급성췌장염: 합병증


목차

 

주요 정의 및 CT 소견

 

간질성 부종 췌장염 Interstitial oedematous pancreatitis

  • 췌장 실질(pancreatic parenchyma)과 그 주변조직(peripancreatic tissues)의 급성염증이 있으나, 조직괴사(tissue necrosis)는 관찰되지 없는 상태

 

괴사성 췌장염Necrotising pancreatitis

  • 췌장 실질 혹은 췌장주변조직의 괴사를 동반한 염증상태

 

급성 췌장주위 액체저류APFC (acute peripancreatic fluid collection)

  • 췌장 주변조직의 괴사를 동반하지 않는 간질 췌장염(interstitial oedematous pancreatitis)과 연관되어 췌장주변에 액체(Peripancreatic fluid)가 고인 경우
  • 간질 췌장염(interstitial oedematous pancreatitis) 발생 4주 이내에, 가성낭종의 형성은 없으면서 단지 췌장 주변에 액체가 고인 경우에 한해서 사용

 

췌장 가성낭종Pancreatic pseudocyst

  • 염증성 내벽에 의해 경계가 명확한 액체의 저류가 대개는 췌장의 밖에서 관찰되며 괴사조직은 관찰되지 않거나 최소로 동반되는 경우
  • 간질성 췌장염 발생 4주 이상 경과 후에 발생

 

급성 괴사저류ANC (acute necrotic collection)

  • 급성 괴사성 췌장염으로 인해 발생한 다양한 양의 괴사된 고형과 액체 성분의 저류가 발생한 것으로 주위를 둘러싸는 내벽이 형성되지 않은 상태
  • 조직의 괴사는 췌장 실질 및 주변조직에서 발생할 수 있다.

 

내벽괴사WON (walled-off necrosis)

  • 조직의 괴사가 얼마간 지속, 괴사조직 주위로 내벽이 형성,성숙되어 내벽 안에 고형과 액성 성분이 같이 상태
  • 대개 괴사성 췌장염 발병 4주 이상 경과 후 형성

①내벽 췌장액체저류(walled-off pancreatic fluid collection): 췌장 가성낭종과 내벽괴사를 함께 일컫는 용어, 주로 배액술의 대상이 되는 경우

 

 

 

췌장 가성낭종(pancreatic pseudocyst, 이자 거짓낭)

췌장 가성낭종은 급성 췌장염만큼이나 자주 출제되는 파트이다. 치료 여부의 판단이 중요한 질환으로 낭종의 벽이 굉장히 약하여 함부로 손을 댔다가는 잘못될 수 있다. 따라서 성숙할 때까지 혹은 위급해질 때까지 기다리는 것이 원칙이다.
  • 급성 췌장염 후 발생하는 가성낭종은 보통 최소 4주 이후 형성된다. 

 

발생기전

  • 급성 췌장염 발생 후 췌관에서 췌장액이 누출되어 췌장실질이나 췌장주위 지방이 괴사된 부위가 액화되면서 발생할 수 있다.
  • 급성 췌장염의 15%에서 생기며 췌장 조직, 효소, 혈액 등으로 이루어져 있다.
  • 상피세포 없이 괴사된 조직이나 육아조직, 섬유조직으로 wall이 형성되어 있다. 
  • 이 때문에 가성(pseudo)낭종으로 불리며 wall이 아주 연약하다.

 

원인

  • 췌장염(90%): 과거 췌장염의 history를 통해 낭성 종양과 감별!
  • 급성 췌장염 발생 후 1~4주 후 발생하며 만성 췌장염 경과 중 생기기도 한다.
  • 외상(10%)

 

임상양상

  • 위치: body or tail(85%), head(15%) 
  • 복통(LUQ)이 중요하다.
  • 압통이 있는 복부 종괴로 나타나기도 한다. 
  • 낭종이 총담관을 눌러 폐쇄성 황달이 생길 수 있다.

 

진단

  • 복부 초음파: 가성 낭종을 쉽게 진단할 수 있고 경과를 관찰하기에도 유리하다.
  • 복부 CT
    • 조영 증강이 되는 섬유성 피막으로 둘러싸인 저음영의 낭종 
    • 2차 감염을 확인할 때 특히 유용하다. (낭종 내 공기 음영) 

이미지

얇은 벽으로 둘러싸인 저음영의 낭종을 볼 수 있다.

가성낭종의 소견이다.

 

합병증: 반드시 적극적으로 치료! 

