급성 췌장염(Acute pancreatitis): 진단

목차
진단 기준 증상 및 징후 급성 복통/압통: 가장 중요! P: Palliative/Provocative factors Q : Quality R : Radiation/Region S : Severity T : Temporal factors 기타 증상/징후 진단적 검사 검사실 검사 Serum amylase 상승 Serum lipase 상승 기타 췌장효소 기타 검사소견 영상 검사 가슴 X선/복부 X선 복부 초음파 복부 CT 복부 MRI ERCP 원인에 대한 평가 감별 진단 중등도 평가 The APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) The Ranson score Glasgow severity scoring system(Imrie criteria) CT severity index The Atlanta criteria BISAP

진단 기준

  • atlanta classification and definitions이 대표적으로 사용되고 있다.(2013 recent update)
  • 아래 세 가지 중에 2가지 이상이면서 다른 췌장질환이나 급성복통을 일으키는 질환이 감별된다면 급성췌장염으로 진단할 수 있다.
  1. 상복부의 급성복통과 압통
  2. 혈액췌장효소수치의 상승(아밀라아제 그리고/또는 리파아제 ≥ 정상상한치의 3배)
  3. 복부초음파, 복부 CT, 혹은 복부 MRI에서 급성췌장염의 소견
    • amylase 혹은 lipase가 정상상한의 3배 미만 상승시에도 급성 췌장염의 진단이 가능함을 주목!(즉 ①+③의 조합 가능)

 

급성췌장염의 정의(2012 Atlanta Classification of Acute Pancreatitis)

Diagnosis of acute pancreatitis (2 of the following)

  1. 급성 복통(acute onset of a persistent, severe, epigastric pain often radiating to the back)
  2. 혈액췌장효소수치의 상승(아밀라아제 그리고/또는 리파아제 ≥ 정상상한치의 3배)
  3. 복부초음파, 복부 CT, 혹은 복부 MRI에서 급성췌장염의 소견

 

중증도에 따른 분류

  • 경증 급성췌장염(Mild acute pancreatitis): No organ failure, local or systemic complications
  • 중증도 급성췌장염(Moderately severe acute pancreatitis): Organ failure that resolves within 48 h and/or Local or systemic complications without persistent organ failure 
  • 중증 급성췌장염(Severe acute pancreatitis): Persistent organ failure > 48 h


간질부종 급성췌장염(Interstitial edematous acute pancreatitis)

  • Acute inflammation of the pancreatic parenchyma and peri-pancreatic tissues, but without recognizable tissue necrosis


괴사 급성췌장염(Necrotizing acute pancreatitis)

  • Inflammation associated with pancreatic parenchymal necrosis and/or peripancreatic necrosis


기관부전/전신합병증을 동반한 급성췌장염(Organ failure and systemic complications of acute pancreatitis)

  • Respiratory:PaO2/FiO2 ≤ 300
  • Cardiovascular:systolic blood pressure < 90 mm Hg (off inotropic support), not fluid responsive, or pH < 7.3
  • Renal:serum creatinine ≥ 170mmol/L


국소 합병증을 동반한 급성췌장염(Local complications of acute pancreatitis)

  • Acute peripancreatic fluid collections
  • Pancreatic pseudocysts
  • Acute necrotic collections
  • Walled-off pancreatic necrosis


 

 

증상 및 징후

 

급성 복통/압통: 가장 중요!

  • 급성췌장염을 의심하는 데 있어 가장 중요한 임상증상과 징후는 급성췌장염에 부합되는 상복부의 급성통증과 압통이다.

 

P: Palliative/Provocative factors

  • 누우면 심해지고 앉거나 몸을 앞으로 구부리면 완화된다.

 

Q : Quality

  • 지속적인 통증

 

R : Radiation/Region

  • 통증: 상복부(m/c), 전반적인 복통
  • 방사부위: 등으로 방사
  • 압통: 전반적인 압통(m/c), 상복부/우상복부 압통

 

S : Severity

  • 시작과 동시에 30분 안에 빠르게 최고조로 이르게 되어 참기 어려울 정도의 통증

 

T : Temporal factors

  • 호전 없이 24시간 이상 지속된다.

 

기타 증상/징후

  • 구역/구토, 복부 팽만, 장음 감소 또는 소실
  • 발열, 빈맥, 저혈압, 쇼크
    • 후복막강에 많은 exudate가 고이면서 hypovolemia가 생기기 때문
    • 여러 소화 효소와 cytokine이 전신적인 작용을 일으키기 때문
  • 자반:심한 괴사성 췌장염에서 복강 내 출혈로 인해 생성되며 나쁜 예후를 의미
    1. Grey-Turner's sign:옆구리의 청색, 홍색, 보라색 변화
    2. Cullen’s sign: 배꼽 주위 청색 변화. 적색부분은 염증을 의미하고, 푸르스름한 착색은 복강 내 출혈을 의미
      • Grey Turner’s sign
        이미지
      • Cullen’s sign
        이미지

