만성 췌장염(Chronic pancreatitis): 치료

해리슨 19판, 20판을 비교해보면 내용의 큰 변화는 없습니다. 내용이 그리 잘 정리되어 있는 것 같지 않아 국외 가이드라인, 리뷰문헌을 참고해서 정리해보았습니다. 통증, 외분비기능, 내분비기능에 따른 치료로 구분해서 접근하는 것이 이해하기에 좋습니다.

병인에 따른 치료

• 대개 보존적 치료를 하게 되며 통증과 흡수장애를 조절하는 것이 중요한 목표이다. 특히 통증을 어떻게 조절할지가 중요한 문제가 된다. 

치료방법

보존적 요법

1. 금주
2. 식이조절: 과식 및 고지방식 피하기
   1. 지방 30%, 고단백 24%, 저탄수화물 40% 섭취
   2. medium chain fatty acid 섭취 (lipase 없이 바로 흡수 가능)

약물요법: 진통제, 췌장 효소, 항산화제

내시경적 치료

췌관 협착

• 주췌관에 10 Fr의 단일 스텐트를 삽입하고 1년 이내로 유치할 것

췌석

• ESWL 후에도 증상이 호전되지 않거나, 췌관의 협착으로 췌석 배출이 어려운 경우에는 협착 확장술이나 스텐트 삽입 등의 내시경 병합 치료로 췌석 제거가능

췌장 가성낭종

• 내시경으로 접근이 가능한 곳에 있는 경우 경유두 혹은 경벽을 통한 내시경 배액술을 우선적으로 시행할 것

담관 협착

• 치료적응증: 이차성 담경변증이 있는 경우, 담석이 있는 경우, 협착이 진행하는 경우, 혈청 빌리루빈 수치가 1개월 이상 상승한 경우, alkaline phosphatase 수치가 정상의 2-3배 이상으로 높은 경우

수술적 치료

• 만성 췌장염에서 비가역적인 수술보다 내시경 치료를 우선적으로 시행

적응증

1. 내시경 치료가 실패한 경우
2. 췌장암이 의심될 경우

수술방법

1. 배액/감압술
2. 췌장절제: 휘플씨 수술, 전췌장절제술
3. 신경절단술 
4. islet cell 자가이식

주요 증상별 치료전략: 1) 통증 조절

진통제

비마약성 진통제

• 만성 췌장염에서 복통의 약물치료는 비마약성 진통제로 시작한다. 

•  Tramadol이 가장 흔히 사용된다.

마약성 진통제

• 비마약성 진통제로 조절이 되지 않으면 마약성 진통제를 사용

• 목표는 복통의 소실이 아니라 완화이기 때문에 적절하게 서서히 용량, 횟수를 늘려간다.

기타 진통제

• tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, gabapentoids

경구 췌장 효소 제제 

• 진통제에 반응이 없으면 고용량 췌장 효소를 투여한다. 
• 췌장 효소를 통증 치료 목적으로 사용하는 근거
  • 식후 지방과 단백에 의해 분비되는 cholecystokinin (CCK)-releasing factor (RF)에 의해 CCK가 유리되는데, 정상적으로 RF를 파괴하는 serine protease가 만성 췌장염에서는 분비가 감소되어 CCK-RF의 과다가 지속적으로 CCK 분비를 자극하게 된다. 
  • 따라서 췌장 효소가 CCK-RF 대사를 정상화시켜 복통 감소 효과를 기대하는 것이다.

해리슨 20/e에서는 최근의 메타분석에서 만성췌장염 효소가 통증을 감소시키는데 이득이 없지만 특발성 만성췌장염 환자 중에서는 전통적인 높은 용량의 세린단백분해효소를 함유한 비 장용 코팅(nonenteric coated) 효소제가 경한 복통이나 불쾌감을 경감시킬 수 있다고 언급하고 있다.

항산화제

 주요 증상별 치료전략: 2) 췌장 외분비 기능부전

• 소화 장애, 흡수 장애 → 설사, 지방변, 체중 감소 등

췌장 효소 대체 치료: 치료의 근간

• 효소 대체 치료의 목적: 충분한 양의 lipase를 소화에 적절한 장소인 십이지장이나 공장에, 그리고 적절한 시간, 즉 영양분의 위배출(gastric emptying)에 맞추어 전달 
• 현재 사용되는 췌장 효소 제제의 대부분은 돼지의 원료로부터 추출한 제제들이다. 
• pancrelipase 또는 pancreatin
• 각 제품에 따라 단백질 분해 효소, 리파제, 아밀라제가 다양하게 혼합되어 있다. 
• 특수 제형
  • mini-microsphere, pellet 또는 micro-tablets(2 mm 이하의 크기)를 포함하는 캡슐 제제
  • 투여한 효소 제제가 위 안에서 미즙(chyme)과 적절한 혼합물을 형성하는 것을 촉진하도록 제조되어 있다.
  • pH에 민감한 microsphere들은 산에 강한 중합체로 덮여 있어서 위 안에서 위산에 의하여 췌장 효소가 변성되는 것을 방지하며 pH 5.0-5.5 정도의 안전한 pH 이상이 되면 효소를 방출한다.

 주요 증상별 치료전략: 3) 췌장 내분비 기능부전의 치료

• 만성췌장염에 의한 당뇨: 경증~중증
• 원인: 인슐린의 상대적 혹은 절대적 결핍, 다른 호르몬의 결핍
• 만성췌장염에 의한 췌장 내분비 기능부전은 고혈당과 저혈당의 변동이 불안정하여 조절이 어렵다.
• 치료: 설폰요소제, 메트포민, 인슐린 등

참고자료

• Park SM. Recent Advances in Management of Chronic Pancreatitis. The Korean Journal of Gastroenterology 2015;66(3):144.
• Park CH. Medication, Nutrition, and Diet in Chronic Pancreatitis. The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2014;19:176-181
• Yoo K-S. Medical Treatment of Chronic Pancreatitis. The Korean Journal of Medicine 2012;83(1):18–28.
• 해리슨 20/e(2018). 341장
• Olesen SS, Juel J, Graversen C, Kolesnikov Y, Wilder-Smith OH, Drewes AM. Pharmacological pain management in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol 2013;19:7292-7301.