  • 파열: 가장 심각한 합병증으로 shock이 발생하며 출혈이 동반되면 60%가 사망.
  • 출혈: 종괴가 커지고 bruit가 들림. 갑자기 혈압과 Hb, Hct가 떨어짐.
  • 감염: cyst에 대한 천자와 혈액 배양 실시
  • 장폐색: 구토와 오심
  • 총담관 폐쇄: 황달

 

치료: 25~40%는 저절로 호전

  • 배액술을 결정하기 전 고려해야 할 점은 낭종성 종양과 감별이므로 췌장염의 병력이 명확하지 않거나 영상소견에서 가성낭종의 가능성이 낮다면 EUS-FNA을 통한 낭종의 수액분석이 필요할 수 있다. 
  • 치료 적응증:임상적 증상을 유발하는 낭종, 크기가 커지는 낭종, 합병증이 발생한 낭종

과거

현재

  • 가성낭종의 크기가 6주이상 지속되거나 가성낭종의 크기가 6 cm 이상인 경우(자발적 소실 확률이 적기 때문)

 

  • 가성낭종으로 인해 복통이 발생하는 경우
  • 가성낭종의 크기가 점점 커질 때
  • 감염성 가성낭종
  • 가성낭종 내 출혈
  • 가성낭종에 의한 장이나 총담관의 폐쇄가 있는 경우
  • 치료방법(배액술의 종류)
    1. 경피적 배액술(Percutaneous catheter drainage)
    2. 내시경적 배액술(Endoscopic drainage)
    3. 수술적 배액술: 내배액술, 외배액술, 낭종절제술

용어가 혼동되는 수가 있습니다. 내배액술, 외배액술 이렇게 언급되는 경우가 있습니다. 

해리슨 20판이나 대한췌담도학회에서 발표한 국내가이드라인에서는 내배액술, 외배액술이라는 용어는 사용하지 않고, 수술적 배액술, 내시경적 배액술, 경피적배액술로 치료옵션을 제시하고 있습니다. 내배액술은 수술적 배액술에, 외배액술은 경피적 배액술에 상응하는 개념이라고 생각하면 될 듯 합니다.

각 치료법의 선택은 낭종의 위치, 낭종과 췌관의 연결 유무, 낭종과 위장관과 해부학적 위치 관계, 병원의 시설에 따라서 결정될 수 있습니다.

 

경피적 배액술(외배액술)

  • 치료 성공률은 80-100%로 높아 수술적 치료를 대체할 수 있다.

 

내시경적 배액술(Endoscopic drainage)

  • 방법: 위벽을 통한 방법(endoscopic cystogastrostomy), 십이지장벽을 통한 방법(endoscopic cystoduodenostomy), 유두를 통한 방법(transpapillary drainage)

 

수술

  • 수술적 치료의 적응증
    1. 내시경적 배액술을 시행할 수 없거나 실패한 경우
    2. 낭종의 감염 또는 출혈이 동반되는 경우
  • 방법
    1. 내배액술: 낭종과 장관 사이에 누공을 만드는 방법(낭-공장문합술cystojejunostomy, 낭-위 문합술cystogastrostomy), 낭-십이지장 문합술(cysto-duodenostomy)
    2. 외배액술: 췌장 가성낭종의 벽이 미성숙하여 내배액이 불가능한 경우, 감염되어 있는 경우, 전신 상태가 불량한 경우
    3. 낭종 절제술

 

Q&A

질문

가성낭종의 intervention 적응증과 수술 적응증에 대한 질문입니다.

  1. Intervention 적응증입니다.

가성낭종의 적응증에 증상이 있는 경우(복통이 있는 경우)가 있는데요. 소화불량 증상은 '증상'에 해당하지 않는지와 증상이 어떤 증상을 말하는 건지 궁금합니다.

 

답변

pancreatic pseudocyst의 배액술 적응증으로 symptomatic pseudocyst가 제시되고 있는데요. "symptomatic"이 무얼 의미하는지는 논문이나 가이드라인마다 약간씩 차이가 있네요. 

"과거에는 가성낭종의 크기가 6주 이상 지속되거나 가성낭종의 크기가 6 cm 이상이면 자발적 소실 확률이 적으므로 배액의 적응증으로 인식되어 왔다. 최근 장기간 가성 낭종의 추적 관찰한연구에서 86%에서 자발적 소실이 있었고 합병증 발생율은 3-9%이므로 장기간 관찰이 안전하고 효과적이었다. 또한 낭종의 크기가 가성낭종의 합병증 발생에 중대한 영향을 주지 않는다고 보고하였다. 따라서 내시경적 배액술이 필요한 적응증은 가성낭종으로 인해 복통이 발생하는 경우, 가성낭종의 크기가 점점 커질 때, 감염성 가성낭종, 가성낭종 내 출혈, 가성낭종에 의한 장이나 총담관의 폐쇄가 있는 경우이다.