 

 

 

진단적 검사

 

검사실 검사

  • Amylase & lipase
    • 췌장의 acinar cells에서 분비
    • 가장 흔히 사용되는 실험실 표지자
    • 혈청 아밀라아제가 많이 사용되고 있지만, 혈청 리파아제검사가 더 급성췌장염의 진단에 유용하다.(민감도는 비슷, 특이도는 더 우월)

 

Serum amylase 상승

  • 통증 발생 후 12시간 이내 참고치의 3배 이상 상승하며, 2~3일 뒤 정상화된다.
  • 상승 정도는 중증도와 무관
  • 1주 이상 계속 상승하면 합병증이나 다른 질환을 고려할 것 → 광범위한 괴사, 췌관의 불완전 폐색, pseudocyst, ascites
  • 급성 췌장염 외에 serum amylase가 상승하는 경우도 있다.(위양성)

췌장질환 

췌장외질환 

그외 복부질환 

  1. 췌장염 
    1. 급성 
    2. 만성: 췌관폐쇄 
  2. 췌장염의 합병증 
    1. 췌가성낭 
    2. 췌장성복수 
    3. 췌장농앙 
    4. 췌장괴사 
  3. 췌장외상 
  4. 췌장암

 

 

  1. 신부전증 
  2. 타액선질환 
    1. 유행성이하선염 
    2. 결석 
    3. 방사선 조사후 타액선염 
    4. 악안면수술 
  3. ‘종앙”고아밀라제혈증 
    1. 폐암 
    2. 식도암 
    3. 유방암, 난소암 
  4. 거대아밀라제혈증 
  5. 화상 
  6. 당뇨병성케토산증 
  7. 신장이식 
  8. 임신 
  9. 뇌좌상 
  10. 약물: 모르핀 
  1. 담도계 질환: 담낭염, 담관석 
  2. 복강내질환 
    1. 천공성 또는 관통성 소화성 궤앙 
    2. 장폐쇄 또는 경색 
    3. 자궁외 임신파열 
    4. 복막염 
    5. 대동맥류 
    6. 만성간질환 
    7. 수술 후 고아밀라제혈증 
  • 급성 췌장염이지만 serum amylase는 정상일 수 있다. (위음성)
    • 병원에 늦게 오거나 검체를 늦게 채취한 경우
    • 만성췌장염의 급성 악화기
    • 고중성지방혈증 (lipase도 낮다)

 

Serum lipase 상승

  • 대개 serum amylase 농도와 비례하여 상승하나 췌장에 더 특이적이다.
  • amylase보다 늦게 상승을 시작하지만 더 오래 지속되어 발생 3~5일 후 진단에 유용하다.

 

기타 췌장효소

  • 아밀라아제 isoenzyme
  • phospholipase A2
  • elastase1
  • anionic trypsinogen(trysinogen-2) 

 

기타 검사소견

  • Trypsin 상승 (췌장에 특이적이고 상승 정도는 췌장의 염증 정도에 비례한다.)
  • 백혈구 증가증
  • 고혈당: 췌장 파괴에 의해 insulin↓, glucagon↑
  • 저칼슘혈증
  • 고빌리루빈혈증, AST/ALT↑, ALP↑
  • 고중성지방혈증
  • 저알부민혈증, 저산소증, BUN↑, LD↑

 

영상 검사

  • 췌장 효소 검사의 민감도나 특이도가 급성 췌장염을 진단하는데 많은 도움을 주지만 확진하는 검사가 아니므로 수치가 많이 상승하지 않는 경우는 진단하는데 어려움이 있을 수 있다. 
  • 이럴 때 영상 검사, 특히 복부 CT (Computed tomography)가 진단을 확진하는데 도움을 준다. 

 

가슴 X선/복부 X선

  1. Colon cut-off sign: 췌장의 염증 부위에서 transverse colon의 음영이 끊어짐.
  2. 담석
  3. Sentinel loop sign: 국소적인 ileus 때문에 나타남. (주로 LUQ)

 

복부 초음파

  • 급성 췌장염의 진단보다는 담낭 담석, 총담관 담석에 의한 총담관 확장 확인
  • 급성 췌장염 소견: 췌장 비대, 췌장 주변의 염증 변화, 복수

 

복부 CT

  • 복부 CT는 급성 췌장염을 확진 하는데 있어 가장 유용한 검사
  • 유용성: ① 급성 췌장염의 확진, ② 다른 복부 질환과의 감별, ③ 중증도/예후 평가, ④ 합병증 확인
  • 급성 췌장염 소견: 췌장 비대, 췌장 실질의 불균질(heterogeneity), 췌장 주변의 stranding, 췌장 주변의 액체 저류 
  • 괴사 소견: low attenuation을 보이며 감염, 사망의 중요한 예측 인자
    이미지
    췌장이 부어서 커진 것을 볼 수 있다.
    이미지
    저음영의 췌장 괴사를 볼 수 있다.

