임상양상
- 담낭 담석 환자의 15%에서 총담관담석(CBD stone)을 동반하고 총담관담석 환자의 95%에서는 담낭 담석이 동반된다
- 담낭 담석과 마찬가지로 다양한 임상소견을 나타낸다.
- 총담관담석이 있으면서 무증상을 보이는 경우
- 총담관담석이 자연적으로 십이지장으로 배출되는 경우: 담석의 크기가 8 mm 이하로 작은 경우에서 많으며 대부분은 증상 없이 빠져나가는 경우가 많다.
- 총담관담석으로 인하여 담관이 폐쇄됨으로써 여러 가지 증상 발생
총담관담석의 임상양상
진단
복부 초음파
- 총담관담석을 진단하는 데에도 우선 복부 초음파 검사를 시행
- 총담관 확장을 진단하는 데에는 96%의 높은 민감도를 보이지만 총담관담석을 진단하는 데 있어서는 25~63%에 불과
- 검사소견
- 담낭 담석과 마찬가지로 담관 내에 후방음영을 동반한 고에코성 물질이 관찰, 담낭 담석에 비하여 에코가 떨어지고 후방 음영도 약한 편
- 비록 담석 자체는 발견을 못하더라도 담석이 있는 부위 혹은 근위부 담관의 확장되어 있는 소견도 진단의 단서를 제공하기도 한다.
복부 CT
- 총담관 및 간내담석의 진단에 매우 유용, 특히 총담관 원위부의 담석 진단율이 초음파 검사보다 훨씬 높다.
- 반드시 조영증강 전(pre- contrast) 및 조영증강 후(post-enhanced)의 영상이 필요
- 조영증강 전 CT: 담관담석이 간 실질보다 고음영으로 보임
- 조영증강 후 CT: 상대적으로 담관담석의 음영이 감소되어 담석이 발견되지 않는 경우가 많음
MRI & MRCP
- 소견: 담관담석은 MRCP에서 고 신호강도를 나타내는 담관의 내부에 저 신호강도의 결손으로 나타난다.
- MRCP: 민감도 85~100%, 특이도 90~99%, 정확도 89~97% ☞ ERCP와 거의 동등한 정도의 정확도
내시경 초음파 검사(endoscopic ultrasonography, EUS)
- 민감도: 94~98%, 특이도: 97% ☞ ERCP와 거의 동등한 정확도를 보이는 매우 우수한 검사
- 장점: 담관담석 확진가능, 담석을 제거하는 치료 시술 가능
- 단점: 합병증의 위험성이 있는 침습적인 진단 방법, 비용이 비쌈, 장비를 구비하고 있는 경우가 많지 않다.
ERCP
- 총담관담석을 진단하는 데 표준적인 검사이다.
- 민감도/특이도: 95% 이상
경피경간 담도조영술(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)
- ERCP를시행할 수 없는 상황이거나 기술적으로 불가능할 때 경피경간 담도조영술(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 시행
- 최근에는 진단적인 목적으로는 대부분 시행하지 않고 담관염이나 간내담석 등에서 담즙 배액 등의 치료 목적을 병행하여 시행된다
치료
치료 전략
- 조기에 진단해서 치료하는 것이 원칙(총담관담석이 증상을 일으키면 담관염이나 급성 췌장염 등 심각한 합병증을 가져올 수 있기 때문)
- 내시경역행성 담췌관조영술(ERCP)를 이용한 CBS stone 제거 방법: 유두부를 확장하는 방법에 따라 크게 2가지로 분류
- 내시경 유두부 절개술(sphicterotomy)
- 유두부 풍선 확장술(papillary balloon dilation)
- 치료는 크게 세 가지 임상양상으로 나누어 접근할 필요가 있다.
- gallstone과 CBD stone이 함께 발견된 경우
- gallstone은 진단되었으나 CBD stone의 유무가 불분명한 경우
- gallstone이 없거나 담낭절제술 후 CBD stone만 발견된 경우
gallstone과 CBD stone이 동시에 진단된 경우
방법 (1) 보편적인 방법 | 담낭절제술 시행 전후에 내시경역행성 담췌관조영술을 시행하여 내시경 괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy)을 시행한 후 CBD stone을 제거하는 방법 | 가장 많이 시행되는 방법 |
방법 (2) | 복강경 담낭절제술과 함께 복강경 총담관 탐색(laparoscopic bile duct exploration)을 동시에 진행하여 CBD stone을 함께 제거하는 방법 | 장점: 기술적 성공률 도 높고 입원 기간이 짧다. 단점: 적절한 전문적 기술이 있는 센터에서만 시행 가능 |
담낭담석은 진단되었으나 CBD stone의 유무가 불분명한 경우
※ CBD stone 위험도 평가에 따른 접근
평가기준(Predictors of choledocholithiasis) : 임상적인 담관염, 고빌리루빈혈증, 총담관 직경의 확장(6 mm 이상), 간 기능 검사 이상, 나이(55세 이상) 등 | Very strong | CBD stone on transabdominal US Clinical ascending cholangitis Bilirubin >4 mg/dL |
Strong | Dilated CBD on US (>6 mm with gallbladder in situ) Bilirubin 1.8-4 mg/dL | |
Moderate | Abnormal liver biochemical test other than bilirubin Age older than 55 years Clinical gallstone pancreatitis | |
▼ 위험도 분류(Assessing a likelihood of choledocholithiasis based on clinical predictors) 크게 세 군으로 분류: 저위험군, 중간위험군, 고위험군 |
| 기준 | CBD stone존재 확률 |
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저위험군 (low risk) | No predictors present | 10% 미만 |
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중간위험군(Intermediate risk) | All other patients | 10-50% |
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고위험군 (high risk) |
| >50% |
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참고자료
- 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1019-1015
- Kim YS et al. Clinical Practice Guidelines for Common bile duct stones: The evaluation of CBD stones. The Korean Journal of Pancreas and biliary tract. 2013;18(4):6-12
- Kim DU et al. Clinical Practice Guidelines for Common bile duct stones: The endoscopic management of CBD stones. The Korean Journal of Pancreas and biliary tract. 2013;18(4):13-20
- Park C-H. The Management of Common Bile Duct Stones. The Korean Journal of Gastroenterology 2018;71(5):260–3.
- Lee SIJ and DK. Clinical Practice Guideline for Common Bile Duct Stones: Diagnosis and Treatment. The Korean Journal of Gastroenterology 2018;72(1):6–9.