(Kim TH et al. The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 18(2):31–41. → 국내 췌담도학회 가이드라인)

Main indications for pancreatic pseudocyst drainage

  • Rupture to adjacent organs 
  • Pain attributable to pseudocyst
  • Biliary obstruction 
  • Gastric or duodenal obstruction 
  • Increasing size on follow-up 
  • Pseudocyst bleeding 
  • Pseudocyst infection (Agalianos C et al. Transl Gastroenterol Hepatol 2018;3:18)

단순히 소화불량 정도는 아닌 것 같구요. pseudocyst 압박에 의한 상당한 정도의 복통을 동반한 경우를 의미하는게 아닐까 싶습니다.

 물론 논문에 따라 early satiety나 vomiting과 같은 증상을 symptomatic pseudocyst에 언급하는 경우도 있습니다.

(Upchurch E. Br J Hosp Med 2014;75(12):698–702.) 


intervention 적응증

Complicated pseudocyst

  • Gastric or duodenal outlet obstruction
  • Common bile duct compression
  • Infected pseudocyst
  • Haemorrhage into cyst
  • Pancreatic-pleural fistula
  • Compression of large vessels (clinically or radiologically)

symptomatic pseudocyst(중증도, 동반질환에 따라 relative Ix)

  • Early satiety or vomiting
  • Pain
  • Upper gastrointestinal bleeding

asymptomatic pseudocysts(relative Ix)

  • > 5 cm, unchanged in size and morphology for more than 6 weeks

symptomatic pseudocyst는 소화불량 정도보다는 좀 더 심한 복통을 동반하는 경우라고 정리해두시는 게 좋을 것 같습니다.

 

질문자 답변

감사합니다!!! 크게 심한 복통, 급속한 크기 변화, 합병증 3가지로 정리해서 외워야겠네요!

 

  • Kim TH, Seo DW, Lee S-O, Kim SH. Clinical Practice Guideline for Acute Pancreatitis: The Treatment of Local Complication of Acute Pancreatitis and Necrotizing Pancreatitis. The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 18(2):31–41. → 국내 췌담도학회 가이드라인
  • Agalianos C, Passas I, Sideris I, Davides D, Dervenis C. Review of management options for pancreatic pseudocysts. Transl Gastroenterol Hepatol 2018;3:18
  • Upchurch E. Local complications of acute pancreatitis. Br J Hosp Med 2014;75(12):698–702.)


Q&A

질문

경피적 배액술에 대한 질문입니다.

내시경적 배액술이 타참고서에는 TOC라고 나와있는데 sabiston 19판 1525쪽에는 거짓낭 감염에 의한 sepsis때만 경피적 배액술을 하는 것으로 서술되어 있습니다. 친구가 말하길 6주 기준으로 벽이 아직 성숙을 안 해서 6주 전이면 경피적 배액을 하고 6주 초과면 내시경적 배액을 한다는 의견도 있고요. 좀 제대로 딱 정리가 안 되는 것 같아서 질문드려요.

경피적 배액술은 sabiston 19판처럼 sepsis 이외 거의 안 한다고 생각해도 될까요??

 

답변

일단 sabiston 20판(2017)을 보면요.

"Percutaneous drainage is indicated only for septic patients secondary to pseudocyst infection because it has a high incidence of external fistula."

이렇게 되어 있네요. 다른 논문도 보겠습니다.

"External percutaneous drainage is only indicated only in cases of emergency for symptomatic relief of patients’ complaints until endoscopic or surgical approaches can be conducted.24 This is attributed to the low success rates and higher complications and mortality rates."

(Almaihan A et al. International Surgery Journal 2018;5(7):2383–7.) 

다른 관련 논문을 찾아봐도 percutaneous drainage에 관련된 내용은 거의 언급이 안 되고 있습니다. 단적으로 "Management strategies for pancreatic pseudocysts"라는 Cochrane Database of Systematic Reviews만 봐도 percutaneous drainage는 아예 비교대상에 포함시키지도 않았더라고요.

(Gurusamy KS et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD011392.)

즉, 결론적으로 pancreatic pseudocyst에서의 percutaneous drainage의 role은 매우 제한적이다 정도로 정리해주시면 될 것 같습니다.

 

  • Almaihan A, Matar A, Murshid E, et al. Conservative management versus surgical drainage in pancreatic pseudocyst. International Surgery Journal 2018;5(7):2383–7.
  • Gurusamy KS, Pallari E, Hawkins N, Pereira SP, Davidson BR. Management strategies for pancreatic pseudocysts. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD011392.


Q&A

질문

수술 적응증에 대한 질문입니다. Intervention을 넘어 수술에 대한 적응증이 교재에 나와있는데요. 내시경적 배액술도 웬만하면 안 하는 추세인 거 같고, 수술은 잘 안 할거 같은 느낌이었는데 그래도 수술 적응증을 유심히 봤습니다. 그래도 적응증이 있으면 외워야될 거 같아서요. 