 

복부 MRI

  • CT만큼 정확한 검사, 합병증/췌장 괴사/중등도 평가
  • 특히 담석성 췌장염이나 출혈성 췌장 괴사 진단에는 복부 CT보다 우월
  • MRCP: 담췌관의 해부학 구조 파악, 작은 담관 담석 확인

 

ERCP

  • 시술과 관련된 합병증으로 인해 급성 췌장염의 진단을 목적으로 시행하지 않는다
  • 담석성 췌장염에 한해서 내시경 치료 시행 고려

 

 

 

원인에 대한 평가

  • 급성췌장염으로 진단되면 앞으로 치료계획의 수립과 재발방지를 위해 가능한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여야 한다.
  • 일차적으로 환자의 과거력과 가족력을 확인하고 간기능검사, 칼슘, 중성지방 등의 혈액검사와 복부초음파검사를 시행하여야 한다. 

 

 

 

감별 진단

  1. Perforated hollow viscus (특히 peptic ulcer)
  2. Acute cholecystitis, biliary colic
  3. 급성 장 폐색, 장간막 혈관 폐쇄
  4. Renal colic
  5. Myocardial infarction, aortic dissection
  6. 폐렴, DKA, connective tissue disorder

 

 

 

중등도 평가

  • 중증도를 평가하는 것이 중요하며, 여러 clinical scoring system이 개발되어 있다.

The APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

  • Knaus et al(Crit Care Med, 1981) www.globalrph.com/apacheii.htm 자동 계산 가능

 

The Ranson score

  • Ranson JH(Am J Gastroenterol, 1982)

 

Glasgow severity scoring system(Imrie criteria)

  • Blamey et al(Gut, 1984)

 

CT severity index

  • Balthazar et al(Radiology, 1990)

 

The Atlanta criteria

  • Bradley EL(Arch Surg, 1993)

 

BISAP

  • Wu BU et al(Gut, 2008)

 

  • 중증도 평가를 위해서는
    1. 임상 증상, 징후 및 임상 검사를 통한 중증도 평가: 중증도 판정 기준 활용(APACHE II scoring system, Ranson’s criteria, Glasgow severity scoring system)
    2. 영상검사를 통한 중증도 평가: 조영증강 복부 CT 시행(장기부전, 패혈증 및 임상 양상이 악화되는 경우 경과 관찰을 위해 추가 시행 고려). CT severity index 활용

 

Ranson’s criteria (non-gallstone pancreatitis) Glasgow system

입원 당시

  1. 나이 > 55세
  2. WBC > 16,000/mm3
  3. 혈당 > 200 mg/100 mL
  4. Serum LDH > 350 IU/L
  5. Serum AST > 250 U/100mL

 

입원 후 48시간 동안

  1. Hematocrit fall > 10%
  2. Fluid sequestration > 6L
  3. Ca2+ < 8.0 mg/100mL
  4. PaO2 <55 mmHg
  5. Base deficit > 4 mg/dL
  6. BUN elevation > 5 mg/100 mL


11개 항목 중 3가지 이상 관찰되는 경우 중증췌장염 


Glasgow severity scoring system for acute Pancreatitis

  1. 나이>55세
  2. WBC > 15,000/mm3
  3. 혈당 > 180 mg/dL
  4. LDH > 600 IU/L
  5. AST > 200 IU/L
  6. BUN> 45 mg/dL
  7. Albumin < 3.2g/dL
  8. Ca2+ < 8 mg/dL
  9. PaO2 < 60mmHg

급성 췌장염의 예후를 보기 위해서 많은 지표들이 개발되어 대충 어떠한 항목이 있는지 정도는 아는 게 중요하다. 일단 고령이거나 비만 또는 기저질환이 있는 경우 예후가 좋지 않을 것으로 예측할 수 있다. 또한 vital sign이 떨어지거나 장기 부전이 동반되면 위험할 것이다. Hemoconcentration의 경우 혈장이 그만큼 3rd space로 빠져나갔다는 것이므로 이 또한 위험한 sign이 된다.

 

참고자료

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  • Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108(9):1400–1415; 1416.
  • Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can J Surg 2016;59(2):128–40.
  • Koh DH et al. Clinical Practice Guidelines for Acute Pancreatitis: The Diagnosis of Acute Pancreatitis. The Korean Journal of Pancreas and biliary tract. 2013;18(2):24-30
  • 이홍식. 급성췌장염의 진단과 중증도 예측인자. 대한소화기학회지 2005;46:333–8. 
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  • Stevens T, Parsi MA, Walsh RM. Acute pancreatitis: problems in adherence to guidelines. Cleve Clin J Med 2009;76(12):697–704.
  • LEE SH et al. Clinical Practice Guideline for Acute Pancreatitis: The Assessment of the Severity of Acute Pancreatitis. The Korean Journal of Pancreas and biliary tract. 2013;18(2):14-23
 
 
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