담관암(cholangiocarcinoma, 쓸개관암증)

개요

간~ampulla of vater까지의 담관 상피세포에서 발생하는 악성종양
50~70세에 흔하고, 남성에서 좀 더 흔함(60%)
95% 이상이 ductal adenocarcinoma

분류

cholangiocarcinoma 분류에는 해부학적 위치, 육안적 성장 패턴, 현미경적 소견, 종양이 기원한 세포 등을 기준으로 다양한 방법이 사용 혹은 제시되고 있다.

해부학적 분류

cholangiocarcinoma는 발생된 위치에 따라 크게 간 내 담관암(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)과 간 외 담관암(extrahepatic cholangiocarcinoma, ECC)으로 분류합니다.
extrahepatic cholangiocarcinoma는 간문주변부 담관암(perihilar CC)과 원위부 담관암(distal CC)으로 다시 분류할 수 있습니다.

간 내 담관암(intrahepatic cholangiocarcinoma)

담관의 이차분지 이하 근위부말단에서 발생

간 외 담관암(extrahepatic cholangiocarcinoma)

나머지, 즉 일차 분지를 포함한 그 이상 윈위부에서 발생

위치에 따라 간문부, 중위부(중간부), 말단부(원위부) 담관암으로 분류

간문부 담관암

주관관 합류부와 총간관에 발생, 수술 방법이 다른 간외 담관암과 크게 다르다.

중위부 담관암①

총간관에서 담관이 췌장과 만나는 부위까지 발생

① 중위부(중간부)를 원위부 담관암에 포함시키기도 함(원위부에 발생하는 담관암과 진단의 방법이나 수술적인 방법 등이 임상적으로 유사하기 때문)

원위부 담관암

담관이 췌장과 만나는 부위보다 더 원위부에 발생

hilar(perihilar)를 따로 떼어내서 다음과 같이 3가지로 분류하기도 한다.
1. intrahepatic duct(5-10%) → 2nd m/c 원발성 간암
2. Hilar, perihilar(간문부, CBD의 분지 부위)①: Klatskin tumor(m/c 50-60%)
  ① Klatskin tumors = Hilar cholangiocarcinoma
3. distal extrahepatic duct(30-40%)

1. 간 내 담관암	→	1. intrahepatic duct
2. 간 외 담관암
A. 간문부	→	2. Hilar, perihilar
B. 중위부 담관암	→	3. distal extrahepatic duct
C. 원위부 담관암	→	3. distal extrahepatic duct

간 내, 간문주변부, 원위부 담관암 중 간문주변부 담관암이 가장 흔하며(약 70%) 원위부 담관암과 간 내 담관암이 각각 20%와 10% 정도를 차지한다.
최근에는 위험 인자 노출의 변화 등에 따라 전 세계적으로 간 외 담관암은 감소하고 간 내 담관암은 증가하는 추세를 보이고 있다.

위험인자

어떤 원인에서든지 만성적인 담관 염증과 손상을 일으킬 수 있는 조건

cholangiocarcinoma의 위험인자

General

Age >65 years
Obesity
Diabetes

Inflammatory diseases

Primary sclerosing cholangitis: 10-20%에서 담관암 동반
Hepatolithiasis (oriental cholangiohepatitis)
Biliary tract stone disease: 담석(gallstone)과는 무관하지만 담관석(특히 간내담석, intrahepatic biliary stone or Hepatolithiasis)은 위험인자에 해당
Biliary-enteric anastomosis
Liver cirrhosis

Infectious diseases

간흡충(liver flukes): Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis
Hepatitis C
Hepatitis B
HIV

Drugs, toxins or chemicals

Alcohol
Smoking
Thorotrast
Dioxin
Vinyl chloride
Nitrosamines
Asbestos
Oral contraceptive pills
Isoniazid

Congenital

Choledochal cysts
Caroli’s disease
Congenital hepatic fibrosis

임상양상

대부분의 담관암은 통증이 없는 황달로 발현
가려움, 체중감소 동반

간내 담관암(intrahepatic CC)	간외담관암(extrahepatic CC)
초기에는 증상이 거의 없음 종양이 커지면 모호한 복부 동통, 체중/식욕감소 발현 황달은 대개 없음	황달로 나타나는 경우가 대부분

Courvoisier’s sign : 담낭은 만져지나 압통은 없음 → 하부(distal CBD) 담관암

검사소견/진단

검사실 검사

ALP↑, AST/ALT↑
bilirubin ↑
CEA, CA 19-9, CA125↑: 경과 관찰에 사용 (AFP는 정상)

영상검사

복부초음파: 초기 검사 - 담관의 확장 확인
MRCP, CT: 비침습적으로 담도계 종양을 확인
ERCP: biliary tree 해부학적 구조 확인, stenting(biliary drainage) → 조직검사

치료

치료방침

암 발생부위가 어디인가? intrahepatic (iCCA), perihilar (pCCA), distal (dCCA)
절제가능한가? 절제가능(unresectable) vs. 절제불가능(unresectable)

수술: 약 20%에서만 가능

간문부담관암과 윈위부 담관암은 수술적인 방법이 크게 다르다.

간 내 담관암 intrahepatic (iCCA)

간부분 절제술

간 외 담관암

간문부 담관암perihilar (pCCA)

담관 절제
- 원위부 방향: 췌장과 붙어 있는 부위까지 담관을 가능한 한 많이 절제
- 근위부 방향: 일부 1형을 제외하고는 동반 간절제가 필수적(caudate 엽을 꼭 절제)

원위부 담관암distal (dCCA)

Pancreatoduodenectomy = whipple’s op 시행하거나 PPPD 시행

수술 후 보조 항암요법/보조방사선 요법

완치 목적의 수술이 불가능한 경우

담관배액술(PTBD 혹은 ERBD)
광역동치료(photodynamic therapy): advanced 환자에게 효과적
hepatic arterial chemotherapy: gemcitabine
항암치료: cisplatin+ gemcitabine, bevacizumab + erlotinib, sorafenib

참고자료

해리슨 20/e(2018). 78장
김정룡 소화기계 질환 3판(2011). 1024-1031
대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1032-1035
Patel T. Cholangiocarcinoma—controversies and challenges. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8(4):189–200.
Miyazaki M, Yoshitomi H, Miyakawa S, et al. Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2015: the 2nd English edition. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015;22(4):249–73.