근데 "9. 수술"에서 4번째 줄에 낭종의 크기가 5-6cm 이상인 경우라고 되어있는데, 이 부분 틀린 것 같아 여쭤봅니다. Intervention에서도 무증상에 합병증 없으면 크기 상관없이 경과관찰한다고 바뀐 걸로 아는데(크기가 아닌 크기 변화가 중요해진) 이 부분 확인부탁드립니다. 내시경 또는 경피적배액술이 실패했을 때 이외 특별한 수술 적응증이 있을까해서 여쭤봅니다.

 

답변

네 감사합니다. 해당 내용은 업데이트가 필요하겠네요.

 

sabiston 20판(2017)에 있는 내용 언급해 드릴게요.

"Surgical drainage is indicated for patients with pancreatic pseudocysts that cannot be treated with endoscopic techniques and for patients who fail to respond to endoscopic treatment"

아울러 대한췌장담도학회 가이드라인을 보면요."수술적 치료의 적응증은 보존적 치료, 내시경적 배액술,

경피적 배액술에 효과적이지 못하거나 낭종의 감염 또는 출혈이 동반되는 경우이다."

  1. 내시경적 배액술을 시행할 수 없거나 실패한 경우
  2. 낭종의 감염 또는 출혈이 동반되는 경우

이렇게 정리해두시면 좋겠습니다. 참고로 급성췌장염의 local complication 치료에 있어 내시경적 치료가 점차 확대되고 있는데요. 괴사성 췌장염에서도 내시경적 괴사조직 제거술이 임상적용이 확대되고 있는 추세입니다.

 

질문자 답변

완벽하네요. 아무래도 웬만하면 내시경으로 다 하려고 그러나봐요ㅠ 감사합니다~!!^^


 


괴사성 췌장염(pancreatic necrosis)/감염성 췌장 괴사(infected pancreatic necrosis)

  • 급성 췌장염 발생 1~2주 후에 발생
  • 원인균(대개 장내 세균): E. coli(m/c), K. pneumoniae…
  • 감염을 의심해야 하는 상황
    1. 중등도 이상의 췌장염에서 호전되다가 다시 열이 나는 경우
    2. 심한 백혈구증다증, 혈액 배양 검사 양성
    3. 패혈증의 증거가 있을 때

 

진단

  • 패혈증을 동반한 괴사성 췌장염 환자에서 감염성 췌장 궤사를 진단하기 위해서는 CT 또는 초음파 유도하 세침흡인으로 얻은 검체에서 Gram's stain과 배양이 필요하다. (CT guided fine needle aspiration(FNA) with gram stain & culture)

 

치료

  • 감염성 췌장 괴사는 수술적 치료, 경피적 중재술, 내시경적 중재술의 적응증이다. 
  • 환자의 상태가 안정된 감염성 췌장 괴사의 경우에는 항생제 치료와 보존적 치료를 하면서 추적 관찰할 수 있다. 
  • 감염성 췌장 괴사 환자에서 보존적 치료에도 불구하고 임상적 상황의 악화나 패혈증의 증후가 보이면 중재적 배액술이나 괴사 제거술이 시행되어야 한다.

 

보존적 치료

  • 경험적 항생제 투여

 

배액술(경피적, 내시경적)

  • 수술적 괴사 제거술 전 경피적 또는 내시경적 배액술을 시행하여 가능한 수술적 괴사 제거술을 피하거나 연기할 수 있다.

 

수술

  • 괴사성 췌장염에서 수술적 치료는 췌장염 발생 4주 후로 최대한 연기하여야 한다.’

 

 

 

췌장 농양(pancreatic abscess, 이자 고름집)

 

진단: 복부 CT

  • 내부에 공기방울을 관찰할 수 있다. 
  • 세침흡인술을 실시하여 감염여부를 확인할 수도 있다.

이미지

내부에 공기방울을 포함한 저음영 병변은 췌장 농양을 시사한다.

 

치료

  • 가성낭종과 비슷한 특징을 가지고 있어 가성낭종의 치료법과 큰 차이가 없다.
  • 치료법: 내시경적 배액술, 경피적 배액술, 수술적 치료
  •  각 치료법의 선택은 농양의 위치, 농양과 위장관과 해부학적 위치 관계, 병원의 시설에 따라서 결정될 수 있다.

 

 

 

기타 합병증

  • pancreatic duct disruption
  • 혈관주위 합병증: 위정맥류를 동반한 비장 정맥 혈전증(splenic vein thrombosis), 가성동맥류(pseudoaneurysm)

 

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 341장
  • Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62(1):102–11.
  • Kim TH et al. Clinical Practice Guideline for Acute Pancreatitis: The Treatment of Local Complication of Acute Pancreatitis and Necrotizing Pancreatitis. The Korean Journal of Pancreas and biliary tract. 2013;18(2):31-40
  • 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1061-1064
PC
화면