총담관담석(CBD stone)

임상양상

담낭 담석 환자의 15%에서 총담관담석(CBD stone)을 동반하고 총담관담석 환자의 95%에서는 담낭 담석이 동반된다
담낭 담석과 마찬가지로 다양한 임상소견을 나타낸다.
- 총담관담석이 있으면서 무증상을 보이는 경우
- 총담관담석이 자연적으로 십이지장으로 배출되는 경우: 담석의 크기가 8 mm 이하로 작은 경우에서 많으며 대부분은 증상 없이 빠져나가는 경우가 많다.
총담관담석으로 인하여 담관이 폐쇄됨으로써 여러 가지 증상 발생

총담관담석의 임상양상

총담관담석을 진단하는 데에도 우선 복부 초음파 검사를 시행
총담관 확장을 진단하는 데에는 96%의 높은 민감도를 보이지만 총담관담석을 진단하는 데 있어서는 25～63%에 불과
검사소견
- 담낭 담석과 마찬가지로 담관 내에 후방음영을 동반한 고에코성 물질이 관찰, 담낭 담석에 비하여 에코가 떨어지고 후방 음영도 약한 편
- 비록 담석 자체는 발견을 못하더라도 담석이 있는 부위 혹은 근위부 담관의 확장되어 있는 소견도 진단의 단서를 제공하기도 한다.

총담관 및 간내담석의 진단에 매우 유용, 특히 총담관 원위부의 담석 진단율이 초음파 검사보다 훨씬 높다.
반드시 조영증강 전(pre- contrast) 및 조영증강 후(post-enhanced)의 영상이 필요
- 조영증강 전 CT: 담관담석이 간 실질보다 고음영으로 보임
- 조영증강 후 CT: 상대적으로 담관담석의 음영이 감소되어 담석이 발견되지 않는 경우가 많음

ERCP를시행할 수 없는 상황이거나 기술적으로 불가능할 때 경피경간 담도조영술(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 시행
최근에는 진단적인 목적으로는 대부분 시행하지 않고 담관염이나 간내담석 등에서 담즙 배액 등의 치료 목적을 병행하여 시행된다

조기에 진단해서 치료하는 것이 원칙(총담관담석이 증상을 일으키면 담관염이나 급성 췌장염 등 심각한 합병증을 가져올 수 있기 때문)
내시경역행성 담췌관조영술(ERCP)를 이용한 CBS stone 제거 방법: 유두부를 확장하는 방법에 따라 크게 2가지로 분류
1. 내시경 유두부 절개술(sphicterotomy)
2. 유두부 풍선 확장술(papillary balloon dilation)
치료는 크게 세 가지 임상양상으로 나누어 접근할 필요가 있다.
1. gallstone과 CBD stone이 함께 발견된 경우
2. gallstone은 진단되었으나 CBD stone의 유무가 불분명한 경우
3. gallstone이 없거나 담낭절제술 후 CBD stone만 발견된 경우

방법 (1) 보편적인 방법

담낭절제술 시행 전후에 내시경역행성 담췌관조영술을 시행하여 내시경 괄약근절개술

(endoscopic sphincterotomy)을 시행한 후 CBD stone을 제거하는 방법

가장 많이 시행되는 방법

방법 (2)

복강경 담낭절제술과 함께 복강경 총담관 탐색(laparoscopic bile duct exploration)을 동시에 진행하여 CBD stone을 함께 제거하는 방법

장점: 기술적 성공률

도 높고 입원 기간이 짧다.

단점: 적절한 전문적 기술이 있는 센터에서만 시행 가능

※ CBD stone 위험도 평가에 따른 접근

평가기준(Predictors of choledocholithiasis) : 임상적인 담관염, 고빌리루빈혈증, 총담관 직경의 확장(6 mm 이상), 간 기능 검사 이상, 나이(55세 이상) 등	Very strong	CBD stone on transabdominal US Clinical ascending cholangitis Bilirubin >4 mg/dL
	Strong	Dilated CBD on US (>6 mm with gallbladder in situ) Bilirubin 1.8-4 mg/dL
	Moderate	Abnormal liver biochemical test other than bilirubin Age older than 55 years Clinical gallstone pancreatitis
▼ 위험도 분류(Assessing a likelihood of choledocholithiasis based on clinical predictors) 크게 세 군으로 분류: 저위험군, 중간위험군, 고위험군

	기준	CBD stone존재 확률
저위험군 (low risk)	No predictors present	10% 미만	초음파 내시경 또는 자기공명 담췌관조영술과 같은 추가 검사를 시행할 필요없이 담낭절제술 시행 수술 중 담관조영술(intraoperative cholangiography)이나 복강경하 초음파는 추천되지 않는다.
중간위험군(Intermediate risk)	All other patients	10-50%	추가적인 검사 시행하여 CBD stone 존재 여부를 확인한 후 치료계획 수립: 초음파 내시경 또는 자기공명 담췌관조영술 추가검사에서 CBD stone이 없는 경우: 담낭절제술 바로 시행 추가 검사에서 CBD stone이 존재하는 경우 복강경 담낭절제술과 함께 복강경 총담관 탐색을 동시에 진행하여 CBD stone을 함께 제거 혹은 담낭절제술 전후 내시경역행성 담췌관조영술을 통하여 CBD stone 제거
고위험군 (high risk)	Presence of any very strong predictor or Presence of both strong predictors	>50%	대부분 CBD stone에 대한 치료 필요 복강경 담낭절제술과 함께 복강경 총담관 탐색을 동시에 진행하여 CBD stone을 함께 제거 혹은 담낭절제술 전후 내시경역행성 담췌관조영술을 통하여 CBD stone 제거

참고자료

대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1019-1015
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Park C-H. The Management of Common Bile Duct Stones. The Korean Journal of Gastroenterology 2018;71(5):260–3.
Lee SIJ and DK. Clinical Practice Guideline for Common Bile Duct Stones: Diagnosis and Treatment. The Korean Journal of Gastroenterology 2018;72(1):6–9.