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내벽괴사WON (walled-off necrosis)①
①내벽 췌장액체저류(walled-off pancreatic fluid collection): 췌장 가성낭종과 내벽괴사를 함께 일컫는 용어, 주로 배액술의 대상이 되는 경우
| 췌장 가성낭종은 급성 췌장염만큼이나 자주 출제되는 파트이다. 치료 여부의 판단이 중요한 질환으로 낭종의 벽이 굉장히 약하여 함부로 손을 댔다가는 잘못될 수 있다. 따라서 성숙할 때까지 혹은 위급해질 때까지 기다리는 것이 원칙이다. |
얇은 벽으로 둘러싸인 저음영의 낭종을 볼 수 있다.
가성낭종의 소견이다.
과거 | → | 현재 |
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용어가 혼동되는 수가 있습니다. 내배액술, 외배액술 이렇게 언급되는 경우가 있습니다.
해리슨 20판이나 대한췌담도학회에서 발표한 국내가이드라인에서는 내배액술, 외배액술이라는 용어는 사용하지 않고, 수술적 배액술, 내시경적 배액술, 경피적배액술로 치료옵션을 제시하고 있습니다. 내배액술은 수술적 배액술에, 외배액술은 경피적 배액술에 상응하는 개념이라고 생각하면 될 듯 합니다.
각 치료법의 선택은 낭종의 위치, 낭종과 췌관의 연결 유무, 낭종과 위장관과 해부학적 위치 관계, 병원의 시설에 따라서 결정될 수 있습니다.
Q&A
질문 가성낭종의 intervention 적응증과 수술 적응증에 대한 질문입니다.
가성낭종의 적응증에 증상이 있는 경우(복통이 있는 경우)가 있는데요. 소화불량 증상은 '증상'에 해당하지 않는지와 증상이 어떤 증상을 말하는 건지 궁금합니다.
답변 pancreatic pseudocyst의 배액술 적응증으로 symptomatic pseudocyst가 제시되고 있는데요. "symptomatic"이 무얼 의미하는지는 논문이나 가이드라인마다 약간씩 차이가 있네요. "과거에는 가성낭종의 크기가 6주 이상 지속되거나 가성낭종의 크기가 6 cm 이상이면 자발적 소실 확률이 적으므로 배액의 적응증으로 인식되어 왔다. 최근 장기간 가성 낭종의 추적 관찰한연구에서 86%에서 자발적 소실이 있었고 합병증 발생율은 3-9%이므로 장기간 관찰이 안전하고 효과적이었다. 또한 낭종의 크기가 가성낭종의 합병증 발생에 중대한 영향을 주지 않는다고 보고하였다. 따라서 내시경적 배액술이 필요한 적응증은 가성낭종으로 인해 복통이 발생하는 경우, 가성낭종의 크기가 점점 커질 때, 감염성 가성낭종, 가성낭종 내 출혈, 가성낭종에 의한 장이나 총담관의 폐쇄가 있는 경우이다. (Kim TH et al. The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 18(2):31–41. → 국내 췌담도학회 가이드라인)
단순히 소화불량 정도는 아닌 것 같구요. pseudocyst 압박에 의한 상당한 정도의 복통을 동반한 경우를 의미하는게 아닐까 싶습니다. 물론 논문에 따라 early satiety나 vomiting과 같은 증상을 symptomatic pseudocyst에 언급하는 경우도 있습니다. (Upchurch E. Br J Hosp Med 2014;75(12):698–702.) intervention 적응증
symptomatic pseudocyst는 소화불량 정도보다는 좀 더 심한 복통을 동반하는 경우라고 정리해두시는 게 좋을 것 같습니다.
질문자 답변 감사합니다!!! 크게 심한 복통, 급속한 크기 변화, 합병증 3가지로 정리해서 외워야겠네요!
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Q&A
질문 경피적 배액술에 대한 질문입니다. 내시경적 배액술이 타참고서에는 TOC라고 나와있는데 sabiston 19판 1525쪽에는 거짓낭 감염에 의한 sepsis때만 경피적 배액술을 하는 것으로 서술되어 있습니다. 친구가 말하길 6주 기준으로 벽이 아직 성숙을 안 해서 6주 전이면 경피적 배액을 하고 6주 초과면 내시경적 배액을 한다는 의견도 있고요. 좀 제대로 딱 정리가 안 되는 것 같아서 질문드려요. 경피적 배액술은 sabiston 19판처럼 sepsis 이외 거의 안 한다고 생각해도 될까요??
답변 일단 sabiston 20판(2017)을 보면요. "Percutaneous drainage is indicated only for septic patients secondary to pseudocyst infection because it has a high incidence of external fistula." 이렇게 되어 있네요. 다른 논문도 보겠습니다. "External percutaneous drainage is only indicated only in cases of emergency for symptomatic relief of patients’ complaints until endoscopic or surgical approaches can be conducted.24 This is attributed to the low success rates and higher complications and mortality rates." (Almaihan A et al. International Surgery Journal 2018;5(7):2383–7.) 다른 관련 논문을 찾아봐도 percutaneous drainage에 관련된 내용은 거의 언급이 안 되고 있습니다. 단적으로 "Management strategies for pancreatic pseudocysts"라는 Cochrane Database of Systematic Reviews만 봐도 percutaneous drainage는 아예 비교대상에 포함시키지도 않았더라고요. (Gurusamy KS et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD011392.) 즉, 결론적으로 pancreatic pseudocyst에서의 percutaneous drainage의 role은 매우 제한적이다 정도로 정리해주시면 될 것 같습니다.
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Q&A
질문 수술 적응증에 대한 질문입니다. Intervention을 넘어 수술에 대한 적응증이 교재에 나와있는데요. 내시경적 배액술도 웬만하면 안 하는 추세인 거 같고, 수술은 잘 안 할거 같은 느낌이었는데 그래도 수술 적응증을 유심히 봤습니다. 그래도 적응증이 있으면 외워야될 거 같아서요. 근데 "9. 수술"에서 4번째 줄에 낭종의 크기가 5-6cm 이상인 경우라고 되어있는데, 이 부분 틀린 것 같아 여쭤봅니다. Intervention에서도 무증상에 합병증 없으면 크기 상관없이 경과관찰한다고 바뀐 걸로 아는데(크기가 아닌 크기 변화가 중요해진) 이 부분 확인부탁드립니다. 내시경 또는 경피적배액술이 실패했을 때 이외 특별한 수술 적응증이 있을까해서 여쭤봅니다.
답변 네 감사합니다. 해당 내용은 업데이트가 필요하겠네요.
sabiston 20판(2017)에 있는 내용 언급해 드릴게요. "Surgical drainage is indicated for patients with pancreatic pseudocysts that cannot be treated with endoscopic techniques and for patients who fail to respond to endoscopic treatment" 아울러 대한췌장담도학회 가이드라인을 보면요."수술적 치료의 적응증은 보존적 치료, 내시경적 배액술, 경피적 배액술에 효과적이지 못하거나 낭종의 감염 또는 출혈이 동반되는 경우이다."
이렇게 정리해두시면 좋겠습니다. 참고로 급성췌장염의 local complication 치료에 있어 내시경적 치료가 점차 확대되고 있는데요. 괴사성 췌장염에서도 내시경적 괴사조직 제거술이 임상적용이 확대되고 있는 추세입니다.
질문자 답변 완벽하네요. 아무래도 웬만하면 내시경으로 다 하려고 그러나봐요ㅠ 감사합니다~!!^^ |
내부에 공기방울을 포함한 저음영 병변은 췌장 농양을 시사한다.
참고자료
