담관염(Cholangitis): 치료

치료원칙 항생제 담도배액술(Biliary drainage, bile pus drainage): decompression 우선 추천치료 대체치료 원인에 따른 치료

치료원칙

담도폐쇄, 세균감염이 핵심적인 2가지 별병 원인이므로 치료도 이 2가지 문제를 해결하는데 초점을 맞추게 된다. 치료는 크게 항생제 투여, 담도배액술, 원인에 따른 치료(담도폐쇄를 초래한 원인 제거)로 구성된다.
원칙적으로 담도배액술의 시행을 전제로 하고 금식을 한 후 충분한 양의 수액, 전해질의 보충, 항균제 투여를 실시한다.
응급 상황에 대한 준비와 호흡기와 순환기 동태를 감시하면서 전신 상태를 잘 관리하는 것이 중요하다.

	주요 병인 (1) 담도폐쇄/담도내압 상승				주요 병인 (2) 담관 감염
원인	담도 내압 상승	←	담도폐쇄		주요 병인 (2) 담관 감염
	▼		▼		▼
치료	담도 내압을 내리기 위한 담도배액술: decompression 우선 내시경 담도배액술: ENBD, ERBD 경피적 담도배액술: PTBD	+	담도폐쇄를 초래한 근본적인 원인 제거 CBD stone(m/c) 내시경적 치료: endoscopic sphincterotomy(EST) with ERCP & stone removal + laparoscopic cholecystectomy (TOC) 수술적 치료 tumor인 경우 가능하면 수술(Whipple's op.)	+	세균감염을 타겟으로 한 항생제 투여 주요 원인균인 E. coli, Klebsiella 등에 효과적인 항생제 투여

급성 담관염의 치료흐름도

항생제

"담도감염의 항생제 치료" 참고

담도배액술(Biliary drainage, bile pus drainage): decompression 우선

내시경 담도배액술: ERBD(endoscopic retrograde biliary drainage), ENBD(endoscopic nasobiliary drainage)
경피적 담도배액술(내시경 담도배액술을 시행할 수 없는 경우): PTBD(percutaneous transhepatic biliary drainage)

대체치료

원인에 따른 치료

담석과 같이 폐색의 원인이 되는 병변을 제거
1. 내시경을 이용한 치료 : endoscopic sphincterotomy(EST) with ERCP & stone removal + laparoscopic cholecystectomy (TOC)
2. 수술적 치료: ERCP 실패시/ stone size, 개수↑
  1. LCBDE(laparoscopic CBD exploration) + LC(laparoscopic cholecystectomy) + T-tube drainage(수술 후 잔류 stone 제거)
  2. LCBDE 실패시: open CBD exploration + LC + T-tube drainage

※ 처음에 PTBD로 배액 시 형성된 경피통로로 담도내시경을 통해 제거하기도 함

Q&A

질문

담관염의 decompression에 대한 질문입니다. 담관염 risk 나눈 것처럼 39도 75세 이상 bilirubin 5 이상 기준들 중 2개 이상 해당되면 중등도라 바로 decompression하는데, 내시경적 배액술과 PTBD 중 어느 것이 선호되는지 궁금합니다ㅠ

Cholangitis 때 내시경적 배액을 하는지 PTBD를 하는지에 대한 부분에서 PTBD를 정답으로 하는 경우가 많았던 것 같습니다. 다른 참고서에는 내시경적 배액술이 선호되고 못할 경우에 PTBD를 한다고 나와있습니다. vital 흔들리거나 빌리루빈 높으면 PTBD가 유용하다고 듣기도 했는데, 정확하게 설명된 부분이 없네요.

답변

역행췌담관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 이용한 내시경팽대부조임근절개술(endoscopicsphincterotomy, EST)이 선호되는 치료법입니다. 경피보다는 내시경이 덜 침습적이기도 하고 cholestasis, cholangitis를 초래한 결석을 제거하기도 보다 용이하기 때문입니다.

그렇다면 어느 경우에 ERCP보다는 PTBD가 선호될까요?

쉽게 말해 내시경을 시행하기 어려운 상황이라고 보시면 됩니다

위절제술이나 큰 팽대부 주위게실(periampullary diverticulum) 등 해부학적 변화로 인해 췌담관으로 접근이 어려운 경우
환자의 상태가 불량한 경우 또는 환자가 거부하는 경우 등

레퍼런스

Kim DY, Kwon C-I, Jeon GS, et al. A Case of Percutaneous Transhepatic Gallbladder Papillary Balloon Dilatation. The Korean Journal of Medicine 2014;86(2):208–12.

Q&A

질문

담낭염과 담관염 치료에 대해 궁금한 부분 있어 여쭤보겠습니다.

담낭염에서 농양, 천공, 기종 등이 있으면 응급 담낭절제술을 하라던데, 상태가 진짜 severe하면 즉 중등도를 넘어서 중증이 되면 무조건 PTGBD 즉 cholecystostomy&tube drainage 하고 상태가 괜찮아지면 나중에 지연수술을 하나요?

답변

2018 Tokyo Guidelines을 기준으로 답변드리겠습니다.

급성 담낭염
담낭염에서 severe하더라도 No negative predictive factors 그리고 favorable organ system failure이면서 경우에는 환자가 good performance status이고 병원이 advanced center(intensive care and advanced laparoscopic techniques are available)인 경우에는 early LC도 가능함을 제시하고 있습니다.
급성 담관염
2018 Tokyo guideline에서 Grade III (중증) 환자는 최초 치료와 더불어 응급 담도 배액을 실시한다. 시설이 갖추어지지 않았거나 숙련된 의료진이 없을 경우 이송을 고려한다고 제시하고 있습니다.

급성 담관염의 치료 묶음

Grade I (경증) 환자가 최초 치료에 24시간 이내 반응이 없을 경우, 담도 배액을 즉시 실시한다.
Grade II (중등도) 환자는 최초 치료와 더불어 담도 배액을 조속히 실시한다. 시설이 갖추어지지 않았거나 숙련된 의료진이 없을 경우 이송을 고려한다.
Grade III (중증) 환자는 최초 치료와 더불어 응급 담도 배액을 실시한다. 시설이 갖추어지지 않았거나 숙련된 의료진이 없을 경우 이송을 고려한다.
Grade III (중증) 환자에게는 장기 부전에 대한 지지 요법(기계 환기, 승압제, 항생제 사용 등)을 즉시 실시한다.
Grade II (중등도) 및 Grade III (중증) 환자에게 혈액, 또는 담즙, 또는 둘 다에서 배양 검사를 실시한다.
질환의 급성기가 지나면 급성 담도염에 대한 원인 치료를 내시경이나 경피적 방법 혹은 수술을 통해 실시한다. 담낭 결석에 대한 담낭 제거술은 급성 담도염이 호전된 후에 실시하여야 한다.

참고자료

Miura F, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):47–54.
Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:31-40.