담낭염: 진단


목차

병력 청취, 임상 증상, 신체 검사, 말초백혈구 증가, CRP 증가, 간기능 이상, 영상 소견을 종합하여 진단합니다. 

혈액배양과, 채취 가능하다면 담즙배양을 권장합니다.

영상검사로 초음파, CT, 간담도 주사검사를 권장합니다.

 

 

 

담낭염의 임상양상

  • 결석으로 인해 담낭관 폐쇄가 발생하고 이로 인한 합병증으로 나타나는 경우가 대부분이다.
  • 발열
  • 복통

초기

  • 상복부 통증(epigastric pain)
  • 소화불량의 양상을 보인다.
  • 종종 점점 악화되는 biliary pain의 attack으로서 시작한다. 
  • 환자의 60-70%는 저절로 호전된 이전의 attack 경험을 보고한다. 

 

▼ 담낭 염증이 담낭 주위 복막으로 파급되는 경우

진행

  • RUQ/epigastric pian, 심한 통증이 있고, 등으로 방사되기도 한다. 
  • 병이 진행됨에 따라 급성 담낭염의 통증은 RUQ로 점점 퍼지게 되고 interscapular area, right scapula, shoulder로 방사되기도 한다. 

급성충수염에서 살펴봤듯이 복통의 경우 내장통증(visceral pain)에서 시작하고 염증이 진행되고 복막쪽으로 파급되면 체성통증(somatic pain)의 양상을 보입니다. 진동이나 깊은 호흡으로 통증이 증가되는 것 같은 peritoneal sign이 분명할 때도 있습니다. 

환자는 식욕이 감퇴되고 종종 구역질을 동반합니다. 

 

  • 황달: 초기에 황달은 드물다. 부종성 염증 변화가 bile duct와 주변 LNs에 있을 때는 발생할 수도 있다. 

 

 

 

진단적 검사

 

신체검사

  • Murphy's sign(특징적) ☞ 급성 담낭염에서 특징적인 소견 
    • 검사자가 환자의 우상복부에 손을 대고 환자에게 깊은 들숨을 쉬게 하면 통증이 심해지거나 통증으로 인해 호흡을 중단하게 되는 것을 의미
    • 민감도 50-70%, 특이도 79-96% 

 

검사실 검사

  • 혈액검사
    • 말초혈 백혈구 증가(leukocytosis), CRP 증가
    • 빌리루빈치가 4 mg/dL 이상 상승하는 경우도 있으나 뚜렷한 황달은 대부분 흔하지 않다. 
  • 괴저성 또는 기종성 담낭염같은 합병증이 발생하는 경우에는 장기 부전으로 인한 증후가 나타난다. 
  • 미생물학적 검사(혈액배양, 담즙배양): 혈액배양, 채취 가능하다면 담즙배양 시행

acute cholecystitis의 triad로 1) RUQ pain 2) fever 3) leukocytosis를 들 수 있습니다. acute cholangitis와는 다르게 jaundice는 대개 나타나지 않는데요. 담낭에 국한된 염증상태로 bile duct(담즙의 흐름에 영향을 주거나) 혹은 간세포에 영향을 미치지는 않기 때문입니다.

 

영상검사

  • 초음파, CT, 간담도 주사검사를 권장한다.

 

초음파 검사

  • 1차적으로 시행하는 영상검사
  • 소견:담낭벽 비후( ≥5 mm), 담낭주위 체액 저류, 초음파적 담낭 확장( >7 cm), 검사 시행시의 Murphy’s sign이 급성 담낭염에서 나타난다.

 

CT

  • 담낭벽 비후, 담낭 주위 체액 저류, 담낭 확장 소견

 

간담도 주사검사(간쓸개관 99mTc-DISIDA scan)

  • iminodiacetic acid의 technetium-labeled analogue를 정주한 후 60분내 담낭이 조영되지 않으면 담낭관 폐쇄 의심
  • 민감도 80-90%
  • 간의 대사능력과 담도계 폐쇄 여부, 담낭 기능 확인

 

 

진단 기준 및 중증도 분류

2018년 개정발표된 도쿄 가이드라인(Tokyo guidelines)(TG18)에서는 2013년 가이드라인(TG13)의 진단기준과 중증도 분류에 변화를 주지 않고 그대로 채택하였다. 

 

도쿄 가이드라인(Tokyo guidelines)에 따른 급성 담낭염의 진단기준(TG18/TG13)

A. 염증의 국소 징후

    1. Murphy’s sign
    2. 우상복부 통증 또는 압통

B. 염증의 전신적 징후

    1. 발열
    2. CRP 상승
    3. 백혈구 수 이상

C. 영상검사소견

    • 급성 담낭염에 특징적인 영상 소견

확정적 진단(definite diagnosis)

  • A 항목 1개 이상 + B 항목 중 1개 이상
  • 임상적으로 급성 담낭염이 의심되는 상황에서 C 항목 소견이 있는 경우 확진 가능 


도쿄 가이드라인(Tokyo guidelines)에 따른 급성담낭염의 중증도 등급 분류(TG18/TG13)

중증도 등급

소견

Severe (grade 3)

  • 다음과 같은 소견이 1개 이상 존재한다.
    1. 심혈관계 기능이상(cardiovascular dysfunction): dopamine ≥5 μg/kg/min 투여 또는 용량에 상관 없이 dobutamine 투여를 필요로 하는 저혈압
    2. 신경계기능이상(neurologic dysfunction): 의식수준 저하
    3. 호흡계기능이상(respiratory dysfunction): PaO2/FiO2<300
    4. 신장기능이상(renal dysfunction): oliguria, Scr >2.0 mg/dL
    5. 간기능이상(hepatic dysfunction): Prothrombin time (INR) >1.5
    6. 혈액기능이상(hematologic dysfunction): 혈소판수 <100,000/mm3

Moderate (grade 2)

  • 다음과 같은 소견이 1개 이상 존재한다.
    1. 백혈구 수 증가: > 18,000/mm3
    2. 우상복부에 압통을 동반한 덩어리가 촉진된다.
    3. 증상지속시간 > 72hr
    4. 현저한 국소염증 존재: 담도성 복막염, 담낭주위 농양, 간농양, 괴저담낭염(gangrenous cholecystitis)
    5. 기종성담낭염(emphysematous cholecystitis)

Mild (grade 1)

  • 중등도 혹은 중증 기준을 만족시키지 않는다.
  • 담낭의 염증이 경미, 장기 기능이상(organ dysfunction)이 없다.

① 급성 담낭염에서 복강경 수술은 증상발생 96시간 내에 시행되어야 한다.


참고자료

  • The Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society for Chemotherapy, The Korean Society of Clinical Microbiology. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Infections. Infection and Chemotherapy 2010;42(6):323.
  •  Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19(5):578–85.
  • Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:35-46
  • Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:41-54.
PC
화면