입에 따라 간선종의 발생률은 꾸준히 증가 
  • 20-30대 가임기 여성에서 주로 발생
  • 원인: 경구 피임약(oral contraceptives), 안드로겐 사용, 당원축적병 등

① 간선종의 발생은 호르몬 치료 용량과 투약 기간에 비례한다.

     경구 피임약은 간선종의 자연 경과에도 영향을 미치는데 피임약 복용과 관련하여 발생한 간선종일수록 다발성이고 크기가 크며 출혈 위험성이 더 높다.

     피임약 중단 후 간선종의 크기가 감소하고 재투약이나 임신 중에는 간선종이 재발될 수 있다.

 

임상 증상

  • 우측 간에서 단일 종괴로 발견된다.(70-80%)
  • 장기간 피임약 사용, 당원축적병, 간선종증의 경우 다발성 종괴로 발생하기도 하며, 크기는 다양하고 복통 등의 임상 증상은 크기가 클수록 나타날 가능성이 높다.
  • 대개 심와부 혹은 우상복부 통증(30-40%)이나 무증상
  • 복부 영상 검사 중 우연히 발견되는 경우가 전형적이다.
  • 신체 검사 중 종괴(2-4%) 발견
  • 종괴 파열, 복막강 내 출혈과 연관된 치명적인 저혈압성 쇼크
  • 간선종의 2가지 임상적 중요성
    1. 악성화 위험(8-13%) 존재
    2. 출혈 위험(30%)

② 추적 영상 검사에서 크기가 증가하거나 혈청 알파태아단백이 증가할 경우 악성화를 의심해 보아야 한다.

 

진단

  • 간선종의 진단은 다양한 임상 상황, 복부 영상 검사, 외과적 절제 결과 등을 고려하여 결정된다. 

③ 조직검사간선종은 간생검 후 출혈성 경향이 있고 진단에 충분한 조직양을 확보하기 어렵기 때문에 경피적 간생검이나 미세침흡인검사는 보통 추천되지 않는다. 


  • 간선종의 진단에 가장 흔히 이용되는 복부 영상 검사 방법은 CT와 MRI이다.

 

감별진단

  • 간 내 국소 병변 중 간선종과 감별이 가장 어려운 질환은 국소결절성과증식이다. 
  • 대개 영상 검사 결과를 토대로 감별할 수 있지만, 간혹 확진 및 치료 목적으로 외과적 절제 후 감별 진단이 이루어지기도 한다.


Hepatocellular adenoma

Focal nodular hyperplasia

나이 

20-50대

모든 연령층 가능

연령

여자>>남자

여자>남자

원인

에스트로겐, 안드로겐, 당원축적질환(glycogen storage disease)

에스트로겐?

병태생리

 Estrogen-induced uncontrolled growth

Hyperplastic reaction to vascular abnormality

임상양상

합병증(출혈)가능성

30%

거의 없다.

크기 증가 가능성

존재

거의 없다.

악성화 가능성

존재(8-13%)

없다.

초음파 소견

경계가 잘 지워지고 내부에 다양한 에코를 가진 종괴

도플러: 정맥 신호 관찰 가능

국소성으로 경계가 잘 지워지는 결절

특이적인 소견은 없다

CT 소견

조영증강 전

경계가 명확한 저음영

중심 반흔과 함께 저음영 혹은 등음영

동맥기

말초 부위로부터 강한 조영증강(과혈관성)

균일한 고음영(과혈관성)

문맥기/지연기

동정맥단락으로 등음영 혹은 저음영을 보인다.

등음영 종괴와 고음영 중심 반흔

① 크기가 큰 경우 종괴 내 출혈이나 괴사를 동반하기 때문에 균일하지 않은 조영증강을 보일 수 있다.

 

치료

  • 호르몬제 투여 중단
  • 대개 절제 치료 시행
    1. 악성화 위험성(10%)
    2. 출혈 위험성
    3. 크기 증가 가능성(8~15 cm)

혈관종, 국소결절성과증식은 증상이 없으면 치료는 불필요하지만 간샘종의 경우에는 증상이 없어도 치료를 필요로 한다는 점을 구별해서 알아둡시다.

 

 

 

국소결절성과증식

 

원인 및 역학

  • 주로 여성에서 우연히 발견됨

임상 증상 

  • 대부분의 경우 무증상이므로 수술, 복부 영상 검사 혹은 부검에서 우연히 발견된다. 
  • 간선종과 달리 출혈, 괴사, 경색 등의 급성 증상도 거의 나타나지 않는다.

 

진단

  • 대개 특징적인 영상 검사 결과를 확인하고 다른 감별 진단 등을 배제함으로써 진단되며 조직 검사는 대개 불필요하다.
  • 일반적으로 복부 초음파 검사만으로는 간선종이나 악성 종양과 감별이 어렵지만 조영제 증강 초음파와 도플러 초음파가 감별 진단에 도움이 되기도 한다.
  • 진단이 불확실하면 간생검이 도움이 되기도 하지만 오진 가능성이 있기 때문에 수술적 절제만이 유일한 확진 방법이 된다. 

 

치료

  • 대개 경과 관찰
    • 자연 경과는 안정적이고 합병증이 거의 없다.
    • 시간에 따라 크기 변화도 거의 없다.
    • 악성화 가능성(-)

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 78장
  • Kim DY. Benign Vascular Hepatic Tumor. The Korean Journal of Medicine 2013;84(3):319–24.
  • Kim W. Hepatocellular Adenoma and Focal Nodular Hyperplasia. The Korean Journal of Medicine 2013;84(3):325–32.
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